神經(jīng)內(nèi)科急癥專家講座

神經(jīng)內(nèi)科急癥

吉大一院神經(jīng)內(nèi)科

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神經(jīng)內(nèi)科急癥是急診醫(yī)學(xué)主要組成部分。神經(jīng)系統(tǒng)一些疾病發(fā)病急、死亡率高、致殘率高，如腦血管病、腦炎、癲癎連續(xù)狀態(tài)等，均需及時(shí)明確診療，恰當(dāng)?shù)負(fù)尵?、治療，方能轉(zhuǎn)危為安。不然均可危及患者生命，或遺留嚴(yán)重后遺癥，造成終生殘疾。所以，不停提升診療技術(shù)，對(duì)疾病盡快做出正確診療并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委?，成功地?fù)尵燃卑Y危重患者，是我們每一位臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨實(shí)際問(wèn)題。

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本課以臨床實(shí)用為標(biāo)準(zhǔn)，參閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外資料，結(jié)合自己醫(yī)療實(shí)踐，闡述神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急癥診療和搶救防治辦法，供大家參考。

準(zhǔn)備講四個(gè)內(nèi)容：

一、癲癎連續(xù)狀態(tài)

二、呼吸肌麻痹

三、顱內(nèi)壓增高綜合征臨床表現(xiàn)與診治

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癲癎連續(xù)狀態(tài)

一、概念：

癲癎發(fā)作是因?yàn)槟X部興奮性過(guò)高神經(jīng)元過(guò)量放電而引發(fā)陣發(fā)性大腦功效紊亂。癲癎連續(xù)狀態(tài)（癲癎狀態(tài)）廣義講是指頻繁而連續(xù)癲癎發(fā)作形成一個(gè)固定而連續(xù)狀態(tài)。按照這個(gè)定義，任何一型癲癎均可產(chǎn)生該類型癲癎連續(xù)狀態(tài)。癲癎在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)，部分性發(fā)作1次連續(xù)30分鐘以上，均可稱為癲癎連續(xù)狀態(tài)。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第4頁(yè)狹義講癲癎連續(xù)狀態(tài)是指全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癎連續(xù)狀態(tài)，即全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作在短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以致發(fā)作間歇期內(nèi)意識(shí)喪失連續(xù)昏迷者，稱癲癎連續(xù)狀態(tài)。常伴有高熱、脫水、血白細(xì)胞增多和酸中毒，是癲癎連續(xù)狀態(tài)中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重類型，若不及時(shí)搶救，可因合并生命功效衰竭而死亡，或可造成永久性腦損害。所以必須馬上搶救，盡快地終止發(fā)作。

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難治性癲癎狀態(tài)是指發(fā)病后60分鐘內(nèi)用一線藥品安定、氯硝安定、苯妥英鈉、苯巴比妥治療仍不能控制發(fā)作者。

癲癎連續(xù)狀態(tài)發(fā)生率，在癲癎病人中為2.6%-6%，在普通人群中為0.3‰-8‰。病死率為10%。

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二、病因和發(fā)病機(jī)制：

【病因】各種引發(fā)癲癎發(fā)作病因在促發(fā)原因作用下均可引發(fā)癲癎連續(xù)狀態(tài)。其病因包含原發(fā)性和繼發(fā)性兩組。原發(fā)性癲癎多與遺傳原因相關(guān)；而繼發(fā)性者包含顱腦損傷、腦血管病、代謝紊亂、腦瘤、腦炎、寄生蟲(chóng)等。癲癎患者往往在促發(fā)原因作用下才發(fā)展成癲癎連續(xù)狀態(tài)，最常見(jiàn)促發(fā)原因是有意或粗心大意停用抗癎藥品（約占30.7%），其它可由發(fā)燒、感染、精神原因、飲酒或戒酒、疲勞、妊娠等誘發(fā)。

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【發(fā)病機(jī)制】癲癎連續(xù)狀態(tài)發(fā)生與腦內(nèi)致癎灶興奮和周圍抑制過(guò)程平衡失調(diào)相關(guān)。當(dāng)癲癎發(fā)作連續(xù)一定時(shí)間后，因?yàn)榘G灶周圍區(qū)域抑制，發(fā)作即停頓。但當(dāng)灶周區(qū)域抑制作用減弱，癎性活動(dòng)在皮質(zhì)突觸環(huán)內(nèi)長(zhǎng)久運(yùn)轉(zhuǎn)，即造成連續(xù)性部分性癲癎；當(dāng)癎性活動(dòng)由皮質(zhì)經(jīng)過(guò)下行投射纖維傳輸?shù)角鹉X和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，則引發(fā)意識(shí)喪失；再由彌散性丘腦系統(tǒng)傳布到整個(gè)大皮質(zhì)，即產(chǎn)生全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。因?yàn)槟X內(nèi)各梯層抑制作用，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作連續(xù)至十幾分鐘便停頓了，但當(dāng)周圍抑制作用顯著減弱時(shí)，上述過(guò)程連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，便造成全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作連續(xù)狀態(tài)。

