癌痛規(guī)范化治療

癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療第1頁WHONCCN規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)癌痛規(guī)范化治療第2頁合理癌痛評(píng)定

治療不妥痛上加痛評(píng)定內(nèi)容病史用藥史疼痛程度癌痛規(guī)范化治療第3頁癌癥疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和步驟1.相信患者主訴疼痛是一個(gè)主觀感受病人自我評(píng)定為主4“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”癌痛規(guī)范化治療第4頁搜集全方面、詳細(xì)疼痛病史（了解疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間、加重或減輕原因）注意患者精神狀態(tài)及分析相關(guān)心理社會(huì)原因仔細(xì)體格檢驗(yàn)全方面評(píng)定動(dòng)態(tài)評(píng)定

癌癥疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和步驟癌痛規(guī)范化治療第5頁癌痛評(píng)定方法疼痛強(qiáng)度評(píng)定數(shù)字分級(jí)法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）臉譜法癌痛規(guī)范化治療第6頁無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

4

5

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7

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9107癌痛規(guī)范化治療第7頁疼痛強(qiáng)度評(píng)定

數(shù)字評(píng)分量表圈定能夠表述你有多痛數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無痛劇痛分類量表：

0：無痛1~3：輕度痛4~6：中度痛7~10：重度痛疼痛面容評(píng)分量表癌痛規(guī)范化治療第8頁按階梯治療：強(qiáng)調(diào)以非甾體藥為起始治 療，逐步升級(jí)無創(chuàng)給藥：口服給藥肛塞皮膚貼用按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失疼痛中度重度輕度癌痛規(guī)范化治療第9頁WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第一階梯第二階梯第三階梯非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類阿司匹林撲熱息痛對乙酰氨基酚布洛芬消炎痛泰勒寧可待因強(qiáng)痛定曲馬多二氫埃托菲哌替啶嗎啡芬太尼羥考酮癌痛規(guī)范化治療第10頁當(dāng)前慣用三階梯藥品比較羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥品耐受患者阿片藥品耐受病人：依據(jù)FDA定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量病人；NCCN提議貼劑為二線選擇。癌痛規(guī)范化治療第11頁輔助治療藥品種類疼痛類型輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥品神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥品合并抑郁或失眠神經(jīng)性疼痛非甾體鎮(zhèn)痛藥品合并焦慮或肌肉擔(dān)心疼痛苯二旦卓類藥品王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版企業(yè)1997癌痛規(guī)范化治療第12頁使用“三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)注意:

不一樣時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥；不一樣時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重合兩種阿片類藥品；二階梯弱化，一階梯藥品效果不好可直接上三階梯；一階梯能夠和三階梯聯(lián)合。13癌痛規(guī)范化治療第13頁依據(jù)患者情況合理選擇止痛藥品反對無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤處方搭配要注意一階梯藥品及二階梯藥品封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥品劑量無極限：國家藥典指出：“嗎啡無極量”。能夠依據(jù)疼痛加劇不停增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒天天）

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥品弱化三階梯癌痛規(guī)范化治療第14頁即按照要求間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，不論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這么可確保疼痛連續(xù)緩解。按時(shí)給藥標(biāo)準(zhǔn)癌痛規(guī)范化治療第15頁過量

鎮(zhèn)痛

疼痛鎮(zhèn)痛藥給藥標(biāo)準(zhǔn)PRN給藥方案連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.z時(shí)間時(shí)間癌痛規(guī)范化治療第16頁敏感度個(gè)體差異很大，阿片類藥品并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。疼痛得到緩解，副反應(yīng)最低劑量--最正確劑量。注意監(jiān)護(hù)，親密觀察，目標(biāo)是要患者能取得最正確療效而發(fā)生副作用卻最小，從而提升患者生活質(zhì)量。個(gè)體化給藥標(biāo)準(zhǔn)癌痛規(guī)范化治療第17頁

數(shù)字評(píng)定法疼痛強(qiáng)度<3或到達(dá)0

二十四小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3二十四小時(shí)內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)，最好2-3天疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)

睡眠不受疼痛影響白天平靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療第18頁

阿片類止痛藥初始劑量滴定滴定必要性：阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐步調(diào)整劑量，以取得最正確用藥劑量。滴定目標(biāo)：使止痛效果最好，使毒副作用最小。藥品滴定及轉(zhuǎn)換藥理基礎(chǔ)：“阿片類藥品不論在藥品作用靶點(diǎn)、藥品毒副作用和藥品耐受性方面，都存在不完全交叉”癌痛規(guī)范化治療第19頁阿片劑量個(gè)體化方案初始劑量確實(shí)定：劑量滴定：TIME標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)疼痛程度，年紀(jì)及服鎮(zhèn)痛藥病史從10-30mgQ12h開始癌痛規(guī)范化治療第20頁

阿片類藥品TIME標(biāo)準(zhǔn)備注：若經(jīng)放療、化療及靶向治療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐步停藥

