Graves病的學(xué)習(xí)課件

Graves病的學(xué)習(xí)課件第1頁/共27頁甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進(jìn)原因彌漫性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘甲亢新生兒甲亢濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過性甲狀腺毒癥垂體TSH腺瘤非甲狀腺功能亢進(jìn)原因亞急性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生第2頁/共27頁

Graves病

Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫、低血K+，幾種癥狀可單獨(dú)或伴發(fā)出現(xiàn)。第3頁/共27頁一、病因和發(fā)病機(jī)制

Graves病是自身免疫性疾病，機(jī)體可針對甲狀腺自身組織或抗原成分產(chǎn)生抗體，如TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,多種Ab可同時(shí)存在。

第4頁/共27頁TSAbTSBAb阻滯T3T4合成分泌促進(jìn)T3T4合成和分泌TRAb第5頁/共27頁二、病理

1．甲狀腺腫

2．眼征

3．脛前粘液性水腫

第6頁/共27頁三、臨床表現(xiàn)

女性多見，男女之比為1：4～6，各年齡組均可發(fā)病，多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。

第7頁/共27頁1．甲狀腺毒癥表現(xiàn)

（1）高代謝癥候群：怕熱多汗，多食易饑，體重↓（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)，急躁易怒，手顫（3）心血管系統(tǒng)：心悸，收縮壓↑脈壓↑，合并甲亢性心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心臟增大和心衰（4）消化系統(tǒng)：排便次數(shù)增多，肝功能異常，可有黃疸（5）肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力，低血鉀性癱瘓（6）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性陽痿，偶有乳腺增生（7）造血系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，可伴有血小板減少，嚴(yán)重者全血減少第8頁/共27頁

2．甲狀腺腫：呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛，可觸及震顫，?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣血管雜音

3．眼征：約有25～50％伴有眼征，可在甲亢不同時(shí)期出現(xiàn)

單純性突眼

浸潤性突眼

第9頁/共27頁四、特殊臨床表現(xiàn)及類型

1．甲狀腺危象(thyroidcrisis)誘因：感染；嚴(yán)重疾病；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而有高熱，心率快，可伴房撲/房顫、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷，可伴有心衰、肺水腫、黃癥等。

第10頁/共27頁2.甲亢性心臟病(thyrotoxicheartdisease)：

心臟增大、心律失常、心衰，甲亢伴有上述癥狀之一，除外其他原因所致心臟改變即可診斷。3.淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)4.T3型甲亢(T3toxicosis)

TT4、FT4正常,TT3、FT3↑，TSH↓5.亞臨床型甲亢(subclinicalhyperthyroidism)

TSH↓,

T3、T4均正常第11頁/共27頁6.妊娠期甲亢血FT3、FT4↑、TSH↓可診斷7.脛前粘液性水腫8.Graves眼病9.甲亢性周期性癱瘓

第12頁/共27頁五、實(shí)驗(yàn)室檢查

甲功：血FT3↑

、FT4↑

、TT3↑

、TT4↑

、rT3↑、

TSH↓,TSAb﹢、TGAb、TPOAb甲狀腺攝131I率：正常值：3h5％～25％

24h20～45％,高峰在24h,甲亢時(shí)

3h＞25％,24h＞45％,且高峰前移影像學(xué)檢查：B-us、放射性核素掃描、

CT、MRI

第13頁/共27頁六、診斷和鑒別診斷功能診斷病理診斷病因診斷第14頁/共27頁七、治療

治療方法

1.抗甲狀腺藥物優(yōu)點(diǎn):療效肯定;不導(dǎo)致永久性甲低;安全缺點(diǎn):療程長;復(fù)發(fā)率高;肝損害;粒細(xì)胞↓藥物放射性碘手術(shù)第15頁/共27頁抗甲狀腺藥物

分為初治期、減量期、維持期丙硫300～450mg/d或他巴唑30～40/d，分3次口服；癥狀緩解或甲狀腺功能正常即可減量，每2～4周減量1次，丙硫每次減50～100mg，他巴唑每次減5～10mg；維持期丙硫50～100mg/d或他巴唑5～10mg/d、維持1～1.5年。

硫脲類：丙硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑第16頁/共27頁副作用：①粒細(xì)胞減少，外周血WBC低于

3×109/L或中性低于1.5×109/L應(yīng)停藥；②藥疹；③中毒性肝炎、肝壞死。其他治療：復(fù)方碘劑、β受體阻滯劑。第17頁/共27頁2.放射性131Ｉ治療適應(yīng)癥：成人Graves病伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上對抗甲狀腺藥物過敏或治療后復(fù)發(fā)不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴心臟病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫高功能結(jié)節(jié)甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并糖尿病老年甲亢

第18頁/共27頁禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女并發(fā)癥：甲減；放射性甲狀腺炎；突眼加重根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量及吸131Ｉ率推算劑量、病情較重者先用抗甲狀腺藥治療3個(gè)月，癥狀減輕后，停藥3～5日，然后服131Ｉ。治療2～4W癥狀減輕，3～4M約60％以上患者可治愈。半年后仍未緩解可進(jìn)行第2次治療。

第19頁/共27頁3.手術(shù)治療

適應(yīng)癥：中重度甲亢、長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：嚴(yán)重浸潤性突眼嚴(yán)重肝、腎、心功能不全妊娠早期、后期第20頁/共27頁術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用抗甲狀腺藥控制癥狀至T3、T4正常，術(shù)前7～10天開始服復(fù)方碘口服液，3～5滴/次，3次/日，以減少術(shù)中出血。并發(fā)癥：出血、感染、甲狀腺危象、喉返N損傷、甲旁低、甲低、突眼惡化。

第21頁/共27頁甲狀腺危象的治療（1）抑制TH合成：首選丙硫氧嘧啶，首劑丙硫600mg，繼而用丙硫250mgQ6h，癥狀緩解后減至一般治療劑量。若無丙硫氧嘧啶，予他巴唑首劑60mg，以后予他巴唑20mgTid（2）抑制TH釋放：服丙硫1h后再用復(fù)方碘劑，5滴Q8h，視病情逐漸減量，一般用3～7天停藥第22頁/共27頁（3）抑制T4轉(zhuǎn)化為T3：

β受體阻滯劑，心得安20～40mgQ6h或

Q8h，或1mg稀釋后緩慢靜脈注射。（4）糖皮質(zhì)激素：氫化考的松50～

100mg，加入

5%葡萄糖液靜點(diǎn)，Q6h或Q8h（5）降低血TH濃度：血透、腹透、血漿置換（6）對癥治療，物理降溫。（7）支持治療（8）去除誘因第23頁/共27頁浸潤性突眼的防治

（1）保護(hù)眼睛（2）糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及非特異性抗炎藥（3）手術(shù)或球后照射（4）抗甲狀腺藥物（5）L－T4/甲狀腺片（6）生長抑素類似物

第24頁/共27頁妊娠期甲亢的治療

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