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三、分類及臨床表現(xiàn)

【分類】

常見(jiàn)癲癎連續(xù)狀態(tài)有以下幾個(gè)

1、全身強(qiáng)直-陣攣性癲癎連續(xù)狀態(tài)

2、單純部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)

3、復(fù)雜部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)

4、小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)

臨床上以全身強(qiáng)直-陣攣性癲癎連續(xù)狀態(tài)及單純部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)較多見(jiàn)。

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【臨床表現(xiàn)】

1．全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癎連續(xù)狀態(tài)

此型最為常見(jiàn)，而且兇險(xiǎn)，需盡快控制其發(fā)作。主要表現(xiàn)為一次接一次全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，在發(fā)作間期意識(shí)并不恢復(fù)，每次發(fā)作連續(xù)0.5-1分鐘。發(fā)作頻率各不相同，隨發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，而間隔時(shí)間縮短，頻率增加，昏迷加深。常伴有高熱、脫水、白細(xì)胞增加、酸中毒、腦水腫等癥狀。另外還可出現(xiàn)①心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂；②呼吸加緊或呼吸不規(guī)則；③血壓在開(kāi)始時(shí)可能升高，后期則血壓下降，甚至循環(huán)衰竭；④腺體分泌增加，唾液增多，氣管、支氣管分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇發(fā)紺；⑤瞳孔散大，對(duì)光反射消失，角膜反射消失，并出現(xiàn)病理反射。

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這類型發(fā)作可連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，癲癎連續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)短與預(yù)后有很大關(guān)系。發(fā)作連續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制越難，并發(fā)癥越多，病死率越高。發(fā)作超出1小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，連續(xù)時(shí)間>4h，可造成病人死亡。

發(fā)作間歇?？砂l(fā)覺(jué)神經(jīng)體征，如肌張力增高，約半數(shù)患者有Babinski征，25%患者有局灶性神經(jīng)缺損征象，最常見(jiàn)是偏癱。

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患者意識(shí)降低程度與大發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫相關(guān)。實(shí)際上每次大發(fā)作都有一定程度大腦缺氧、充血、水腫。重復(fù)屢次發(fā)作，則造成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫，而腦缺氧和腦水腫使之更易產(chǎn)生癲癎大發(fā)作，形成惡性循環(huán)，若不及時(shí)終上發(fā)作，則可因大發(fā)作狀態(tài)嚴(yán)重腦水腫而死亡，有則可引發(fā)患者持久昏迷，后遺癡呆或去皮層狀態(tài)。

腦電圖：先出現(xiàn)散在棘波或棘-慢波，隨強(qiáng)直期發(fā)展，棘波頻率逐減漸慢，波幅逐步增高；在陣攣期時(shí)，連續(xù)性棘波消失，而有一陣節(jié)律性慢波或間歇性電靜息，繼之有一陣棘波。

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2．單純部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)

單純部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)系由大腦皮層特殊區(qū)域病變所致，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、體感、特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)性或上述各種癥狀組合連續(xù)發(fā)作30分鐘以上，但無(wú)意識(shí)喪失，腦電圖示不足棘波、尖波或棘-慢波、尖慢波。

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3．復(fù)雜部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)

指普通所說(shuō)精神運(yùn)動(dòng)型癲癎連續(xù)狀態(tài)。主要表現(xiàn)各種精神癥狀，可有緘默、呆滯、活動(dòng)降低、反應(yīng)遲鈍、注意力喪失、定向力差；也可表現(xiàn)為擔(dān)心、焦慮不安、恐懼、急躁、有沖動(dòng)行為、幻覺(jué)妄想；少數(shù)患者有自動(dòng)癥；意識(shí)障礙可由輕度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及時(shí)治療常以全身性發(fā)作終止。發(fā)作時(shí)間可連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，患者對(duì)發(fā)作情況常不能回想。發(fā)作后近事或遠(yuǎn)事記憶常損害。腦電圖示顳區(qū)，尤其蝶骨嵴區(qū)電極可見(jiàn)4-7HZθ活動(dòng)。

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4、小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)

