肺結(jié)核專題培訓(xùn)專家講座

肺結(jié)核肺結(jié)核專題培訓(xùn)第1頁講授目標(biāo)和要求掌握肺結(jié)核發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫關(guān)系，診療及判別診療關(guān)鍵點(diǎn)，抗癆藥品正確使用，掌握慣用化療方案，大咯血處理熟悉肺結(jié)核X線特點(diǎn)及與病理改變關(guān)系，病菌檢驗(yàn)方法及臨床主要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種肺結(jié)核專題培訓(xùn)第2頁講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療肺結(jié)核專題培訓(xùn)第3頁概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引發(fā)慢性傳染病，耐藥菌出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃不完善造成全球結(jié)核病疫情顯著上升肺結(jié)核專題培訓(xùn)第4頁遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)。此型反應(yīng)局部炎癥改變出現(xiàn)遲緩，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機(jī)體首次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體參加結(jié)核病免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)

發(fā)病機(jī)制肺結(jié)核專題培訓(xùn)第5頁耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥肺結(jié)核專題培訓(xùn)第6頁A不停繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不一樣生長(zhǎng)速度菌群組成與殺菌藥品作用示意圖肺結(jié)核專題培訓(xùn)第7頁（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡首次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不一樣反應(yīng)現(xiàn)象肺結(jié)核專題培訓(xùn)第8頁病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌過敏反應(yīng)（一）基本病理改變滲出增殖肺結(jié)核專題培訓(xùn)第9頁1．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，并有少許類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧軌虬l(fā)覺結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉結(jié)核性肺炎

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第10頁2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部肺結(jié)核專題培訓(xùn)第11頁外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核專題培訓(xùn)第12頁（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散肺結(jié)核專題培訓(xùn)第13頁組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死肺結(jié)核專題培訓(xùn)第14頁干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成肺結(jié)核專題培訓(xùn)第15頁經(jīng)過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散經(jīng)過支氣管播散到其它肺部3.播散肺結(jié)核專題培訓(xùn)第16頁消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐步沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變肺結(jié)核專題培訓(xùn)第17頁臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍肺結(jié)核專題培訓(xùn)第18頁望觸叩聽浸潤(rùn)性肺結(jié)核肺結(jié)核專題培訓(xùn)第19頁望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液肺結(jié)核專題培訓(xùn)第20頁望觸叩聽干酪樣肺炎肺結(jié)核專題培訓(xùn)第21頁望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺肺結(jié)核專題培訓(xùn)第22頁（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結(jié)核菌檢驗(yàn)確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢驗(yàn)

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第23頁（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性肺結(jié)核專題培訓(xùn)第24頁

診療標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診療程序可疑癥狀胸部X線檢驗(yàn)痰檢驗(yàn)

確定有沒有活動(dòng)性分類（傳染性）治療

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第25頁診療關(guān)鍵點(diǎn)I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型肺結(jié)核專題培訓(xùn)第26頁(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化肺結(jié)核專題培訓(xùn)第27頁原發(fā)綜合征右上肺邊緣含糊片狀陰影，淋巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)共同組成一啞鈴形病灶肺結(jié)核專題培訓(xùn)第28頁(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核專題培訓(xùn)第29頁急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大結(jié)節(jié)影可伴有小肺泡性滲出病變肺結(jié)核專題培訓(xùn)第30頁雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣肺結(jié)核專題培訓(xùn)第31頁亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重合細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小空洞性病變肺結(jié)核專題培訓(xùn)第32頁（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包含浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等肺結(jié)核專題培訓(xùn)第33頁滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣含糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周圍有小播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核肺結(jié)核專題培訓(xùn)第34頁增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在肺結(jié)核專題培訓(xùn)第35頁浸潤(rùn)性肺結(jié)核肺結(jié)核專題培訓(xùn)第36頁干酪樣肺炎大或小斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)蟲蝕樣空洞或小不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型肺結(jié)核專題培訓(xùn)第37頁肺結(jié)核專題培訓(xùn)第38頁肺結(jié)核專題培訓(xùn)第39頁結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶肺結(jié)核專題培訓(xùn)第40頁右上肺結(jié)核球肺結(jié)核專題培訓(xùn)第41頁左上肺結(jié)核球鈣化肺結(jié)核專題培訓(xùn)第42頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)張肺結(jié)核專題培訓(xùn)第43頁肺結(jié)核專題培訓(xùn)第44頁肺結(jié)核專題培訓(xùn)第45頁（四）結(jié)核性胸膜炎IV型肺結(jié)核專題培訓(xùn)第46頁肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核

V型肺結(jié)核專題培訓(xùn)第47頁（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢驗(yàn)：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超出一月者；慢性排菌者肺結(jié)核專題培訓(xùn)第48頁（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第49頁繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提醒右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診療統(tǒng)計(jì)方式舉例肺結(jié)核專題培訓(xùn)第50頁血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核專題培訓(xùn)第51頁（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其它發(fā)燒性疾病判別診療

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第52頁右上肺肺炎肺結(jié)核專題培訓(xùn)第53頁肺癌肺結(jié)核專題培訓(xùn)第54頁肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核專題培訓(xùn)第55頁右上肺肺膿腫肺結(jié)核專題培訓(xùn)第56頁支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核專題培訓(xùn)第57頁（一）化療(標(biāo)準(zhǔn)、藥品、方案)

1、化療標(biāo)準(zhǔn)早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥品

治療肺結(jié)核專題培訓(xùn)第58頁一線藥品，二線藥品

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥品肺結(jié)核專題培訓(xùn)第59頁表1慣用抗結(jié)核藥品成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功效損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功效損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功效損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功效損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)整；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg肺結(jié)核專題培訓(xùn)第60頁初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案肺結(jié)核專題培訓(xùn)第61頁

考評(píng)指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考評(píng)，治療失敗肺結(jié)核專題培訓(xùn)第62頁（二）其它治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用肺結(jié)核外科手術(shù)治療肺結(jié)核專題培訓(xùn)第63頁對(duì)癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死主要原因

肺結(jié)核專題培訓(xùn)第64頁糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥品同時(shí)