導管相關血流感染的治療

關于導管相關血流感染的治療第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2內(nèi)容概述與診斷權(quán)威指南推薦規(guī)范化使用萬古霉素預防與控制第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三概述與診斷第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三美國每年重癥監(jiān)護病房的中心靜脈置管日(在指定時間內(nèi)特定人群中所有患者暴露于中心靜脈插管的總天數(shù))總計1500萬日。ICU中每年發(fā)生的CRBSI約為8萬例,而在整個醫(yī)院范圍內(nèi),預計每年發(fā)生的病例數(shù)可高達25萬例。第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導管相關性感染目標性檢測分析（復旦大學附屬中山醫(yī)院）第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導管相關感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三導管相關血流感染定義

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內(nèi)裝置，靜脈血標本至少有一次陽性，并且有相應的臨床癥狀或體征（例如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，和/或低血壓），而且除導管外無其他病灶?；颊叻弦韵轮辽僖豁棧簩Ч馨攵颗囵B(yǎng)＞15CFU，或定量培養(yǎng)＞103CFU，導管和外周血培養(yǎng)出相同病原；導管與血標本定量培養(yǎng)比值＞3:1CFU/mL；陽性時間差（例如中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性比外周血至少早2小時）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導管接頭（和內(nèi)腔），導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5發(fā)病機制第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CRBSI:感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染①②③④第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三血流感染的分類1、血培養(yǎng)陽性2、可排除心內(nèi)膜炎3、無修復植入物4、初次血培養(yǎng)后2-4天重復檢查細菌不再生長5、初始有效治療后72小時內(nèi)退熱6、無遷徙病灶的證據(jù)1、血培養(yǎng)陽性2、不符合非復雜性BSI的標準血流感染(BSI)汪復等實用抗感染治療學人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版非復雜性BSI復雜性BSI第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CRBSI:診斷臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CRBSI:診斷實驗室診斷快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法導管培養(yǎng)診斷：金標準定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷大部分的CRBSI發(fā)生于插入部位、導管連接部位或兩者。長程導管，尤其是隧道導管，導管尖端尤易發(fā)生血流感染。CRBSI為增加住院時間及住院費用的獨立因素。第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光輝等.2011年中國CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國感染與化療雜志2013;13(4):241-247第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三革蘭陽性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王進等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學雜志2008;18(9):1238-12422、王進等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學雜志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度報告:血標本來源的細菌耐藥監(jiān)測中國臨床藥理學雜志2011;21(5):352-3564、李光輝等.2010年中國CHIINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國感染與化療雜志2012;12(4):251-258革蘭陽性菌比例(%)1234第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三革蘭陽性菌所致血流感染的發(fā)病率升高革蘭陽性菌所致的BSI發(fā)病率(/10萬)MartaRodr?′guez-Cre′ixemsetal.

BloodstreamInfectionsEvolutionandTrendsintheMicrobiologyWorkload,Incidence,andEtiology,1985–2006Medicine;2008;87(4):234-249第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三葡萄球菌屬是革蘭陽性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶陰性葡萄球菌

31.3%金葡菌

20.2%腸球菌

9.4%念珠菌屬

9.0%大腸桿菌

5.6%克雷白氏桿菌屬

4.8%綠膿桿菌

4.3%腸桿菌種類.