包含嬰兒痙攣連續(xù)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)不能性發(fā)作連續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典失神發(fā)作連續(xù)狀態(tài)。腦電圖為連續(xù)性或間歇性兩側(cè)對(duì)稱，同時(shí)3HZ多棘波或棘-慢波綜合，大腦前部較顯著。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第15頁(yè)四．輔助檢驗(yàn)

腦電圖檢驗(yàn)對(duì)于確診是否為癲癎發(fā)作，進(jìn)而確診是否為癲癇連續(xù)狀態(tài)至關(guān)主要。在癲癎連續(xù)狀態(tài)時(shí)腦電圖檢驗(yàn)常顯示癲癇波型：尖波、棘波、尖-慢綜合波、棘-慢綜合波等。陣發(fā)性高波幅慢波。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第16頁(yè)五．診療與判別診療

【診療】

癲癎連續(xù)狀態(tài)診療主要依據(jù)癲癎病史、臨床特征及腦電圖。全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇連續(xù)狀態(tài)診療依據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)作間期意識(shí)仍喪失即能作出診療。而單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作癲癎連續(xù)狀態(tài)因無(wú)意識(shí)喪失，且連續(xù)發(fā)作連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易確定診療，應(yīng)注意與以下疾病判別:

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【判別診療】

1．單純部分性癲癎狀態(tài)應(yīng)與短暫性腦缺血發(fā)作和偏頭痛判別

（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

可出現(xiàn)陣發(fā)性肢體麻木、無(wú)力等癥狀，不伴有意識(shí)障礙，假如發(fā)作頻繁，易與單純部分性發(fā)作連續(xù)狀態(tài)混同。但TIA多發(fā)生在中年以上，有腦動(dòng)脈硬化，血脂增高及血壓增高等特點(diǎn)；臨床癥狀多為缺失而非抑制，腦電圖TIA輕者多為α波慢化或正常，重者出現(xiàn)θ波或δ波。單純部分性癲癎運(yùn)動(dòng)性以抽搐為主；體感性表現(xiàn)感覺(jué)異常沿皮層分布區(qū)擴(kuò)散。

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（2）偏頭痛偏頭痛發(fā)作連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如腦電圖呈癇性發(fā)作，則與頭痛性癲癇連續(xù)狀態(tài)難判別。但偏頭痛發(fā)作較猛烈，發(fā)作間期腦電圖正常。

2、復(fù)雜部分性癲癎連續(xù)狀態(tài)需注意與癔癥、精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥、早發(fā)性癡呆等判別，腦電圖表現(xiàn)及既往有癲癎發(fā)作史為主要判別依據(jù)。

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六．搶救治療辦法

【治療標(biāo)準(zhǔn)】

1．終止發(fā)作選取強(qiáng)有力足量抗驚藥品及時(shí)控制發(fā)作；

2．維持穩(wěn)定生命體征，預(yù)防和控制并發(fā)癥。應(yīng)尤其注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱等;

3．主動(dòng)尋找原發(fā)病因，針對(duì)病因治療;

4．發(fā)作停頓后，應(yīng)給予長(zhǎng)久抗癲癎治療。

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【搶救辦法】

不一樣時(shí)段癲癎連續(xù)狀態(tài)治療有不一樣方法，掌握這些方法有利于更加好地到達(dá)治療目標(biāo)。

1.應(yīng)在10min內(nèi)完成急診處理：①明確診療，確定發(fā)作類型。②檢測(cè)體溫、呼吸、脈搏和血壓，確保生命體征平穩(wěn)。③保持呼吸道通暢，使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物和吸痰。牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，預(yù)防舌咬傷。放置床檔，預(yù)防墜床。對(duì)于有紫紺病人給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。神經(jīng)內(nèi)科急癥第21頁(yè)

④終止癲癎發(fā)作:普通首選安定注射液靜脈注射，成人首次劑量為10～20mg，以1～2mg/min速度遲緩靜脈推注，約1/3病人可在用藥后3min內(nèi)停頓發(fā)作，4/5病人可在5min內(nèi)停頓發(fā)作。但作用時(shí)間僅可維持10～30min，需同時(shí)給予其它抗驚厥藥品。用藥有效而又復(fù)發(fā)病人在半小時(shí)內(nèi)可重復(fù)一次。本品靜脈注射有顯著呼吸抑制作用，注射過(guò)快可引發(fā)驟停，同時(shí)也有出現(xiàn)低血壓報(bào)道，所以在使用過(guò)程中要進(jìn)行呼吸和循環(huán)功效監(jiān)測(cè)。除此之外，也可選擇氯硝安定、苯妥英鈉、苯巴比妥等。⑤快速檢驗(yàn)血常規(guī)、血糖、肝腎功效、血?dú)夥治龊统Ｒ?guī)心電圖。神經(jīng)內(nèi)科急癥第22頁(yè)

