皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)專家講座

皮下注射低分子肝素鈣護(hù)理皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第1頁學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)

1.注射低分子肝素鈣方法重點(diǎn)2.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)原因分析3.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)處理方法皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第2頁低分子肝素鈣(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素鈣,是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來一個(gè)新型抗凝藥品。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH含有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),所以,在臨床上應(yīng)用越來越廣。

皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第3頁適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第4頁禁忌癥有出血危險(xiǎn)器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素鈣過敏有與使用低分子肝素鈣相關(guān)血小板降低癥病史患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功效不全者患有嚴(yán)重腎病胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷患者和術(shù)后出血期患者皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第5頁當(dāng)前臨床慣用低分子肝素鈣

（以下注射劑量以“AXaIU抗因子Xa活性國際單位IU”表示）

1、依諾肝素（克賽）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支

2、達(dá)肝素鈉（法安明）：5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第6頁慣用低分子肝素鈣使用方法血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成立邁青每支含2500或5000抗Xa國際單位用時(shí)加注射用水1ml溶解每次透析開始時(shí)應(yīng)從血管通道動(dòng)脈端注入5000抗Xa因子國際單位立邁青透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成立邁青每支含2500或5000抗Xa國際單位用時(shí)加注射用水1ml溶解手術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射2500抗Xa國際單位手術(shù)后天天皮下注射2500抗Xa國際單位術(shù)后連用藥5天

腹壁皮下注射或遵醫(yī)囑注射用低分子量肝素鈣（立邁青）5000IU/支，不能用于肌肉注射。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第7頁用藥路徑及部位

路徑：

皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第8頁上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第9頁腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對少皮下溫度恒定藥品吸收快不受運(yùn)動(dòng)影響皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第10頁用藥前全方面評定詳細(xì)問詢患者過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板降低癥和血小板缺點(diǎn)，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個(gè)體差異，腎功效不良患者藥品半衰期長，易造成出血。同時(shí)注意藥品配伍，與水楊酸類藥適用，口服抗凝藥，血漿增溶劑(右旋糖酐）等藥品使用時(shí)，經(jīng)過藥品交互作用，使抗凝作用增強(qiáng)增加出血危險(xiǎn)性，應(yīng)檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)密觀察有沒有出血，血小板降低。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第11頁注射部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣部位。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第12頁注射方法注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第13頁注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(依據(jù)患者胖瘦程度決定注射深度)普通為0.5～1cm無回血遲緩?fù)谱⑼谱U推至注射器底部，注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層，固定好針頭并全程一直保持皮膚褶皺狀態(tài)。（褶皺法能一直保持藥液均勻注入皮下組織）

皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第14頁排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下。因?yàn)榈头肿痈嗡剽}注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右藥品殘留在注射器中造成藥品劑量不足，藥液殘留問題突出，假如藥品不能充分利用，則達(dá)不到滿意臨床抗凝效果；同時(shí)因?yàn)榕艢獠煌姿幰和鶑尼樇鈨?nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，造成局部皮膚淤斑形成。所以注射前針頭向下（空氣密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣恰好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)確保注射后針尖無藥液沾染，防止了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引發(fā)局部淤斑形成。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第15頁注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指指腹輕壓穿刺口3~10min?，力度以皮膚下陷1cm為度皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第16頁

注射完成后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面余液，也防止拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引發(fā)出血。從而降低了發(fā)生皮下出血機(jī)會。有文件報(bào)道低分子肝素鈣皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可顯著降低皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但顯著優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以預(yù)防血管擴(kuò)張引發(fā)大面積皮下淤血。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第17頁用藥后觀察

對用藥超出7d患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢驗(yàn)患者局部出血情況及全身各系統(tǒng)有沒有出血傾向及其它不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警覺有出血可能。在使用過程中定時(shí)檢測血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功效等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不但能產(chǎn)抗凝作用，且不引發(fā)顯著出血。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第18頁不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第19頁原因分析注射過淺：皮淺薄筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會引發(fā)顯著疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲透毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第20頁原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇適當(dāng)注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引發(fā)疼痛，使皮下血腫癥狀愈加顯著。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第21頁原因分析拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，造成部分藥液滲透皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第22頁不良反應(yīng)處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第23頁不良反應(yīng)處理冷敷當(dāng)發(fā)覺有血腫形成時(shí)，馬上匯報(bào)醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素抗凝作用，局部冷敷時(shí)間可適當(dāng)延長。在冷敷時(shí)注意防凍傷。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第24頁不良反應(yīng)處理穿刺抽吸假如血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開去除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行屢次抽吸，直至血腫消退為止。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第25頁不良反應(yīng)處理手術(shù)腹壁血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第26頁健康宣傳教育應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測，包含注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有沒有出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡可能防止發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。皮下注射低分子肝素的護(hù)理培訓(xùn)第27頁操作關(guān)鍵點(diǎn)操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無回血后方可注射注射完成停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