Titrate

Increase

Manage

Elevate如有必要，每24小時(shí)劑量調(diào)整1次應(yīng)按25%-50%幅度增加劑量

當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如用即釋嗎啡來處理，其量是12小時(shí)嗎啡緩釋片1/4－1/3當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡緩釋片達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋阿片類藥品（每日超出2次時(shí)），即應(yīng)考慮增加下一次用量癌痛規(guī)范化治療第21頁重度癌痛口服嗎啡劑量滴定給藥60分鐘后進(jìn)行癌痛再評(píng)定理想止痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評(píng)分降至0~3分假如疼痛控制不理想，能夠考慮加量25%再評(píng)定2~3小時(shí)口服原來相同劑量疼痛評(píng)分降至4~6分假如疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評(píng)定60分鐘劑量增加50%~100%假如2~3個(gè)劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評(píng)分沒有改變或增加再評(píng)定60分鐘癌痛規(guī)范化治療第22頁重度癌痛口服嗎啡劑量滴定到達(dá)理想止痛后計(jì)算出前24小時(shí)嗎啡總量同時(shí)處方暴發(fā)性疼痛嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量長期有效阿片類藥品癌痛規(guī)范化治療第23頁病歷分享患者，馬XX，男，55歲。入院診療：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移。病理：鱗癌既往無放化療病史，無阿片類藥品治療史。癌性重度疼痛(NRS9)，與腫瘤急癥無關(guān)。癌痛規(guī)范化治療第24頁調(diào)整劑量：滴定治療劑量滴定：20mg即釋硫酸嗎啡計(jì)算24h總量：10mg+20mg+20mg×5=130mg按需給予20mg即釋硫酸嗎啡（5次）預(yù)防不良反應(yīng):乳果糖全方面評(píng)定D1

劑量滴定：10mg即釋硫酸嗎啡60分鐘后再次評(píng)定癌痛規(guī)范化治療第25頁計(jì)算明日劑量：140mgX(100%+50%)=210mgD3硫酸嗎啡緩釋片：100mg口服Q12h

無暴發(fā)痛出現(xiàn)疼痛滿意控制

TP化療方案+放療5Gy3次硫酸嗎啡緩釋100mg口服Q12hD2硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）：70mg口服Q12h維持治療出現(xiàn)暴發(fā)痛給予20mg即釋硫酸嗎啡（3次）癌痛規(guī)范化治療第26頁D16

硫酸嗎啡緩釋片80mg口服Q12hD19

硫酸嗎啡緩釋片50mg口服Q12hD22

硫酸嗎啡緩釋片30mg口服Q12hD25

硫酸嗎啡緩釋片10mg口服Q12h癌痛規(guī)范化治療第27頁

口服緩釋阿片藥品滴定口服滴定適應(yīng)癥：非嚴(yán)重性疼痛依從性差門診家居治療患者藥品選擇：羥考酮緩釋片優(yōu)于嗎啡緩釋片劑量確定：成人，規(guī)律口服弱阿片類藥品疼痛未控制：30mg老年人，虛弱患者：10mg《牛津臨床姑息治療手冊》癌痛規(guī)范化治療第28頁在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)評(píng)分≥4分疼痛暴發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡慣用劑量：前24小時(shí)總量10%~20%暴發(fā)性疼痛癌痛規(guī)范化治療第29頁假如一個(gè)阿片類藥品副作用顯著，可更換為等效劑量其它阿片類藥品。不推薦兩種緩釋劑同時(shí)用不推薦用于癌癥藥品：哌替啶和撫慰劑。

阿片類轉(zhuǎn)換

癌痛規(guī)范化治療第30頁口服嗎啡口服羥考酮芬太尼透劑口服可待因60mg/d30mg/d25g/h200mg/d120mg/d60mg/d50g/h400mg/d180mg/d90mg/d75g/h600mg/d240mg/d120mg/d100g/h800mg/d《NCCN成人癌痛指南》幾個(gè)嗎啡類藥品鎮(zhèn)痛等效劑量參考癌痛規(guī)范化治療第31頁“癌痛規(guī)范化治療”中存在誤區(qū)1.維持治療--即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）2.長久使用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛治療3.芬太尼透皮貼劑一線止痛4.同時(shí)使用兩種阿片類藥品止痛癌痛規(guī)范化治療第32頁“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）頻繁及長久使用即釋藥品，依據(jù)“三三標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)降低暴發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量。癌痛規(guī)范化治療第33頁“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-2氨酚羥考酮---癌痛患者短期、暴發(fā)痛暫時(shí)用藥存在問題及思索：氨酚羥考酮中含有APAP（對乙酰氨基酚），F(xiàn)DA指出該成份過量應(yīng)用可造成肝臟毒性反應(yīng)，所以極難依據(jù)需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超出2g(中國藥典)，服藥時(shí)間不能超出10天。氨酚羥考酮做為復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，影響患者夜間睡眠。癌痛規(guī)范化治療第34頁35“癌痛規(guī)范化治療”誤區(qū)-3

芬太尼貼劑在NCCN指南中定位為二線用藥羥考酮緩釋片嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