2.應(yīng)在30min內(nèi)完成后續(xù)治療和處理：①苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射可控制大部分病人臨床發(fā)作，可用于加強(qiáng)安定靜脈注射后長(zhǎng)時(shí)效抗驚厥。肌內(nèi)注射劑量為首次8～9mg/kg。首次注射后4～6h，依據(jù)發(fā)作控制情況酌情給予首次劑量1/3～1/2肌注，并將該劑量作為維持量，每6～8h肌注1次，至發(fā)作完全終止。該藥對(duì)呼吸中樞有較強(qiáng)抑制作用，應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功效，有顯著肝、腎功效障礙和黃疸者慎用，必要時(shí)可減量使用。神經(jīng)內(nèi)科急癥第23頁(yè)

②安定：前一階段用安定治療有效病人，進(jìn)入此期后可考慮將100～200mg安定加入500ml生理鹽水中，于12小時(shí)遲緩靜滴維持，以確保安定臨床療效。③對(duì)于發(fā)作終止病人可進(jìn)行常規(guī)或動(dòng)態(tài)腦電圖檢驗(yàn)，以了解腦電圖上有沒(méi)有癎性放電存在。行頭顱CT平掃除外顱內(nèi)出血、感染、腫瘤和腦挫裂傷。神經(jīng)內(nèi)科急癥第24頁(yè)

3.在60min內(nèi)完成治療、檢驗(yàn)和處理：①對(duì)上述藥品效果不佳或?yàn)轭A(yù)防復(fù)發(fā)，可給予苯妥英鈉遲緩靜脈注射，劑量為5～10mg/kg，溶于生理鹽20～40ml中，注射速度為不超出50mg/min，靜注開(kāi)始后10min，約1/3病人可停頓發(fā)作。亦可將上述劑量溶于生理鹽水500m1中遲緩靜滴。但因系慢效、長(zhǎng)期有效抗癇藥品，靜脈滴注1h才能達(dá)最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速生效安定適用。該藥?kù)o脈使用可致低血壓或心律不齊，較理想是在心電監(jiān)護(hù)下使用。②利多卡因靜脈注射：劑量為100mg，溶于5%葡萄糖20ml，以l0mg/min速度給藥，可快速控制發(fā)作。但維持時(shí)間較短，對(duì)心血管系統(tǒng)有顯著抑制作用，最好在心電監(jiān)護(hù)下用藥。

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③醛類：可選取副醛8-10ml用植物油稀釋做保留灌腸。因副醛對(duì)呼吸道有刺激，靜注后80%呼吸道排出，可引發(fā)咳嗽，故肺部有疾患禁用或慎用。亦可選取10%水合氯醛20～30m1保留灌腸，8～12小時(shí)1次，適合用于肝功效不全或不宜使用苯巴比妥類藥品者。④經(jīng)各種藥品治療無(wú)效，則需考慮全身麻醉來(lái)阻斷腦功效，如硫噴妥鈉0.5g加入20ml等滲氯化鈉注射液，遲緩靜脈注射，直至抽搐停頓；或者1g加于5%葡萄糖溶液500ml滴注，維持?jǐn)?shù)小時(shí)。用藥時(shí)親密觀察血壓及呼吸情況。

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⑤依據(jù)病人全身情況給予對(duì)癥治療，注意吸痰，對(duì)抽搐時(shí)間較長(zhǎng)有可能出現(xiàn)腦水腫病人，酌情應(yīng)用脫水劑以減輕腦水腫；對(duì)出現(xiàn)發(fā)燒病人，給予抗生素預(yù)防和治療肺部感染。⑥發(fā)作終止、病因不明者可酌情進(jìn)行病因檢驗(yàn)。神經(jīng)內(nèi)科急癥第27頁(yè)

4.24h后治療：①發(fā)作完全控制24h后，意識(shí)清楚者可恢復(fù)以前抗癲癎治療，也可考慮給予常規(guī)劑量卡馬西平或苯妥英鈉。未完全清醒者應(yīng)予鼻飼。②可適當(dāng)選取神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑。③處理并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科急癥第28頁(yè)

