護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1頁(yè)A壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、局部評(píng)定B壓瘡預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)

C院內(nèi)壓瘡、難免、可免壓瘡D墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定內(nèi)容護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第2頁(yè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第3頁(yè)壓瘡新概念壓力性損傷:壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下皮膚和/或軟組織局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第4頁(yè)壓瘡概念發(fā)生原因：壓力、剪切力、摩擦力單獨(dú)或聯(lián)合作用發(fā)生部位：骨隆突處皮膚及皮下組織；醫(yī)療器械或其它醫(yī)療設(shè)備相關(guān)區(qū)域損傷特點(diǎn)：不足損傷相關(guān)原因：微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、澆灌、合并癥和軟組織情況護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第5頁(yè)壓瘡分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明確分期可疑深部組織損傷護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第6頁(yè)

Ⅰ期壓瘡在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色(指壓不變白）局限紅斑，但皮膚完整。識(shí)別Ⅰ期壓瘡很主要：紅、硬、腫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第7頁(yè)Ⅱ期壓瘡部分皮層缺失伴真皮層暴露表現(xiàn)為粉紅色擦傷、完整或開(kāi)放/破裂充血性水泡或表淺潰瘍護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第8頁(yè)

Ⅲ期壓瘡

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露可見(jiàn)腐肉和/或焦痂,有壞死組織脫落，但壞死組織深度不明確可能有潛行和隧道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第9頁(yè)Ⅳ期壓瘡全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，傷口床一些部位有腐肉或焦痂經(jīng)常有潛行或隧道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第10頁(yè)不明確分期全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第11頁(yè)

可疑深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)珙伾珵樯罴t色，栗色或紫色、褐紅色，或造成充血水皰?？砂橛刑弁?、硬塊、有粘糊狀滲出、潮濕、發(fā)燒或冰涼。這么傷口惡化很快。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第12頁(yè)尤其說(shuō)明粘膜壓力性損傷：因?yàn)槭褂冕t(yī)療器械造成對(duì)應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)壓力性損傷。因?yàn)檫@些損傷組織解剖特點(diǎn)，這一類(lèi)損傷無(wú)法進(jìn)行分期。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第13頁(yè)壓瘡評(píng)定入院評(píng)定單：壓瘡危險(xiǎn)原因□有(braden評(píng)分≤18分為有風(fēng)險(xiǎn)）□無(wú)(braden評(píng)分≥19分)

分值：分分值和后面結(jié)果一致患者情況:首次評(píng)定時(shí)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目?jī)?nèi)打鉤□長(zhǎng)久臥床□昏迷□癱瘓□老年病人（≥65歲）□肥胖□中、重度水腫□營(yíng)養(yǎng)不良□疼痛□使用矯形器械（石膏、夾板、牽引、矯形器）□發(fā)燒□大小便失禁

