胸段食管鱗癌術(shù)后是否需要放療

胸段食管鱗癌術(shù)后是否

需要放療？1編輯版ppt鳴謝中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院河北省腫瘤醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤醫(yī)院2編輯版pptNCCN治療指引：1、T1s或T1a：EMR，食管切除術(shù)，T1bN0或Nx：食管切除術(shù)術(shù)后病理：R0：觀察，R1,R2：術(shù)后化放療

3編輯版ppt選擇2選擇1T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0-1M1a4編輯版ppt手術(shù)作為食管癌初始治療的優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)后病理分期明確；2）可以避免因?yàn)榉制诓粶?zhǔn)造成的過度治療；3）避免手術(shù)機(jī)會(huì)延遲或喪失；4）減輕腫瘤負(fù)荷改善患者吞咽狀況，可以提高營養(yǎng)狀況；5）腫瘤負(fù)荷減輕，可以提高殘留灶對(duì)治療反應(yīng)性。5編輯版ppt食管癌TNM分期（2009年七版）（AnnalsofOncology21(Suppl5):v46-v49,2010）

T分級(jí)定義：原發(fā)腫瘤（UICC2009年七版）Tx

原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌/高級(jí)別上皮樣瘤變T1a腫瘤侵及黏膜，粘膜固有層,粘膜肌層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2

腫瘤侵及固有肌層

T3

腫瘤侵及食管外膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如大血管，椎體，氣管

*至少應(yīng)記錄腫瘤的最大徑，多原發(fā)癌記為Tm6編輯版pptN分級(jí)定義：區(qū)域淋巴結(jié)（UICC2009年七版）Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法確定

N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11∽2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23∽6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不管原發(fā)灶所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)是指食管淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)包括腹腔干，頸部食管周圍淋巴結(jié)，但不包括鎖骨上淋巴結(jié)

AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚，并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)與以往分期比較：1）將食管胃交接處腺癌分出；2）加入了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目；3）以食管癌的原發(fā)灶上界來分段；4）加入了腫瘤分化程度7編輯版ppt

胸段食管鱗癌術(shù)后是否

需要放療？8編輯版ppt

前期術(shù)后放療的臨床研究術(shù)后失敗的表型（二野和三野）近期術(shù)后放療的臨床研究術(shù)后放療可能的適應(yīng)癥術(shù)后放療范圍