【防治辦法】

要詳細(xì)問(wèn)詢病史，如有沒(méi)有雷米封中毒，高滲糖尿病昏迷等。仔細(xì)檢驗(yàn)，注意治療和糾正原發(fā)疾病，同時(shí)要消除促發(fā)原因，如感染、藥品中毒、電解質(zhì)紊亂、發(fā)燒等。囑患者不要突然停藥和減藥，生活要規(guī)律。

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呼吸肌麻痹

呼吸肌麻痹是神經(jīng)科臨床上常見(jiàn)急癥之一，它可因通氣障礙而造成呼吸功效衰竭（泵衰竭）。所以我們神經(jīng)科醫(yī)生必須要掌握對(duì)呼吸肌麻痹診療，搶救和治療。神經(jīng)內(nèi)科急癥第30頁(yè)

一．呼吸肌麻痹病因

神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)呼吸肌麻痹常見(jiàn)病因有：

1．格林-巴利綜合征

2．頸段和上胸段脊髓病變急性脊髓炎

上升性脊髓炎

脊髓外傷

急性脊髓灰質(zhì)炎

3．周期性麻痹（極少）

4．肌萎縮側(cè)索硬化癥晚期

5．重癥肌無(wú)力危象

神經(jīng)內(nèi)科急癥第31頁(yè)二、呼吸肌麻痹呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制及病

理生理

因?yàn)楹粑÷楸栽斐扇監(jiān)2及CO2貯留，可造成一系列病理生理改變。

1．通氣障礙

呼吸肌麻痹時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，空氣出入肺臟受限，肺泡內(nèi)O2吸入及CO2排出均發(fā)生障礙，造成血O2分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度下降，而CO2分壓（PaCO2）增高。當(dāng)PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2超出6.67kPa（50mmHg）時(shí)提醒呼吸衰竭。

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PaO2下降當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓降至35mmHg時(shí)，氧無(wú)法彌散到組織進(jìn)行交換，組織嚴(yán)重缺氧，可致：①細(xì)胞中線粒體上能量代謝減退；②生物氧化過(guò)程無(wú)法進(jìn)行，大量丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)進(jìn)行氧化分解，而轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，致體內(nèi)乳酸過(guò)多；③缺O(jiān)2時(shí)機(jī)體也不能將無(wú)機(jī)磷形成ATP，于是無(wú)機(jī)磷蓄積于組織體液中，加重了酸性物質(zhì)含量，從而造成代謝性酸中毒。

PaCO2增高通氣障礙引發(fā)CO2排出受阻，可使體內(nèi)CO2分壓上升，H2CO3升高，氫離子增加，最終形成呼吸性酸中毒。

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所以呼吸肌麻痹時(shí)，機(jī)體在短期內(nèi)即可發(fā)生嚴(yán)重混合性酸中毒（呼吸性和代謝性酸中毒）。此種混合性酸中毒單純靠緩沖劑治療收效不大。首先要在保持呼吸道通暢基礎(chǔ)上增加通氣量，進(jìn)行過(guò)分換氣，快速排出體內(nèi)貯留CO2，才能有效地糾正這類酸中毒。所以及時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行人工輔助呼吸，是呼吸肌麻痹搶救先決條件。

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2．水、電解質(zhì)代謝紊亂

在缺O(jiān)2和CO2貯留情況下，細(xì)胞膜正常滲透功效遭到破壞，鈉、氫離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)酸中毒，滲透壓增加，細(xì)胞外水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)水腫。此種損害在腦膠質(zhì)細(xì)胞和腦皮質(zhì)細(xì)胞最為突出，所以臨床上對(duì)缺O(jiān)2時(shí)間長(zhǎng)，神志不清病人要考慮腦水腫發(fā)生，應(yīng)主動(dòng)采取脫水治療。

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3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂

因?yàn)槠訉?duì)缺氧最為敏感，所以缺氧時(shí)最先出現(xiàn)精神癥狀，如注意力不集中、智力減退、定向力障礙等。伴隨缺氧加重，可出現(xiàn)煩燥不安，神志恍惚，譫妄甚至昏迷。

4．換氣功效障礙

呼吸肌麻痹時(shí)，因?yàn)椴荒苓M(jìn)行深呼吸和咳嗽，易發(fā)生呼吸道痰液潴留，肺不張及肺部感染，而使呼吸道阻力增加，肺泡氣體交換有效面積降低，肺泡-毛細(xì)血管膜增厚，造成氣體彌散障礙。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第36頁(yè)三、臨床表現(xiàn)