□使用鎮(zhèn)靜劑□入院時(shí)有壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第14頁(yè)概念昏迷：是一個(gè)嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)（個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境及本身感知能力）完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目標(biāo)自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。癱瘓：個(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功效減低或喪失。分：?jiǎn)伟c、截癱、交叉癱、偏癱、四肢癱。肥胖：正常體重(kg)=身高-105（女103）;90%-110%為營(yíng)養(yǎng)良好，80%-90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%-79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，0-69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，110%-120%為超重，＞120%為肥胖。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第15頁(yè)中、重度水腫：在直立位時(shí)，水腫在踝關(guān)節(jié)以下、膝關(guān)節(jié)以下、大腿根以下分為輕、中、重。營(yíng)養(yǎng)不良：1.體重2.化驗(yàn)室檢驗(yàn)：白蛋白≥35g/L為正常，白蛋白30-34g/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白25-29g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白＜25g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第16頁(yè)發(fā)燒：腋溫超出37℃，晝夜體溫波動(dòng)在1°C以上。大小便失禁：排便失去意識(shí)控制或不受意識(shí)控制，尿液或糞便不自主流或排出。概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第17頁(yè)Braden（1988）評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限無(wú)損害潮濕連續(xù)潮濕非常潮濕偶然潮濕罕見(jiàn)潮濕活動(dòng)力臥床坐椅子偶然步行經(jīng)常步行移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)非常受限輕微受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充分非常好摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題——護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第18頁(yè)Braden評(píng)分表（1988年）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第19頁(yè)怎樣了解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第20頁(yè)一、感知能力：概念：對(duì)于壓力相關(guān)不適做有意義反應(yīng)能力完全受限---1分1、當(dāng)接到疼痛刺激時(shí)，患者無(wú)法做出呻吟、退縮或抓握反應(yīng)（也可能是因?yàn)槭褂面?zhèn)靜藥品或意識(shí)）改變。2、絕大部分體表無(wú)法知覺(jué)到疼痛刺激（2/3）如：意識(shí)喪失、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品患者，昏迷患者，頸椎、高位胸椎損傷引發(fā)截癱等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第21頁(yè)一、感知能力非常受限---2分1、當(dāng)接收到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟和躁動(dòng)不安表示。2、全身有1/2以上體表無(wú)法知覺(jué)到不適或疼痛刺激。如：帶呼吸機(jī)患者、截癱患者、偏癱患者等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第22頁(yè)一、感知能力輕微受限---3分1、對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，但總是無(wú)法在感受不適時(shí)，表示其不適或需由他人幫助翻身2、一至兩個(gè)肢體無(wú)法知覺(jué)到不適或疼痛刺激如：昏睡、嗜睡、意識(shí)含糊、周?chē)窠?jīng)病變、單癱等患者無(wú)損害---4分對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，對(duì)不適及疼痛刺激知覺(jué)反應(yīng)正常（不影響患者表示）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第23頁(yè)二、潮濕

概念：皮膚暴露在潮濕環(huán)境中程度連續(xù)潮濕---1分：皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)患者時(shí)，患者皮膚總是潮濕（皮膚總是被汗液、尿液或糞便浸潤(rùn)）如：大小便失禁患者尿布、床單更換不及時(shí)，腸漏患者大便、腸液連續(xù)外溢，傷口引流液連續(xù)外滲，顱腦患者連續(xù)出汗等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第24頁(yè)二、潮濕

非常潮濕（經(jīng)常潮濕）---2分：皮膚時(shí)常是潮濕，每班最少更換床單一次或尿布、尿墊經(jīng)常更換（皮膚經(jīng)常被汗液、尿液或糞便浸潤(rùn)）如：以上患者、其它高熱出汗患者偶然潮濕---3分：大約天天需更換床單一次，偶然更換尿布或尿墊如：患者有時(shí)高熱、偶然失禁、留尿管患者有時(shí)尿液外溢罕見(jiàn)潮濕---4分：皮膚通常是干燥，依照常規(guī)更換床單護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第25頁(yè)三、活動(dòng)能力

概念：身體活動(dòng)程度臥床---1分：活動(dòng)范圍限制在床上坐椅子--2分：無(wú)行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無(wú)法承重自己體重，或需幫助才能坐進(jìn)椅子或輪椅護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第26頁(yè)三、活動(dòng)能力偶然步行---3分：每個(gè)班大多數(shù)時(shí)間是在床上或椅子上，但在白天偶然可在幫助下，或不需要幫助自行走動(dòng)經(jīng)常步行---4分：天天最少走出病室兩次，醒著時(shí)最少有兩個(gè)小時(shí)在房間內(nèi)走動(dòng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第27頁(yè)四、移動(dòng)能力

概念：改變和控制體位能力

完全無(wú)法移動(dòng)---1分：無(wú)法靠自己能力，對(duì)身體或肢體位置做調(diào)整，即便是輕微調(diào)整（一點(diǎn)也動(dòng)不了）非常受限---2分：偶然能輕微調(diào)整身體或肢體位置，無(wú)法靠自己能力做經(jīng)常或大幅度調(diào)整（不能獨(dú)自改變）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第28頁(yè)四、移動(dòng)能力

輕微受限---3分：時(shí)常能靠自己能力小幅度自由調(diào)整身體或肢體位置（獨(dú)自稍微改變）不受限---4分：能靠自己能力經(jīng)常改變體位及做大幅度體位調(diào)整（要考慮：疾病及疼痛原因）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第29頁(yè)五、營(yíng)養(yǎng)攝取能力