9編輯版ppt前期術(shù)后放療小結(jié)研究者入組病人病人數(shù)放療技術(shù)局控生存率日本19780和I期除外430兩鎖骨上+全縱隔全組局控提高（N0,1）N0提高N1未提高法國1991N0,1,2分層221兩鎖骨上+全縱隔全組局控率提高生存率未提高香港1993130提高局控率生存率降低副作用增加Xiao20032005胸段鱗癌年齡<70病長度>4cm495-549T形野全組局控率提高提高III期或N1或淋巴結(jié)大于3個(gè)轉(zhuǎn)移的生存率WorldJ.Surg.1978，SurgGynecolObser1991173123-30（TeniereP)Surgery1993Feb;113(2):138-4（FokM）AnnThoracSurg.200375331-6（XiaoZF）IJROBP.2005（XiaoZF）10編輯版ppt以往臨床研究存在問題入組病人的指證不夠明確和統(tǒng)一沒有分層時(shí)間跨度大樣本量未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)部分為回顧性分析放療設(shè)備落后，技術(shù)指標(biāo)不夠明確機(jī)器陳舊，技術(shù)落后，放療范圍不夠明確和統(tǒng)一，放療劑量要求不一致11編輯版pptPatternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23目的：觀察胸段食管癌患者采用R0根治性手術(shù)后治療失敗表型和預(yù)測治療失敗的因子。材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的連續(xù)患者進(jìn)入本研究。中位隨訪期37.3月（1-207）結(jié)果：全組患者5年生存率為41%，230例患者出現(xiàn)治療失敗，失敗出現(xiàn)中位時(shí)間12（6-96）個(gè)月。局部復(fù)發(fā)：12.1%區(qū)域性復(fù)發(fā)：20.5%（頸部3.6%，縱隔14.8%，腹腔2.1%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：19.8%12編輯版pptRecurrencepatternofsquamouscellcarcinomainthemiddlethoracicesophagusaftermodifiedIvor-Lewisesophagectomy目的：中胸段食管鱗癌患者接受modifiedIvor-Lewisesophagectomy后出現(xiàn)治療失敗的表型。材料和方法：1997年1月到2001年1月，196例患者進(jìn)入本研究。結(jié)果：全組患者5年生存率為31%。96（48.9%）患者出現(xiàn)治療失敗。治療失敗出現(xiàn)的中位時(shí)間12.2個(gè)月。52例出現(xiàn)區(qū)域性失敗（頸部/鎖骨上8例，縱隔41例），血道轉(zhuǎn)移44例。對(duì)于區(qū)域性控制:T3,N1和術(shù)后放療為影響其發(fā)生的獨(dú)立因子。結(jié)論：術(shù)后放療對(duì)于局部控制有效的WJsurgery200731（5）1107-1413編輯版pptCausesofdeathandpatternofrecurrenceafteresophagectomyandextendedlymphadenectomyforsquamouscellcarcinomaofthethoracicesophagusOncolRep.2003Jan-Feb;10(1):81-7目的：了解食管癌根治性手術(shù)后治療失敗的表型材料和方法：246例接受三野清掃的胸段食管癌連續(xù)性患者進(jìn)入本研究。接受其他治療或有第二原發(fā)癌患者被剔除。中位隨訪時(shí)間1289天結(jié)果：98例患者出現(xiàn)治療失敗。其中縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)11例，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)21例血道轉(zhuǎn)移67病變浸潤深度和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目能預(yù)測患者治療失敗。14編輯版pptRecurrencepatterns：locoregional(atthesiteoftheprimarytumor,theanastomoticsite,orthelymphnodes),hematogenous,andother(pleuraorsiteofgastrostomy).

