機械通氣撤機指南

機械通氣撤機指南

機械通氣撤機指南第1頁內(nèi)容美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南英國BTS/ICS成人急性呼吸衰竭通氣管理指南

機械通氣撤機指南第2頁

美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南

Chest.Jan;151(1):160-165AmJRespirCritCareMed.Jan1;195(1):115-119機械通氣撤機指南第3頁概述1.ATS和ACCP各選定3位領(lǐng)導(dǎo)人擔(dān)任聯(lián)合主席，共確定6個相關(guān)議題2.每條推薦意見必須得到教授組最少80%組員贊成3.推薦意見分為強推薦或條件性（弱）推薦4.研究證據(jù)進行分級評定5.發(fā)表于AmJRespirCritCareMed和Chest雜志機械通氣撤機指南第4頁證據(jù)分級機械通氣撤機指南第5頁推薦級別機械通氣撤機指南第6頁PICO問題——SBT機械通氣撤機指南第7頁自主呼吸試驗推薦對機械通氣超出24小時急性住院患者提議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP。

(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)教授委員會發(fā)覺初始SBT采取增加壓力會有更高撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。機械通氣撤機指南第8頁PICO問題——鎮(zhèn)靜機械通氣撤機指南第9頁鎮(zhèn)靜推薦對機械通氣超出24小時急性住院患者提議提議采取最小鎮(zhèn)靜方案。(Conditionalrecommendation,Lowquality

ofevidence)教授委員會發(fā)覺鎮(zhèn)靜方案降低ICU住院時間、機械通氣時間和降低短期內(nèi)死亡率（60天死亡率）；但無足夠證據(jù)推薦一個優(yōu)于其它鎮(zhèn)靜方案。機械通氣撤機指南第10頁PICO問題——NIV機械通氣撤機指南第11頁一項多中心前瞻性隨機對照研究共納入1069名急性心源性肺水腫患者，其中標(biāo)準(zhǔn)氧療組367名、CPAP組（5-15cmH2O）364名、NIPPV組（吸氣壓8-20cmH2O，呼氣壓4-10cmH2O）356名。對比無創(chuàng)通氣與標(biāo)準(zhǔn)氧療在開始治療7天內(nèi)患者死亡率；

對比NIPPV組與CPAP組7天內(nèi)患者死亡率及再插管率。無創(chuàng)通氣研究（1）機械通氣撤機指南第12頁標(biāo)準(zhǔn)氧療組與無創(chuàng)通氣組間7天內(nèi)患者死亡率無顯著差異。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無創(chuàng)通氣組開始治療1h后呼吸困難、心率、代謝性酸中毒、高碳酸血癥可得到有效改進。結(jié)論：心源性肺水腫患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣可有效快速改進呼吸困難及代謝紊亂，但對短期死亡率無顯著影響。機械通氣撤機指南第13頁共納入8個國家37個中心存在拔管高危原因221名患者；隨機分配至無創(chuàng)通氣組（114名）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（107名）結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣并不能改進非選擇性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。無創(chuàng)通氣研究（2）機械通氣撤機指南第14頁選取12篇研究共納入530名患者（大多為慢性阻塞性肺疾?。瑢Ρ扔袆?chuàng)通氣后撤機與無創(chuàng)通氣后撤機對患者死亡率、通氣相關(guān)性肺炎、ICU住院時長、總通氣時間、有創(chuàng)通氣時長影響無創(chuàng)通氣研究（3）機械通氣撤機指南第15頁無創(chuàng)通氣后撤機可降低患者死亡率、降低通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生、縮短ICU住院時長及總通氣時間，無創(chuàng)后撤機對撤機失敗及撤機時間無影響。結(jié)論：重癥青年患者無創(chuàng)后撤機對改進死亡率及通氣相關(guān)性肺炎有主動效應(yīng)，對于慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)該優(yōu)先應(yīng)用無創(chuàng)通氣。機械通氣撤機指南第16頁無創(chuàng)通氣Meta分析研究機械通氣撤機指南第17頁無創(chuàng)通氣推薦對于已經(jīng)經(jīng)過SBT但存在拔管高風(fēng)險機械通氣超出24小時病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣。(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危原因包含：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其它嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息教授發(fā)覺研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在降低ICU住院時間和短期及長久死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者；但需要強調(diào)是拔管后應(yīng)馬上使用無創(chuàng)通氣。機械通氣撤機指南第18頁康復(fù)推薦對機械通氣超出24小時急性住院患者提議實施促進康復(fù)早期活動方案。(conditional