概念：通常進(jìn)食形態(tài)非常差---1分：1、從未吃完送來(lái)正餐，極少吃超出送來(lái)食物1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，天天吃?xún)煞莼蛞韵碌鞍踪|(zhì)（肉、豆、奶制品等）。2、不論個(gè)案是否接收靜脈輸液補(bǔ)充，連續(xù)以下任一情況5天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第30頁(yè)五、營(yíng)養(yǎng)攝取能力可能不足（營(yíng)養(yǎng)差）---2分：（1）極少吃完送來(lái)一頓飯，只能吃完食物1/2。（2）流食或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第31頁(yè)五、營(yíng)養(yǎng)攝取能力充分（營(yíng)養(yǎng)稍差）---3分：（1）能吃超出送來(lái)正餐1/2（2）接收管灌或TPN治療，可能滿(mǎn)足患者大部分需求良好---4分：每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶然還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第32頁(yè)六：摩擦力及剪切力摩擦力：由兩層相互接觸表面發(fā)生相對(duì)移位而產(chǎn)生。皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加緊組織代謝并增加氧需要量10%。衣物、床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第33頁(yè)概念：由兩層組織相鄰表面間滑行而產(chǎn)生。有壓力和摩擦力相加而成，與體位有親密關(guān)系。當(dāng)抬高床頭時(shí)，病人深筋膜和骨架向下滑動(dòng)，而骶骨皮膚、真皮、淺筋膜停留在原位，產(chǎn)生摩擦、牽拉，使供給皮膚血管牽拉、痙攣或撕脫，損害皮膚血供。有試驗(yàn)證實(shí)，剪切力只要連續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織不可逆損害。剪切力護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第34頁(yè)六、摩擦力及剪切力存在問(wèn)題---1分：需中度到極大幫助，才能移動(dòng)身體，且無(wú)法將身體完全抬起臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，需極大幫助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)（床頭抬高＞30°）痙攣或躁動(dòng)不安，使患者表皮連續(xù)受到摩擦（只要一項(xiàng)存在，就選擇）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第35頁(yè)六、摩擦力及剪切力潛在問(wèn)題---2分

：不能有效移動(dòng)，或稍作幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些滑動(dòng)大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好姿勢(shì)，但偶然會(huì)滑下來(lái)。不存在問(wèn)題---3分：能依靠自己能力在床和椅子上移動(dòng)，能完全抬起身體，總是能在床或椅子上維持相當(dāng)好姿勢(shì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第36頁(yè)評(píng)定分?jǐn)?shù)累計(jì)感知能力、潮濕、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，總分6-23分，累計(jì)后得分相加，得分越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第37頁(yè)護(hù)理辦法選項(xiàng)

1．天天檢驗(yàn)受壓部位皮膚情況（包含醫(yī)療器械造成受壓部位）2．勉勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)3．給予定時(shí)翻身，降低組織壓力4．使用氣墊床5．在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕或翻身墊。

6．應(yīng)用減壓敷料7.正確使用矯形器

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第38頁(yè)護(hù)理辦法選項(xiàng)8.保持皮膚清潔干燥及床單清潔、平整、無(wú)皺折9.使用紙尿片或紙尿褲10.干性皮膚使用潤(rùn)膚劑，受刺激浸潤(rùn)皮膚使用保護(hù)物11.改進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況12.指導(dǎo)患者及家眷了解預(yù)防壓瘡知識(shí)和技能13：其它注意：所選項(xiàng)目與病情、落實(shí)一致。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第39頁(yè)壓瘡評(píng)定要求①建表標(biāo)準(zhǔn)：壓瘡評(píng)分≤18分時(shí)。②評(píng)分≤12分為高?；颊?，床尾懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，登記科室高?；颊叩怯洷?，一覽卡上插標(biāo)識(shí)，月底護(hù)士長(zhǎng)匯總上報(bào)護(hù)理部。③評(píng)定時(shí)機(jī)：評(píng)分≤12分者，天天評(píng)定一次；評(píng)分在13～14分者，每3天評(píng)定一次；評(píng)分15～18分者，每七天評(píng)定一次；長(zhǎng)久住院（一月以上）病情穩(wěn)定者，每七天評(píng)定一次；病情及皮膚有改變隨時(shí)評(píng)定。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第40頁(yè)壓瘡評(píng)定要求④符合難免壓瘡者及時(shí)申請(qǐng)。⑤首次評(píng)定、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別升高時(shí)家眷簽字。院外帶入壓瘡也掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第41頁(yè)壓瘡局部評(píng)定1.部位2.分期3.壓瘡大小、深度（長(zhǎng)×寬）、潛行4.形狀.5.組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、周?chē)M織硬度等所包括范圍占全傷口百分比護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第42頁(yè)壓瘡局部評(píng)定6.滲出液性質(zhì)及量量：可用沾濕敷料程度來(lái)描述量，性狀有粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有沒(méi)有味、臭味等。7.傷口周?chē)つw或組織：可有正常、泡白、灰白、粉紅、深紅、紫色、黑色等顏色，用潔凈手指壓傷口周?chē)M織了解彈性、軟硬度及有沒(méi)有腫脹。8.疼痛？護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第43頁(yè)壓瘡評(píng)定與測(cè)量壓瘡大小及深度身體縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷挏y(cè)量表面最寬、最優(yōu)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)

