壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫1/37學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握NPUAP壓瘡新定義；2.熟悉NPUAP壓瘡新分期；3壓瘡發(fā)生原因、影響原因及評(píng)定；4.了解濕性愈合理論；5.預(yù)防壓瘡誤區(qū)。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫2/37NPUAP壓瘡新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel因?yàn)樯眢w局部組織長(zhǎng)久受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功效，而引發(fā)組織破壞和壞死。NPUAP壓瘡新定義：

指皮膚或皮下組織因?yàn)閴毫?，或?fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處不足損傷。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫3/37壓瘡特征發(fā)生在骨隆突部位因?yàn)槭軌阂l(fā)深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不顯著分布于潰瘍床肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何壓力源能夠在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生返回返回壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫4/37壓瘡分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP壓瘡分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫5/37壓瘡Ⅰ~Ⅳ期（1998年）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫6/37

皮膚是完整，在骨隆突局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不一樣。I期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫7/37表皮和真皮缺失，傷口底部是粉紅色，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色擦傷、完整或開放/破裂充血性水泡或者表淺潰瘍。II期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫8/37

全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉還未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織深度不太明確。可能有潛行和竇道。

III期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫9/37全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。IV期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫10/37難以分期壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。返回壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫11/37壓瘡評(píng)定壓瘡局部情況壓瘡影響原因壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（RiskAssessmentScale，RAS）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫12/37壓瘡局部評(píng)定1.壓瘡大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液量6.感染？7.疼痛？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫13/37壓瘡影響原因內(nèi)在原因外在原因誘發(fā)原因營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年紀(jì)、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥姿勢(shì)，移動(dòng)病人技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫14/37壓瘡三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層皮膚損傷表皮兩層相鄰組織間滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫15/37壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表（RAS）應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫16/37NortonScale評(píng)分表（1962年）項(xiàng)目4分3分2分1分身體情況良好尚好虛弱非常差精神情況靈活冷漠混亂麻木活動(dòng)力自由活動(dòng)需幫助以來輪椅臥床不起移動(dòng)力完全自主有些限制非常限制難以移動(dòng)失禁無偶然經(jīng)常（尿）雙重失禁分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫17/37WaterlowScale評(píng)分表（1988年）類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)惡液質(zhì)8中等0心衰5體型、體重超出中等1組織營(yíng)養(yǎng)不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1組織蒼白1女2皮膚類型干燥1性別和年紀(jì)14-491和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3≥815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠2鼻飼2運(yùn)動(dòng)性限制3食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時(shí)間＞2h5大小便失禁3營(yíng)養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱4-6藥品治療類固醇‘細(xì)胞毒性藥大劑量消炎藥4壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫18/37什么是BradenScale？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫19/37Braden評(píng)分表（1988年）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫20/37BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕連續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕活動(dòng)力限制臥床能夠坐椅子偶然行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無顯著問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫21/37美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)定壓瘡危險(xiǎn)原因②評(píng)定皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)改變③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧防止骨突出處受壓返回壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫22/37傳統(tǒng)傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫23/37濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞增殖。發(fā)揮了滲液主要作用,不粘連創(chuàng)面,防止再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面愈合提供了適宜環(huán)境。保留在創(chuàng)面中滲液→釋放并激活各種酶和酶活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞存活,促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功效壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫24/37濕性愈合優(yōu)點(diǎn)調(diào)整創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成。有利于壞死組織和纖維蛋白溶解。促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無結(jié)痂形成，防止新生肉芽組織再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫25/37當(dāng)代敷料種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫26/37Ⅰ期壓瘡敷料選取透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改進(jìn)局部供血供氧。2.降低摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫27/37Ⅱ期壓瘡敷料選取1.未破小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）

選取用泡沫敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫28/37Ⅲ-Ⅳ期壓瘡敷料選取存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵依據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫29/37不可分期壓瘡敷料選取有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，降低感染。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)定2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞爬行5.促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本處理標(biāo)準(zhǔn)。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫30/37何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有顯著改進(jìn)跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案選擇：支持面體位變換頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其它：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該更換治療方案：返回壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫31/37氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，尤其是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡處理辦法。預(yù)防壓力誤區(qū)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫32/37應(yīng)盡可能使床頭抬高角度減小，并盡可能縮短床頭抬高時(shí)間！危重病人是不可行！預(yù)防剪切力迷惑壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫33/37獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過分清潔皮膚預(yù)防摩擦力誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚壓瘡護(hù)理新進(jìn)展專題知識(shí)宣貫34/37使用