城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表_第1頁
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文檔簡介

表3：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表,,,,

姓名,,,身份證類型,

身份證件號(hào)碼,,,,

性別,￡男￡女,出生日期,,聯(lián)系電話

戶籍所在地（居住證登記地）,省市區(qū)縣（市）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）,,,村（社區(qū)）

通訊地址,,,,

申請人身份,（建議列選擇項(xiàng)打鉤，如￡中小學(xué)兒童￡大學(xué)生￡無業(yè)成年人）,,,

財(cái)政補(bǔ)助對象,（建議列選擇項(xiàng)打鉤，如￡低?！曛貧垺甑褪杖氲龋?,,

申請人或監(jiān)護(hù)人,"以上信息填報(bào)真實(shí)，現(xiàn)申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并已了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收部門和繳費(fèi)方式，以及每年規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間。

（簽字）年月日",,,

收件審核,"￡經(jīng)審核，符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。

￡經(jīng)審核，不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定。

經(jīng)辦人：（受理單位蓋章）

年月日",,,

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