3.9%沙雷氏菌屬

1.7%鮑氏不動桿菌

1.3%WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.CID2004;39(3):309-317.第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三血流感染患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主李光輝等.2011年中國CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國感染與化療雜志2013;13(4):241-247.分離率(%)第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CRBSI:診斷分級1、確診：至少包括以下各項中的1項有1次半定量(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導管節(jié)段≥1000CFU)導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2、臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋CRBSI:診斷分級第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三3、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。CRBSI:診斷分級第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三具有血管內(nèi)導管的患者；具有感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或/和低血壓；除了導管感染外，沒有其他的明確血源感染灶；至少一次外周血細菌或真菌培養(yǎng)陽性；且至少包括以下各項中的1項：有1次半定量(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導管節(jié)段≥1000CFU)導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；同時有≥5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導管比外周靜脈)；陽性時間差(例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。診斷標準第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三血流感染的治療原則盡快開始經(jīng)驗治療(留取血和其他標本送培養(yǎng)后)根據(jù)患者原發(fā)病種類、免疫缺陷情況、流行病學資料、可能的入侵途徑等，對病原菌種類及當?shù)夭≡退幾冞w情況擬定經(jīng)驗治療方案獲知細菌藥敏報告后及時調(diào)整用藥可采用兩種有效藥物聯(lián)合，亦可單藥治療開始時宜靜脈給藥，以保證療效療程宜較長，體溫平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7-10天，如有遷徙病灶者則需更長汪復等實用抗感染治療學人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物選擇MRSA高發(fā)醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)驗治療建議應用萬古霉素。如萬古霉素對MRSA的MIC>2μg/mL,可考慮替換治療，如達托霉素（A-Ⅱ）。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗治療（A-Ⅰ）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145*根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥*在開始抗生素治療前留取血標本做培養(yǎng)第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三權(quán)威指南推薦第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三分類推薦治療方案非復雜性BSI*治療用萬古霉素等糖肽類抗生素或達托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程至少2周復雜性BSI**萬古霉素等糖肽類抗生素或達托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程4-6周，也有專家主張達托霉素劑量增加至8～10mg／kg每日1次靜脈用藥兒童BSI萬古霉素15mg/kg每6小時1次靜脈用藥或其他糖肽類抗生素，療程一般為2-6周(取決于感染來源，是否存在血管內(nèi)感染及遷移性感染灶)*非復雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，無心內(nèi)膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后2-4h內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h內(nèi)退熱，無遷移性感染灶**復雜性BSI：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述非復雜性BSI的定義中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組中華醫(yī)學會感染與抗微生物治療策略高峰論壇：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略一專家共識中國感染與化療雜志2011；11(6):401-416甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三ClinicalPracticeGuidelines的治療推薦ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2011IDSA

MRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎中的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據(jù)級別補充說明菌血癥萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2011萬古霉素臨床應用專家共識

MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦治療方案成人危及生命的BSI，如無明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔則抗菌藥物治療需覆蓋MRSA，通常選用萬古霉素，如懷疑為萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)則加用利奈唑胺、達托霉素或奎奴普汀/達福普汀靜脈導管相關BSI選用萬古霉素或達托霉素如為免疫功能缺陷者，如燒傷或粒細胞缺乏者治療選用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類新生兒入住中央ICU且有中央靜脈留置導管者加用萬古霉素，如氣管內(nèi)插管考慮用用替卡西林/克拉維酸，如懷疑有壞死性小腸結(jié)腸炎加用甲硝唑或克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染宜聯(lián)合萬古霉素，并需檢測血藥濃度，應盡量避免應用于新生兒萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)z中國新藥與臨床雜志2011;30(8):561-573第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2013《熱病》MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦方案中線導管首選萬古霉素1.0gIVq12h經(jīng)外周中心靜脈導(PICC)非隧道型中心靜脈導管隧道型中心靜脈導管、雙腔血透管等患者特定情況推薦治療方案免疫受損宿主(燒傷、粒缺)萬古霉素+抗假單胞菌三代頭孢或萬古霉素+抗假單胞菌青霉素或亞胺培南或三代頭孢菌素＋氨基糖苷類胃腸外營養(yǎng)(脂肪乳)萬古霉素1.0gIVq12h或氟康唑0.4IVqd海綿竇血栓形成萬古霉素1.0givq12h+頭孢曲松2.0givqd第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三[多年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)]

MRSA與MRCNS對萬古霉素始終保持100%敏感1.汪復.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2008;8(1):1-9.2.汪復,朱德妹,胡付品等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2008;8(5):325-333.3.汪復,朱德妹,胡付品等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2009;9(5):321-329.4.汪復,朱德妹,胡付品等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪復,胡付品等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪復等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2012;12(5):321-329.敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)123456第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三[2011SENTRY耐藥監(jiān)測項目]

金葡菌與CNS對萬古霉素保持100%敏感美國29家醫(yī)療中心分離得到的1555株革蘭陽性球菌敏感率(%)**根據(jù)2012年歐洲EUCAST藥敏判斷標準JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三[2011LEADER耐藥監(jiān)測項目]