1．呼吸困難：呼吸肌不全麻痹時(shí)，呼吸節(jié)律正常，但輻度變小。當(dāng)肋間肌不全麻痹時(shí)，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；呼吸次數(shù)先增快，后轉(zhuǎn)為淺而慢；膈肌運(yùn)動(dòng)良好，患者呈腹式呼吸；X線透視時(shí)，不能見(jiàn)到正常吸氣肋骨上提和肋間隙增寬現(xiàn)象。膈肌不全麻痹時(shí)，則腹式呼吸減弱，透視可見(jiàn)膈肌活動(dòng)減弱。膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)廣泛受損或高頸段脊髓病變引發(fā)胸、腹式呼吸顯著減弱時(shí)，病人呼吸更為困難，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，出現(xiàn)抬頭、伸頸、提肩等費(fèi)勁呼吸動(dòng)作，并出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、咳嗽無(wú)力、痰液瘀積等現(xiàn)象。

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2．低氧血癥：因呼吸肌不全麻痹致通氣障礙而發(fā)生缺氧，早期可有面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸悶、心悸、心率加緊等，據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈血氧飽和度降至93%時(shí)（正常?94%，?90%提醒低氧血癥），心率增加4%；降至72%時(shí)，則心率增加30%。缺氧深入加重，可發(fā)展為心衰，心搏出量降低，血壓下降。缺氧可致腦機(jī)能紊亂，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常。

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3．CO2貯留：中樞神經(jīng)受抑制是CO2貯留最主要癥狀。表現(xiàn)為持久彌漫性頭痛；睡眠障礙、失眠、驚醒或白天嗜睡；可有幻覺(jué)、神志恍惚、行為不正常等精神障礙；尚可見(jiàn)呼吸表淺、心率增快或減慢、血壓早期上升，嚴(yán)重時(shí)則下降。

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4．酸中毒：呼吸肌麻痹時(shí)，因?yàn)槿毖鹾虲O2貯留，往往呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒并存，而使CO2結(jié)協(xié)力測(cè)定改變不顯著。所以判斷有沒(méi)有酸中毒時(shí)，定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血PH值及CO2分壓，比單純測(cè)定CO2結(jié)協(xié)力更有價(jià)值。同時(shí)仔細(xì)臨床觀察也非常主要。酸中毒時(shí)，臨床表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張，口唇櫻紅，軟弱思睡，頭痛，惡心，嘔吐，尿少，出汗，呼吸深而有力。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第40頁(yè)四、呼吸肌麻痹搶救

呼吸肌麻痹是一個(gè)危急臨床綜合征，幫助病人渡過(guò)危險(xiǎn)期和降低病死率是我們首要任務(wù)。依據(jù)我們科臨床實(shí)踐，在搶救時(shí)必須抓住以下幾個(gè)主要步驟：

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（一）確保足夠通氣量

1．給氧：搶救呼吸肌麻痹首要任務(wù)是糾正缺氧，所以，供氧是必要治療辦法。

給氧濃度：普通低濃度氧如低于40%，可長(zhǎng)久使用；若超出50~60%則須間歇使用；若高于70%，間歇使用，也不宜超出3-4日；而100%濃度則不能超出12-二十四小時(shí)。通常氧流量每分鐘2-3升即可。神經(jīng)內(nèi)科急癥第42頁(yè)

呼吸器氧濃度可按以下公式計(jì)算：

每分鐘氧流量（升）×80吸入氧濃度%=————————————+20每分鐘通氣量（升）=呼吸頻率×每次潮氣量

用氧客觀指標(biāo)：吸氧過(guò)程中使PaO2升至65mmHg時(shí)，可給患者改吸普通空氣，假如PaO2仍能維持在65mmHg時(shí)，則可停頓供氧。

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給氧方法：依據(jù)呼吸肌麻痹程度而定。

輕型自主呼吸存在，呼吸運(yùn)動(dòng)稍受限，呼吸頻率較正常略快，自覺(jué)胸悶而缺氧較輕，病人尚平靜、血壓、脈搏在正常范圍內(nèi)，可用鼻導(dǎo)管給氧，按2-4升/分流量給氧，則吸氧濃度可達(dá)30-40%。（鼻塞法）

危重型；自主呼吸困難，氣促難受，呼吸節(jié)律顯著加緊，胸式呼吸微弱或消失，副呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)，咳嗽反射消失，吞咽困難，口腔分泌物堆積或吐出，病人煩燥，脈搏加緊、頭痛、出汗甚或皮膚發(fā)紺。此時(shí)應(yīng)馬上行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予間歇正壓呼吸給氧。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第44頁(yè)2．氣管切開(kāi)目標(biāo)和指征

降低呼吸道死腔，增加有效通氣量

目標(biāo)