509例患者進(jìn)入本分析，201例接受三野清掃結(jié)果：1、總體失敗表型30例(17.5%)出現(xiàn)局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)24(14.0%)出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移5例(2.9%)出現(xiàn)局部和血道同時(shí)轉(zhuǎn)移2、局部區(qū)域性復(fù)發(fā)部位：30局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者中，19例發(fā)生在鎖骨上。JAmCollSurg.2004198(2):205-11.15編輯版ppt食管鱗癌術(shù)后失敗表型研究者病人數(shù)手術(shù)方式術(shù)后治療全組生存率失敗表型失敗出現(xiàn)中位時(shí)間cancer2003439二野41%局部12%，區(qū)域21%，遠(yuǎn)處20%12月（6-96）WJS2007196二野31%局部和區(qū)域52例遠(yuǎn)處44例12.2月OncolReport246三野縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)11例，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)21例，血轉(zhuǎn)移67例JAmCollSurg2004509308二野201三野56%(5)17.5%局部復(fù)發(fā)，14%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3%遠(yuǎn)處+局部復(fù)發(fā)16編輯版pptComparisonofSurvivalandRecurrencePatternBetweenTwo-FieldandThree-FieldLymphNodeDissectionsforUpperTESCCJThoracOncol20105707-1217編輯版ppt食管癌根治性術(shù)后局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)特點(diǎn)約30%左右局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上為多見T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和轉(zhuǎn)移度可以預(yù)測治療失敗二野和三野清掃可能無差異18編輯版pptJThoracOncol.2010;5:244-250回顧了SEER數(shù)據(jù)庫資料：1998年到2005年，接受食管癌切除術(shù)，術(shù)后病理為T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鱗癌患者入組。1046例患者符合上述條件683例接受了單純手術(shù)363例接受了手術(shù)+術(shù)后放療19編輯版ppt結(jié)論：1）對(duì)于III期無論鱗癌還是腺癌，術(shù)后放療均能提高生存療效2）術(shù)后放療未能提高II期患者療效3）術(shù)后放療價(jià)值尚待前瞻性研究來確認(rèn)分期中位生存期(月)3年生存率IIa(T3N0)S190S+RT692746P>0.0546%52%P>0.05IIb(T1-2N1)S147S+RT632530P>0.0542%42%P>0.05III(T3N1,T4N0-1)S346S+RT2311519P<0.00118%29%P<0.00120編輯版ppt中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1986-1997入組條件:鱗癌,≦69歲,病變≧4CM,胸段食管.549例進(jìn)入研究：手術(shù)275,手術(shù)+放療274開胸手術(shù),行胸腔和胃左淋巴結(jié)清掃.術(shù)后3-4周放療,T形野,縱隔60Gy,鎖骨上50Gy.肖澤芬,中華腫瘤學(xué)雜志.2002XiaoZ,TheAnnalsofThoracicSurgery.200375361-6XiaoZ,IJRPB.200562（1）82-9021編輯版ppt2010年CSCO年會(huì)P=0.63422編輯版ppt2010年CSCO年會(huì)N11或2個(gè)陽性淋巴結(jié)3個(gè)以上淋巴結(jié)陽性23編輯版ppt2010年CSCO年會(huì)P=0.00324編輯版pptNumberandlocationofpositivenodes,postoperativeradiotherapy,andsurvivalafteresophagectomywith3FlymphnodedissectionforTESCCIJROBP201282(1)475-82590355術(shù)后放療有提高生存療效作用，尤其是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≧325編輯版ppt近期臨床研究提示：單純手術(shù)（二野或三野），局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)仍是主要的治療失敗原因。術(shù)后放療臨床研究多數(shù)顯示提高了局部和區(qū)域性控制率，但對(duì)生存率提高有矛盾。術(shù)后放療可能使部分患者生存獲益。1）高危人群？2）靶區(qū)？26編輯版pptPatternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23目的：觀察胸段食管癌患者采用R0根治性手術(shù)后治療失敗表型和預(yù)測治療失敗的因子。材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的連續(xù)患者進(jìn)入本研究。中位隨訪期37.3月（1-207）結(jié)果：全組患者5年生存率為41%，230例患者出現(xiàn)治療失敗，失敗出現(xiàn)中位時(shí)間12（6-96）個(gè)月。局部復(fù)發(fā)：12.1%區(qū)域性復(fù)發(fā)：20.5%（頸部3.6%，縱隔14.8%，腹腔2.1%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：19.8%27編輯版pptPatternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23上胸段中胸段下胸段全組鱗癌61（13.8）232（52.8）69（15.7）362（82.5）腺癌1（0.3）13（3.0）63（14.4）77（17.5）全組62（14.1）245（55.8）132（30.1）439（100）28編輯版pptPatternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease

Cancer200397(7)1616-23復(fù)發(fā)（230）無復(fù)發(fā)（209）P值病變侵潤深度PT1PT2PT3PT44341145110442612<0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PN0PN19113913475<0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平均數(shù)目2.10.9<0.001PTNM分期IIIaIIbIII30593410777554235<0.00129編輯版ppt術(shù)后放療現(xiàn)有研究的小結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素:1）T分期晚者；2)N轉(zhuǎn)移者；3）N轉(zhuǎn)移密度高者

(Cancer200397(7)1616-23)臨床研究顯示術(shù)后放療可能獲益人群1）III(T3N1,T4N0-1)(SEER，JThoracOncol.2010;5:244-250)2）III期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3個(gè)

(XiaoZF,IJRPB.200562（1）82-90)3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3個(gè)或者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目相關(guān)(ChenJQ，IJROBP201282(1)475-82)30編輯版ppt術(shù)后放療獲益人群：術(shù)后病理為III期(T3N1M0,T4N0-1M0)T分期早但區(qū)域性淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移(T1-2N1M0)(?)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高者(？)

31編輯版ppt2010年CSCO年會(huì)雙側(cè)鎖骨上（喉結(jié)節(jié)水平至鎖骨下緣下1.0cm）全縱隔及胃左淋巴結(jié)區(qū)（約Ｔ３到Ｔ１２或Ｌ１水平）縱隔寬度？32編輯版ppt術(shù)后放療主要設(shè)野方法1.大T:鎖骨上(+下頸)+全縱隔+胃左小T:鎖骨上+上縱隔(不管原發(fā)灶在哪)瘤床+原發(fā)灶臨近淋巴結(jié)4.瘤床33編輯版ppt喬學(xué)英等，中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006