recommendation,lowcertaintyintheevidence)教授委員會發(fā)覺接收早期活動干預(yù)患者，機械通氣時間縮短，且在出院時能夠很好行走出院。不過其死亡率并沒有改變，而且增加了ICU醫(yī)護人員工作量，可能會影響其它優(yōu)先護理工作；亦無優(yōu)選康復(fù)方案推薦。機械通氣撤機指南第19頁撤機方案實施推薦對機械通氣超出24小時急性住院患者提議對機械通氣患者實施脫機（呼吸機機械通氣撤機）方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyin

theevidence)證據(jù)表明實施撤機管理方案可縮短病人機械通氣時間及更早轉(zhuǎn)出ICU（在管理機械通氣患者花費平均25小時時間，能夠讓患者提前一天出ICU）；但沒有影響死亡率和再插管率。人工管理與計算機管理撤機方案無效應(yīng)差異。機械通氣撤機指南第20頁氣囊漏氣試驗CLT推薦提議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗。(conditional

recommendation,verylowcertaintyintheevidence)

拔管后喘息危險原因：損傷性插管、插管時間大于6天，大號氣管導(dǎo)管、女性、非計劃性拔管后再插管。教授委員會提議漏氣試驗僅用于拔管后喘息高風(fēng)險患者。盡管經(jīng)過試驗患者拔管后喘息和再插管率較低，但測試陽性患者拔管成功率較高。對于氣囊漏氣試驗失敗患者但同時準(zhǔn)備拔管患者，提議拔管前最少4小時給予全身激素藥品；重復(fù)性CLT是不需要。(conditional

recommendation,moderatecertaintyintheevidence)教授委員會提議短時間應(yīng)用藥品能夠提升拔管成功率，且不會造成不良事件發(fā)生。機械通氣撤機指南第21頁內(nèi)容美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南英國BTS/ICS成人急性呼吸衰竭通氣管理指南

機械通氣撤機指南第22頁年3月英國胸科協(xié)會(BTS)和英國重癥監(jiān)護協(xié)會(ICS)聯(lián)合公布了成人急性呼吸衰竭通氣管理指南

Thorax.

Apr;71Suppl2:ii1-35機械通氣撤機指南第23頁推薦級別機械通氣撤機指南第24頁證據(jù)分級機械通氣撤機指南第25頁有創(chuàng)通氣撤機開始撤機需符合呼吸機參數(shù)臨床標(biāo)準(zhǔn)機械通氣撤機指南第26頁撤機概述59、對于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，撤機之前，應(yīng)確保急性高碳酸血癥型呼吸衰竭急性加重病因已經(jīng)解除、pH正常、慢性高碳酸血癥被糾正以及容量過負(fù)荷已處理（D級）。60、左心功效不全病人提議依據(jù)BNP水平來指導(dǎo)容量管理（B級）。機械通氣撤機指南第27頁撤機方法

61、準(zhǔn)備撤機時應(yīng)每日進行評定（B級）。62、一旦病人情況允許，應(yīng)盡快改控制通氣為輔助通氣（C級）。63、有創(chuàng)通氣病人應(yīng)制訂一份書面撤機計劃（B級）。機械通氣撤機指南第28頁準(zhǔn)備中止機械通氣前評定

64、拔管前應(yīng)進行30分鐘自主呼吸試驗（B級）。65、拔管前應(yīng)考慮原因包含氣道是否通暢、延髓功效、痰液分泌量和嗆咳能力（D級）。機械通氣撤機指南第29頁拔管預(yù)后

66、應(yīng)小心識別那些會增加拔管失敗風(fēng)險原因，并對應(yīng)采取一些輔助治療辦法，如無創(chuàng)通氣或輔助咳痰（B級）。機械通氣撤機指南第30頁撤機方案

67、即使系統(tǒng)化撤機流程已經(jīng)非?？煽苛耍珜τ诩毙愿咛妓嵫Y型呼吸衰竭病人仍需小心慎重（D級）。68、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不提議使用程序化撤機方案（D級）。機械通氣撤機指南第31頁

無創(chuàng)通氣在ICU撤機中應(yīng)用

無創(chuàng)過渡通氣輔助撤機

69、COPD繼發(fā)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，推薦使用無創(chuàng)過渡通氣幫助撤機（B級）。70、其它原因急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，當(dāng)有條件應(yīng)用一些專門技術(shù)和輔助咳痰，且各項指標(biāo)提醒拔管成功可能性很大時，無創(chuàng)過渡通氣能夠縮短有創(chuàng)通氣時間（D級）。機械通氣撤機指南第32頁高風(fēng)險病人無創(chuàng)通氣

71、拔管失敗風(fēng)險很高病人，提議拔管后預(yù)防性應(yīng)用無創(chuàng)通氣（B級）。機械通氣撤機指南第33頁無創(chuàng)通氣作為拔管后補救治療

72、拔管后出現(xiàn)無法預(yù)料呼吸衰竭不提議常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)通氣（B級）。73、COPD病人拔管后出現(xiàn)不