便于去除呼吸道分泌物及氣管內(nèi)用藥

有利于使用呼吸機(jī)

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切開(kāi)指征：

（1）呼吸困難：平靜狀態(tài)下呼吸微弱，伴有口唇發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、出汗、煩燥、下頜呼吸等缺氧和CO2潴留情況，經(jīng)吸氧不能緩解者；

（2）每次吸痰均顯著使呼吸困難加重者；

（3）呼吸肌麻痹伴有較重呼吸道并發(fā)癥（肺炎、肺不張）；

（4）呼吸肌麻痹伴第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)麻痹，引發(fā)吞咽障礙者；

（5）PaO2<8kPa（60mmHg），

PaCO2>6.67kPa（50mmHg），PH<7.35。

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3．應(yīng)用人工呼吸機(jī)指征

（1）呼吸肌麻痹，呼吸功效不能滿足生理需要，肺活量較正常值降低30%，或出現(xiàn)顯著低氧血癥及碳酸血癥。

（2）鼻給氧后動(dòng)脈血PaO2低于8kPa，PaCO2高于6kPa（45mmHg）。

（3）呼吸暫停并伴有意識(shí)及循環(huán)障礙者。

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4．應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予間歇正壓呼吸

注意事項(xiàng):

（1）呼吸頻率：應(yīng)與生理要求相適應(yīng)，過(guò)慢達(dá)不到換氣要求，過(guò)快則因CO2排出過(guò)多，使血中CO2分壓快速下降，影響血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮性，致血管擴(kuò)張，回心血量及心輸出量降低，血壓下降，腦血流量降低。普通較適宜頻率是成人16-20次/分。

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（2）呼吸周期內(nèi)吸氣和呼氣時(shí)間之百分比：普通為1：1.5-2

（3）潮氣量：普通按每千克體重10-15ml計(jì)算。臨床觀察：①胸廓擴(kuò)張是否良好，雙肺是否能聽(tīng)到滿意肺泡呼吸音；②心率和血壓改變；③神經(jīng)清楚者可參考病人感受而調(diào)整。如僅能聽(tīng)到呼吸機(jī)送氣傳導(dǎo)音，病人發(fā)紺未改進(jìn)，末梢血管擴(kuò)張，表示通氣不足CO2潴留，應(yīng)加大潮氣量；如胸廓起伏大，呼吸音響，伴血壓下降，頸靜脈怒張，表示潮氣量大，通氣壓力高所致通氣過(guò)分，影響右心血液回流，應(yīng)降低潮氣量。

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（4）對(duì)于還有自主呼吸患者，則應(yīng)注意呼吸頻率和自主呼吸節(jié)律一致，有條件可用“同時(shí)”呼吸器。

（5）氣管切開(kāi)所安置氣管套管應(yīng)帶有氣囊，預(yù)防套管旁漏氣，但氣管套管長(zhǎng)留置或過(guò)量充氣，可引發(fā)氣管壁壓迫性壞死，為此氣囊應(yīng)定時(shí)放氣，每6小時(shí)一次，每次5-10分鐘，放氣前應(yīng)吸盡口腔分泌物，以免分泌物倒流入氣管內(nèi)。

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（6）在間歇正壓呼吸期間若再度出現(xiàn)缺氧癥狀時(shí)，切不可盲目加大壓力或潮氣量，以免造成肺泡破裂，產(chǎn)生氣胸和縱隔氣腫；或造成氣管內(nèi)分泌物擠入細(xì)支氣管引發(fā)肺不張。而必須首先查明是否因?yàn)橐韵略虍a(chǎn)生缺氧。①潮氣量不足，多因套管漏氣、氣管套囊破裂、胞、脫落所致。②呼吸道阻塞，呼吸道或氣管套管內(nèi)分泌物堆積過(guò)多或干痂形成。此時(shí)擠壓呼吸囊，可感到阻力增大。③肺部感染或肺不張。

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（二）確保呼吸道通暢，主動(dòng)預(yù)防和控制呼吸道感染

呼吸道通暢是改進(jìn)肺泡通氣，降低氣道阻力，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，提升呼吸功率，糾正低氧血癥和CO2貯留先決條件。

氣道阻塞常見(jiàn)原因有：①咽喉部和氣管內(nèi)分泌物堆積；②嘔吐物返流入氣管內(nèi)；③肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣或痰栓所致之肺不張?jiān)斐煞瓮饷娣e顯著降低，所以預(yù)防和控制肺部感染是搶救成功關(guān)鍵之一，詳細(xì)辦法以下：