QiaoX,etal.IJRPB200870(2):396-402

大野(92-94,43例):雙側(cè)鎖骨上+全縱隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):上胸段:雙側(cè)鎖骨上+上中縱隔+瘤床中胸段:縱隔+瘤床上下5cm下胸段:隆突以下縱隔+胃左+瘤床放療劑量：鎖骨上50Gy,縱隔胃左50-60Gy河北回顧性研究(“T”VS瘤床+臨近淋巴結(jié))34編輯版ppt副反應(yīng)：輸液為19％和12％(P=0．3)各有1例死于心臟病.大野出現(xiàn)1例癥狀性放射性肺炎。結(jié)論:大野和小野療效相同35編輯版ppt福建省腫瘤醫(yī)院(回顧性)研究分組（配對(duì)研究）：大Ｔ（70）:鎖骨上+縱隔+胃左+吻合口+瘤床?。裕?0）:鎖骨上+中上縱隔+吻合口+瘤床觀察(73)放療劑量:

54Gy（常規(guī)分割放療）陳俊強(qiáng)等，中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，２００６36編輯版ppt毒性:大野:6例死于心包胸腔積液,3胃潰瘍出血小野:1例胃潰瘍出血5年生存率未放療大野小野N047%55%69%N124%37%44%37編輯版pptDiseasesoftheEsophagus200821,502-7目的：觀察術(shù)后放射治療照射野何為最佳？縱隔，雙側(cè)鎖骨上，胃左材料和方法：204例食管癌術(shù)后放療進(jìn)行回顧性分析，A組：縱隔26；B組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上139；C組：縱隔+雙側(cè)鎖骨上10；D組：縱隔+雙鎖骨上+胃左29。結(jié)果：四組間5年生存療效無顯著差異。多因素分析未顯示放射治療范圍影響生存療效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左沒有必要照射。下胸段，中下胸段，雙側(cè)鎖骨上似乎沒有必要照射。38編輯版pptPatternofrelapseinsurgicaltreatedpatientswiththoracicesophagealsquamouscellcarcinomaanditspossibleimpactontargetdelineationforpostoperativeradiotherapy目的：觀察術(shù)后失敗表型，為術(shù)后放療靶區(qū)確定提供參考材料和方法：140例入組，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為18.3個(gè)月上，中胸段：包括雙側(cè)鎖骨上、1-5和第7組下胸段：包括雙側(cè)鎖骨上、1-5，7組和上腹部淋巴區(qū)域RadiotherapyandOncology201096104-739編輯版ppt術(shù)后放療范圍設(shè)計(jì)考慮：

不同T分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度是有所差異：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在區(qū)域性規(guī)律（尚無或?。┝馨图翱赡鼙皇中g(shù)清掃的程度手術(shù)后正常組織器官解剖結(jié)構(gòu)變化提示術(shù)后局部和區(qū)域性治療失敗的高危因素單純根治性手術(shù)后治療失敗表型術(shù)后放療靶區(qū)臨床研究結(jié)果

40編輯版pptT1-2N+M0：放療技術(shù)：簡單調(diào)強(qiáng)（IMRT）放療范圍：兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界在隆突分叉下2-3cm）（1，2，4，5，7組淋巴結(jié)）放療劑量：50.4Gy/28次41編輯版pptT3-4NanyM0：頸段、上胸段或部分中胸段42編輯版pptT3-4NanyM0：部分中胸段或下胸段43編輯版ppt08-11年食管癌術(shù)后病例分析

44編輯版ppt對(duì)象影像資料為我院2008-2011.11胸腹部CT。共找出手術(shù)時(shí)間2002-2011年，有隨訪記錄的食管鱗癌根治術(shù)后未行輔助放療的病人475例。觀察終點(diǎn)為術(shù)后首次診斷發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，共有218例（45.9%）患者隨訪到復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，4例（0.8%）發(fā)生第二原發(fā)腫瘤，253例（53.3%）未隨訪到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。45編輯版ppt46編輯版pptT1-2N+

(雙側(cè)小鎖骨上+上縱隔)共失敗40人，