常見GPC對萬古霉素保持100%敏感RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.敏感率(%)*美國60家醫(yī)療中心分離得到的7303株病原菌*根據(jù)2012年美國CLSI藥敏判斷標準(n=1505)第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三萬古霉素殺菌活性持續(xù)長達32小時，顯著優(yōu)于利奈唑胺LaPlanteKLandRybakMJ.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小時對照組利奈唑胺萬古霉素MRSA細菌數(shù)量變化Log10CFU/g殺菌作用僅起抑菌作用第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2012萬古霉素治療GPC的Meta分析電子數(shù)據(jù)庫檢索相關文獻(1950.1-2011.9)檢索關鍵詞：萬古霉素、替考拉寧、糖肽類、利奈唑胺、特拉萬星、達巴萬星、奧利萬星、頭孢洛林、頭孢吡普、達托霉素、替加環(huán)素、達福普汀、皮膚軟組織、肺炎、菌血癥、革蘭陽性球菌、金葡菌、MRSA腸球菌最終納入53個隨機對照研究治療時間微生物評估次要研究終點臨床有效率ITT人群的全因死亡率研究相關的不良事件主要研究終點KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2012萬古霉素治療GPC的Meta分析

萬古霉素的臨床療效從未被超越0.010.1110100利于對照藥物利于萬古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.91.01.09(0.96-1.23)1.59(0.58-4.38)0.93(0.66-1.32)1.09(0.85-1.39)1.49(0.06-37.61)1.25(0.74-2.10)2.12(0.65-6.92)0.52(0.12-2.28)6.98(0.36-135.63)1.08(0.90-1.30)總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.達托霉素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.替考拉寧亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.特拉萬星亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.艾拉普林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.奎奴普丁-達福普汀亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.替加環(huán)素亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.頭孢吡普亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.頭孢他諾林亞組總數(shù)(95%CI)萬古霉素vs.利奈唑胺亞組總數(shù)(95%CI)事件參考事件權(quán)重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)對照藥物No.萬古霉素No.總數(shù)總數(shù)總事件600525異質(zhì)性：X2=38.50，df=40(P=0.54);I2=0%總效應檢測：z=1.27

(P=0.20)亞組差異檢測：X2=5.26，df=8(P=0.73)，I2=0%KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2012萬古霉素治療GPC的Meta分析

萬古霉素的臨床療效從未被超越結(jié)果顯示，對于ITT人群的治療，萬古霉素的療效從未被超越萬古霉素對中性粒細胞減少伴發(fā)熱、肺炎、菌血癥、SSTIs的療效與以上抗生素相當KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2007年FDA就利奈唑胺的使用向醫(yī)生發(fā)出警告FDA警告2007年美國FDA向醫(yī)生發(fā)出警告1治療導管相關感染的研究表明2利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對照組為16.0%(58/363)FDAAlert[3/18/2007].2.WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三萬古霉素/慶大霉素vs達托霉素治療金葡菌所致的BSI及心內(nèi)膜炎

萬古霉素組的死亡率及BSI遷徙/復發(fā)率較低比率(%)SusanJ.Rehmetal.DaptomycinversusvancomycinplusgentamicinfortreatmentofbacteraemiaandendocarditisduetoStaphylococcusaureus:subsetanalysisofpatientsinfectedwithmethicillin-resistantisolates.JAntimicrobChemother.2008;62(6):1413-1421.第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三2013年關于萬古霉素和利奈唑胺的系統(tǒng)性回顧和META分析

萬古霉素腎毒性的發(fā)生率不高于利奈唑胺研究共納入9個隨機對照研究共4026例患者萬古霉素和利奈唑胺的腎毒性未有顯著差異AndreCKaliletal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysisBMJOpen.2013Oct14;3(10):e003912第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三規(guī)范化使用萬古霉素第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)可信說明書用法用量腎功能正?；颊撸撼扇耍?g/天，500mgq6h或1gq12h，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒：10–15mg/kg/次