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1．預(yù)防呼吸系感染

（1）保持室內(nèi)清潔，做好病房消毒，天天用紫外線照射半小時(shí)。最好能做到隔離，凡進(jìn)入室內(nèi)人員，一律換穿隔離衣，戴帽子，口罩，預(yù)防交叉感染。

（2）氣管切開(kāi)部位，天天進(jìn)行換藥，并更換氣管紗布?jí)|，保持清潔。

（3）氣管內(nèi)套管應(yīng)天天消毒2次，外套管每半個(gè)月更換一次。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第53頁(yè)

（4）吸痰要注意無(wú)菌操作，口腔與氣管內(nèi)吸痰用具要嚴(yán)格分開(kāi)。每次吸痰后均應(yīng)進(jìn)行消毒。

（5）定時(shí)吸痰很主要，普通2-4小時(shí)吸痰一次，并滴入抗菌素溶液數(shù)滴。

（6）重癥、昏迷病人應(yīng)做好口腔護(hù)理，二小時(shí)翻身一次，以防發(fā)生墜積性肺炎及褥瘡。

（7）昏迷或吞咽肌麻痹患者應(yīng)鼻飼飲食，喂食速度不宜過(guò)快，每次量不能過(guò)多，以防嘔吐物逆入氣管內(nèi)。

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2．濕化呼吸道

氣管插管或氣管切開(kāi)給氧，均因空氣未經(jīng)上呼吸道濕化和加溫而直接進(jìn)入肺內(nèi)，造成呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，結(jié)痂阻塞呼吸道；也可使粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，致分泌物沉積，引發(fā)肺不張或繼發(fā)肺部感染。所以呼吸道濕化問(wèn)題很主要。普通可采取以下方法：

神經(jīng)內(nèi)科急癥第55頁(yè)（1）用人工呼吸機(jī)時(shí)注意濕化器，使氣體溫度保持在30-35℃之間，以確保氣道足夠濕化。

（2）供給機(jī)體足夠水份，普通成人天天肺部丟失水分約0.5升，在氣管切開(kāi)控制呼吸時(shí)，水份丟失會(huì)更多，所以應(yīng)注意補(bǔ)充。

（3）使用濕化祛痰劑：用生理鹽水500ml+α-糜蛋白酶50mg和慶大霉素16u氣管滴入，能分解肽鏈，使痰液化。

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3．徹底排痰

去除呼吸道分泌物是一項(xiàng)十分主要而又細(xì)致艱巨工作。有8個(gè)字徹底排痰法則：“點(diǎn)沖”、“引流”、“叩拍”、“吸凈”。

（1）點(diǎn)沖：首先向氣管內(nèi)滴入α-糜蛋白酶濕化液，痰液粘稠時(shí)可間斷地向氣管內(nèi)注入5-10ml生理鹽水，有利于松動(dòng)粘稠分泌物，但必須遲緩注入，邊沖洗邊抽吸，以免引發(fā)窒息缺氧，甚至死亡。

（2）引流：在每次吸痰前，先做體位引流，可將床腳端抬高15度，然后左、右側(cè)臥引流。假如某側(cè)有肺炎或肺不張，則多讓患側(cè)在上面，以利分泌物流至氣管。

神經(jīng)內(nèi)科急癥第57頁(yè)（3）叩拍：在引流同時(shí)，用空氣拳在病人背部叩拍，從其肺底部開(kāi)始進(jìn)行自下而上，從后向前叩拍，以達(dá)震動(dòng)目標(biāo)。使周圍部位細(xì)小支管內(nèi)淤積分泌物脫離管壁，借體位引流排出。

（4）吸凈：重復(fù)將氣管內(nèi)分泌物吸出。需注意：①普通吸管外徑應(yīng)小于氣管套管內(nèi)徑1/2，以免吸痰時(shí)阻塞氣管，影響通氣；②痰液多而粘稠時(shí)，可將側(cè)孔改為直孔，或多加二個(gè)側(cè)孔；③為防止將痰液推下，可先由淺入深，先吸近處，再吸深處。每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；④操作應(yīng)輕巧，切忌將吸管在氣管內(nèi)粗暴地往返拉動(dòng)；⑤吸痰時(shí)必須輔以壓胸式人工呼吸，以防缺氧。

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4．解除支氣管痙攣

慣用支氣管擴(kuò)張劑有氨苯堿、β-受體興奮劑及腎上腺皮質(zhì)激素等。

5．應(yīng)用抗菌素控制感染

防治呼吸道感染三個(gè)辦法，即預(yù)防、排痰及應(yīng)用敏感抗菌素。最好做痰培養(yǎng)