長(zhǎng)×寬×深cm護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第44頁(yè)壓瘡評(píng)定與測(cè)量傷口潛行測(cè)量：潛行----指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間用肉眼見(jiàn)到袋狀空穴。（1）測(cè)量方法：同深度測(cè)量方法。沿傷口四面圍緣逐一測(cè)量。（2）統(tǒng)計(jì)方法：用鐘表式描述，傷口視為鐘表，將傷口與患者頭像對(duì)應(yīng)點(diǎn)為12點(diǎn)，相反方向?yàn)?點(diǎn)，用順時(shí)針?lè)较蚪y(tǒng)計(jì)，如3～6點(diǎn)間2cm潛行。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第45頁(yè)傷口測(cè)量

頭12左9右3

腳6

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第46頁(yè)壓瘡滲出液評(píng)定（一）量評(píng)定無(wú)滲出：24小時(shí)更換紗布是干燥。少許滲出：24小時(shí)滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：24小時(shí)滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量＞10ml，每日更換紗布＞

3塊。（二）滲液顏色澄清、血水樣、黃膿、綠黃膿、褐色護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第47頁(yè)壓瘡基底組織評(píng)定1、紅色組織％2、黃色組織％3、棕色或黑色組織％護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第48頁(yè)傷口周?chē)つw情況