出生1周內(nèi)，q12h給藥出生1周到1月，q8h給藥老年人：500mgq12h或1gqd給藥

腎功能受損患者：每天劑量應適當減少(參照穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書)萬古霉素說明書第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長有必要對其用藥量加以修正，從下圖根據(jù)肌酐清除率可計算出給藥量的修正值肌酐清除率ml/min/kg鹽酸萬古霉素的給藥量mg/kg/d1.02.010.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬古霉素說明書肌酐值以μmol/L表示時：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式應用于女性值，求得值×0.85首次負荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年齡=患者每日萬古霉素給藥總量肌酐清除率萬古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)×體重(kg)說明書推薦調(diào)整法：

腎功能減退時萬古霉素劑量調(diào)整方法第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三萬古霉素純度提高腎毒性發(fā)生率大大減少

RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.林東昉、吳菊芳、張嬰元等。利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗。中國感染與化療雜志2009,9(1):10-17StevensD.L.HerrD,LampirisH,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481–90AbadF,CalboF,ZapaterP,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:65–71DownsNJ,RobertE.Neihart,MD,JeanetteM.Dolezal,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.SorrellTC,CollignonPJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,MoelleringRC,RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981,Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-141LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006,42:S5-12第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三肌酐清除率(ml/min)劑量(mg)給藥間隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《國家抗微生物治療指南》人民衛(wèi)生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：腎功能正常成人患者首劑量基于實際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據(jù)測定的血清谷濃度進行調(diào)整劑量大于1g時，輸注時間大于1.5-2h《國家抗微生物治療指南》推薦調(diào)整法：

腎功能減退時萬古霉素劑量及給藥間隔時間第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三萬古霉素的劑量應用原則*輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過敏反應的風險較高，可延長輸注時間至2h，或采用負荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時：注意監(jiān)測腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min

(1000mg，輸注時間需要≥1h)*劑量推薦每天2g，每12小時1g[按年齡、體重、病情嚴重程度適量增減]每次15-20mg/kg，每8-12小時給藥一次常規(guī)應用2011年IDSAMRSA指南單次劑量≤2g，日劑量一般≤4g萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測萬古霉素治療效果最準確和最實用的方法應當在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標本測定谷濃度萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識.中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三萬古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調(diào)整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度最佳藥代動力學監(jiān)測參數(shù)：AUC/MIC可達到400mg/h/L明顯改善藥物組織穿透力和臨床預后[在分次用藥至第4次給藥前測定]腎功能正常患兒每日劑量須分次使用用藥期間監(jiān)測血藥濃度及腎功能**針對有條件者，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行劑量調(diào)整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時間>1h老年人(≥65歲)萬古霉素臨床應用劑量專家組.萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識.中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測實踐指南

萬古霉素對成人MRSA感染的治療推薦劑量類型/狀況推薦證據(jù)等級及推薦強度初始劑量應根據(jù)患者實際體重計算(15~20mg/kg，1次/8~12小時)，包括肥胖患者。然后根據(jù)實際血藥濃度調(diào)整劑量AII劑量調(diào)整重癥感染者可考慮予以25~30mg/kg的負荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達到建議的谷濃度當MIC＜1mg/L時，萬古霉素劑量為15~20mg/kg，1次/8~12小時(推薦個體化的劑量調(diào)整并驗證是否達到目標血藥濃度。當每次劑量超過1g，如1.5g和2g時，輸注時間應延長至1.5~2個小時BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險的患者(如同時應用有腎毒性藥物者)監(jiān)測萬古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長期治療(＞3~5天)的患者推薦監(jiān)測血藥濃度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測實踐指南

關于萬古霉素血藥濃度的推薦治療相關特性推薦證據(jù)等級及推薦強度測定時機萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測其效果的最精確和最實際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時測定BII監(jiān)測血藥濃度來減少毒性沒有證據(jù)推薦監(jiān)測峰濃度來減少腎毒性的頻率AI在短程(<5天)治療或低劑量治療患者中不推薦頻繁監(jiān)測谷濃度(在第四劑前>1次的監(jiān)測)BII監(jiān)測血藥濃度的具體頻率需要根據(jù)臨床來判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌RybakM,