社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座專家講座

小區(qū)取得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第1頁內(nèi)容介紹

定義適用范圍診療病情嚴(yán)重程度評價及分級診治標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)特征病原學(xué)檢驗意義及方法抗生素治療策略靜脈/口服替換、停藥指征無反應(yīng)性肺炎預(yù)防社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第2頁

定義小區(qū)取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上肺間質(zhì))炎癥,包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第3頁適用范圍

成人小區(qū)取得感染部分看護院/養(yǎng)老院取得感染社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第4頁診斷

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;2、發(fā)燒;3、肺實變體征和(或)聞及濕性口羅音;4、WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L,伴或不伴細胞核左移;

5、胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第5頁

CAP臨床診療以上1-4項中任何一項加第5項。除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細胞浸潤癥、肺血管炎等?？山⑴R床診療。社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第6頁病情嚴(yán)重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第7頁CURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、時間認知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第8頁PSI評分系統(tǒng)

PSI評分系統(tǒng)該評分與患者死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強評分系統(tǒng)較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第9頁兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第10頁重癥肺炎(ICU)標(biāo)準(zhǔn)

診療標(biāo)準(zhǔn)：A.滿足一主要標(biāo)準(zhǔn)B滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥品

次要標(biāo)準(zhǔn)

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞降低癥（WBC≤4000/ul）血小板降低癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要主動液體復(fù)蘇

社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第11頁細菌學(xué)檢驗評價

門診治療者可不行細菌學(xué)檢驗住院患者應(yīng)行細菌學(xué)檢驗依據(jù)指征行對應(yīng)細菌學(xué)檢驗（后詳）應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本痰涂片意義很大細菌學(xué)檢驗結(jié)果判定及意義社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第12頁細菌學(xué)檢驗指征

檢驗指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其它ICU收治患者xxxxa門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xxb白細胞降低癥xx酗酒xxxx嚴(yán)重慢性肝病xx嚴(yán)重阻塞性肺病/肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病x脾缺如（解剖性/功效性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）xc尿軍團菌抗原（+）x尿肺炎鏈球菌抗原（+）xx胸腔積液xxxxd社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第13頁CAP常見致病原

門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體（為50歲以下健康成人中最常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G-桿菌流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第14頁抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療注意一些特殊感染罹患誘因不推薦針對單一病原體治療推薦強有力治療起病后8小時內(nèi)用藥社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第15頁抗菌素選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強力霉素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其它種類藥品）ａ．呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％）

考慮使用２推薦藥品社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第16頁抗菌素選擇

–非ICU患者ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療一樣有效，但應(yīng)依據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第17頁抗菌素選擇—ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南）懷疑綠膿桿菌感染ａ．同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素Ｃ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替換上述β－內(nèi)酰胺類）懷疑小區(qū)取得性ＭＲＳＡ感染加用萬古霉素或者利奈唑胺社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第18頁靜脈/口服過渡

血流動力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功效正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥品社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第19頁抗菌素療程

抗菌素治療最少5天體溫正常48-72小時各項指標(biāo)基本回復(fù)正常（見下表）增加療程對治療意義不大社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第20頁病情平穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)

體溫≤３７．８℃心率≤１００次／分呼吸頻率≤２４次／分收縮壓≥９０ｍｍＨｇＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空氣氧）能經(jīng)口進食神志狀態(tài)正常社區(qū)獲得性肺炎專業(yè)知識講座第