紅斑蒼白浸漬色素從容水腫壞死護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第49頁(yè)1識(shí)別壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)人群2減輕局部和全身受壓3防止摩擦力和剪切力4管理失禁和控制潮濕壓瘡預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持管理失禁和控制潮濕56護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第50頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)一一識(shí)別壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)人群1、評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)：評(píng)定工具：Bredn表評(píng)定流程：五步法入院或轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)2、動(dòng)態(tài)評(píng)定：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、皮膚、病情3、識(shí)別不一樣患者存在危險(xiǎn)原因：內(nèi)（年紀(jì)、意識(shí)、失禁、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)等）外(器具、壓力、摩擦力、剪切力、潮濕環(huán)境）4、制訂預(yù)防計(jì)劃：符合目標(biāo)、個(gè)體、公認(rèn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第51頁(yè)Breden評(píng)分技術(shù)五步法一問(wèn)二查三閱四記五錄一問(wèn)：?jiǎn)栐?xún)飲食量及結(jié)構(gòu)、排泄、活動(dòng)能力及方式、疼痛感受。二查：皮膚感覺(jué)（痛溫覺(jué)）、反應(yīng)強(qiáng)度、肌力、床單位潮濕度、皮膚完整性、有沒(méi)有減壓辦法和減壓裝置是否正確。三閱：Breden評(píng)分表項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。四記：對(duì)照Breden評(píng)分表結(jié)合患者情況評(píng)分。五錄：統(tǒng)計(jì)評(píng)分結(jié)果。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第52頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)二二減輕局部和全身受壓1、翻身（體位變換）：最有效預(yù)防方法。使用各種器具和敷料都不能替換翻身！制訂計(jì)劃表:≤14分建立翻身卡。填寫(xiě)時(shí)間、臥位、署名翻身頻度：臥床最少每2小時(shí)1次，輪椅最少1小時(shí)一次。能自行變換體位坐位患者15分鐘變換一次。詳細(xì)頻率依據(jù)患者危險(xiǎn)程度、皮膚耐受性、舒適度、病情及減壓裝置決定。若皮膚發(fā)紅且超出15分鐘未退，則需縮短時(shí)間。放置體位方式：30°側(cè)臥，腰部有支撐、雙腿與膝下放枕頭、足跟懸空，半坐臥位床尾抬高＞10°。2．選擇適宜減壓裝置：減壓床墊、坐墊、軟枕、體位墊、襯墊、減壓敷料、減壓靴；防止使用圈狀裝置。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第53頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)三三防止摩擦力和剪切力1、翻身時(shí)防止托、拉、拽。2、半臥位時(shí)，床頭抬高不得超出30o,若病情需要＞30°，先搖高床尾再抬高床頭，或在大退下墊軟枕，防下滑。3、假如肘部和足跟易受摩擦，則需保護(hù)。4、坐輪椅患者，足部或腿部墊支撐物，預(yù)防下滑。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第54頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)四四管理失禁和控制潮濕1、管理失禁：每次排泄物污染皮膚時(shí)，及時(shí)清洗，選擇大小、厚度適宜紙尿褲或尿墊，必要時(shí)粘貼造口袋或集便裝置。2．做好皮膚護(hù)理控制潮濕：最少天天一次從頭到腳檢驗(yàn)皮膚完整性和顏色、水腫、硬度（受壓、接觸醫(yī)療器械部位）；確定清洗頻率，使用溫和清洗劑，防止熱水及用力擦拭；清潔后使用潤(rùn)膚露；干燥皮膚用保濕劑；骨突部位防止按摩。誤區(qū)：頻繁、過(guò)分清潔皮膚、熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚、冰敷、吹風(fēng)機(jī)、烤燈、涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第55頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)五五營(yíng)養(yǎng)支持1、識(shí)別并糾正影響原因；聯(lián)合醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師制訂方案并實(shí)施；2、檢測(cè)、統(tǒng)計(jì)攝入量及排泄情況；定時(shí)檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)六健康教育1、為患者、家眷、照料者制訂預(yù)防教育計(jì)劃2、教育內(nèi)容：壓瘡病因及風(fēng)險(xiǎn)原因；皮膚檢驗(yàn)方法；減壓裝置使用方法；排便排尿計(jì)劃；皮膚護(hù)理計(jì)劃；示范正確體位變換技巧。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第56頁(yè)院內(nèi)壓瘡定義NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡教授咨詢(xún)小組）定義：患者入院時(shí)皮膚完整，包含無(wú)發(fā)紅和瘀傷，或入院時(shí)皮膚未有評(píng)定統(tǒng)計(jì)，而在檢驗(yàn)或出院前發(fā)覺(jué)有壓瘡包含有發(fā)紅和瘀傷。排除：入院時(shí)已確診壓瘡，入院后在同一部位出現(xiàn)壓瘡或壓瘡加深加重不定義為院內(nèi)壓瘡。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第57頁(yè)NPUAP頒布難免壓瘡定義年，NPUAP確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.評(píng)價(jià)了個(gè)體病情和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。2.定義和采取了與個(gè)體需求、目標(biāo)和公認(rèn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相一致辦法。3.檢測(cè)和評(píng)價(jià)了辦法影響。4.修訂了辦法使之更符合個(gè)體情況。是一個(gè)護(hù)理程序或PDCA循環(huán)過(guò)程護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第58頁(yè)NPUAP頒布可免壓瘡定義年NPUAP確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：住院期間發(fā)生壓瘡者有以下一項(xiàng)或以上者被認(rèn)定為可免壓瘡1.沒(méi)有評(píng)價(jià)患者臨床情況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)原因。2.沒(méi)有采取與患者需求、目標(biāo)和已知確認(rèn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相一致辦法。3.沒(méi)有檢測(cè)和評(píng)價(jià)辦法效果和影響。4.沒(méi)有修正辦法使其符合患者。適合用于全部護(hù)理環(huán)境護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第59頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控1、辦法落實(shí)：減壓設(shè)備及材料，全部受壓部位（含醫(yī)療器械受壓部位），說(shuō)、做并重。2、檢驗(yàn)皮膚要仔細(xì)。3、難以預(yù)防壓瘡、皮膚異常及時(shí)上報(bào)。動(dòng)態(tài)監(jiān)控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第60頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控枕部、耳廓、面頰、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、肋骨、髂嵴、髖部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外、內(nèi)外踝、足跟、與醫(yī)療器械相關(guān)部位。好發(fā)部位護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第61頁(yè)墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第62頁(yè)跌倒概念跌倒住院患者（含急診觀(guān)察室患者）在醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性地倒于地面或倒于比初始位置更低位置，可伴或不伴外傷。不論是生理原因或是環(huán)境原因。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第63頁(yè)跌倒傷害無(wú)傷害輕度傷害(1級(jí))：不需或只需稍微治療與觀(guān)察，如擦傷、挫傷、不需要縫合皮膚小撕裂傷等。中度傷害（2級(jí)）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀(guān)察，如扭傷、大或深撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷。重度傷害（3級(jí)）：需要醫(yī)療處置或會(huì)診，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。死亡（4級(jí)）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第64頁(yè)

跌倒原因----管理方面環(huán)境原因：地面潮濕、衛(wèi)生間設(shè)施、照明等。設(shè)備原因：護(hù)欄、安全帶、搖把、拐杖等患者：心理、生理、疾病、教育原因人員原因：陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員少、監(jiān)護(hù)不力治療原因：應(yīng)用藥物護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第65頁(yè)肢體功效障礙意識(shí)障礙服用藥品缺乏照料患者排泄異常曾有跌倒史3月﹤年紀(jì)﹤5歲、﹥75歲、孕婦步態(tài)不穩(wěn)視力、聽(tīng)力障礙貧血或姿勢(shì)性低血壓跌倒高危人群護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第66頁(yè)

跌倒預(yù)防跌倒預(yù)防評(píng)定時(shí)機(jī)跌倒評(píng)定

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第67頁(yè)跌倒評(píng)定評(píng)定表設(shè)計(jì)：依據(jù).11月《中國(guó)護(hù)理管理》雜志，首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院“住院患者墜床與跌到危險(xiǎn)因子評(píng)分表”，結(jié)合我院運(yùn)行中實(shí)際情況制訂、修訂而成。與約翰霍普金斯跌倒評(píng)定表相同。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第68頁(yè)年紀(jì)①大于3月，小于5歲②75歲以上③孕婦

各1分只選其1項(xiàng)既往史①曾有墜床史②跌倒史③暈厥史各3分有幾項(xiàng)選幾項(xiàng)感覺(jué)①視力障礙②聽(tīng)力障礙各1分有幾項(xiàng)選幾項(xiàng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)①絕對(duì)臥床②借助輪椅、步行器、拐杖③獨(dú)自行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)

3分只選其1項(xiàng)意識(shí)①煩躁4分②譫妄2分③嗜睡、含糊1分只選其1項(xiàng)排泄①大小便失禁②腹瀉③尿頻④幫助入廁各2分有幾項(xiàng)選幾項(xiàng)絕對(duì)臥床不選藥品①鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛②降壓、利尿③降糖④瀉藥⑤抗癲癇藥⑥擴(kuò)瞳藥各1分有幾項(xiàng)選幾項(xiàng)跌倒墜床評(píng)定表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第69頁(yè)概念暈厥史：暈厥是指大腦半球及腦干血液供給降低，造成不能站立發(fā)作性意識(shí)喪失。聽(tīng)力、視力障礙：普通是指在正常距離（一米）內(nèi)不能聽(tīng)到和看到步態(tài)不穩(wěn)：行走、站立運(yùn)動(dòng)形式與姿勢(shì)異常，見(jiàn)于身體虛弱、腦部病變、身體殘疾、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變等煩躁:手足動(dòng)作，身體不停扭動(dòng)，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，扯拽管道，甚至攻擊周?chē)藛T。譫妄:患者定向力全部或部分喪失，思維零亂，對(duì)周?chē)h(huán)境不能正確識(shí)別。常有幻覺(jué)，多為視幻覺(jué)，亦可有聽(tīng)幻覺(jué)、觸幻覺(jué)等。嗜睡:經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，輕易被喚醒，能障卻回答下列問(wèn)題。含糊