胃十二指腸疾病講解專家講座

胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病講解第1頁解剖生理概要胃十二指腸潰瘍外科治療胃腫瘤胃十二指腸疾病講解第2頁解剖生理概要胃位置和形態(tài)胃十二指腸疾病講解第3頁胃十二指腸疾病講解第4頁胃位置和分區(qū)胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連人口部位稱賁門，距離門齒約40cm，下端與十二指腸相連接出口為幽門。腹段食管與胃大彎交角稱賁門切跡，該切跡粘膜面形成賁門皺璧，有預防胃內(nèi)容物向食管逆流作用。幽門部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸解剖標志。胃十二指腸疾病講解第5頁解剖生理概要胃血管

胃動脈血供豐富，起源于腹腔動脈。發(fā)自腹腔動脈干胃左動脈和來自肝固有動脈胃右動脈形成胃小彎動脈弓供血胃小彎。胃大彎由來自胃十二指腸動脈胃網(wǎng)膜右動脈和來自脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈組成胃大彎動脈弓。來自脾動脈數(shù)支胃短動脈供給胃底。胃后動脈能夠是一支或兩支，起自脾動脈中1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底后壁。胃有豐富粘膜下血管叢，靜脈回流聚集到門靜脈系統(tǒng)。胃靜脈與同名動脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈;胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈;胃左靜脈(即冠狀靜脈)血液可直接注人門靜脈或匯人脾靜脈;胃右靜脈直接注入門靜脈。胃十二指腸疾病講解第6頁在十二指腸與幽門交界處，還有幽門靜脈，這是胃和十二指腸分界標志。手術(shù)時，外科醫(yī)生常依據(jù)此靜脈識別幽門。賁門部靜脈與食管下端食管靜脈吻合而形成靜脈網(wǎng)。門靜脈與上腔靜脈之間借此靜脈肉相聯(lián)接。當門靜脈回流障礙時，這些吻合支可曲張而引發(fā)出血。胃十二指腸疾病講解第7頁胃十二指腸疾病講解第8頁解剖生理概要胃壁結(jié)構(gòu)漿膜層肌層粘膜下層粘膜層粘膜上皮固有膜粘膜肌胃十二指腸疾病講解第9頁解剖生理概要胃韌帶肝胃韌帶胃膈韌帶胃脾韌帶胃結(jié)腸韌帶胃胰韌帶胃十二指腸疾病講解第10頁解剖生理概要胃淋巴引流胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)，沿胃主要動脈及其分支分布，淋巴管回流逆動脈血流方向走行，經(jīng)多個淋巴結(jié)逐步向動脈根部聚集。胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴主要引流方向可分為以下四群:①腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液;②幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液;③幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液;④胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液。胃十二指腸疾病講解第11頁胃十二指腸疾病講解第12頁解剖生理概要

胃神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配，支配胃運動神經(jīng)包含交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。胃交感神經(jīng)為來自腹腔神經(jīng)叢節(jié)后纖維，和動脈分支伴行進入胃，主要抑制胃分泌和運動并傳出痛覺;胃副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進胃分泌和運動。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃分泌和運動功效。左、右迷走神經(jīng)沿食管下行，左迷走神經(jīng)在責門前面，分出肝膽支和胃前支;右迷走神經(jīng)在責門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支。迷走神經(jīng)胃前支、后支都沿胃小彎行走，發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，進人胃前、后壁。最終3-4終末支，在距幽門約5-7cm處進人胃竇，形似“鴉爪”，管理幽門排空功效，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時作為保留分支標志胃十二指腸疾病講解第13頁胃十二指腸疾病講解第14頁解剖生理概要胃功效:近端胃:接納、儲存、分泌胃酸遠端胃:分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃運動:近端胃:擔心性收縮(慢縮)遠端胃:蠕動胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)整。神經(jīng)調(diào)整:副交感和交感胃十二指腸疾病講解第15頁

胃分泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、G細胞、D細胞。壁細胞—HCl和抗貧血因子主細胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細胞—堿性粘液G細胞—胃泌素/促胃液素D細胞—生長抑素肥大細胞—組胺嗜銀細胞及內(nèi)分泌細胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)胃十二指腸疾病講解第16頁

胃分泌基礎(chǔ)分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液餐后分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細胞胃相:食物擴張、化學刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導)—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。胃十二指腸疾病講解第17頁解剖生理概要(二)十二指腸解剖和生理十二指腸分為四部分:1)球部--潰瘍好發(fā)部位.2)降部--十二指腸乳頭于幽門下8-10公分.3)水平部--腸系膜上動靜脈與其末端前方下行.4)升部--以Treitz韌帶與空腸分隔.胃十二指腸疾病講解第18頁胃十二指腸疾病講解第19頁十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)之間小腸，長約25cm，呈C形，是小腸最粗和最固定部分。十二指腸分為四部分:①球部:長約4-5cm，屬腹膜間位，活動度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動脈和門靜脈在球部后方經(jīng)過。②降部:與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁十二指腸乳頭，距幽門8-10cm，距門齒約75cm。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。胃十二指腸疾病講解第20頁③水平部:自降部向左走行，長約10cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端前方有腸系膜上動、靜脈跨越下行。④升部:先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界解剖標志。整個十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍。十二指腸血供來自胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈，二者分別起源于胃十二指腸動脈與腸系膜上動脈。胰十二指腸上、下動脈分支在胰腺前后吻合成動脈弓。胃十二指腸疾病講解第21頁十二指腸接收胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜分泌十二指腸液含有各種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等。十二指腸粘膜內(nèi)內(nèi)分泌細胞能分泌胃泌素、胰泌素、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。胃十二指腸疾病講解第22頁胃十二指腸潰瘍外科治療概述十二指腸潰瘍外科治療胃潰瘍外科治療胃十二指腸急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術(shù)方式胃十二指腸疾病講解第23頁概述胃十二指腸粘膜不足圓形或橢圓形全層粘膜缺損,稱為胃十二指腸潰瘍.消化性潰瘍在我國常稱為十二指腸潰瘍或潰瘍病,其診療和治療已發(fā)生了根本性改變.胃十二指腸疾病講解第24頁十二指腸潰瘍外科治療多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變胃十二指腸疾病講解第25頁十二指腸潰瘍外科治療病因:幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。無胃酸就無潰瘍。胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等?！皾兯刭|(zhì)”:“多愁善感”者、精神擔心、0型血。病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。胃十二指腸疾病講解第26頁十二指腸潰瘍外科治療臨床表現(xiàn)：節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如十二指腸潰瘍餐后1-2h疼痛，連續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻鳌Ｒ讖桶l(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難胃十二指腸疾病講解第27頁十二指腸潰瘍外科治療外科治療適應證內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔復發(fā)性潰瘍。胃十二指腸疾病講解第28頁胃角部潰瘍胃十二指腸疾病講解第29頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥，為常見外科急腹癥。起病急、病情重、改變快，需要緊急處理，若診治不妥可危及生命。胃十二指腸疾病講解第30頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因與病理：活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。90%十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其它各部。急性穿孔后，有強烈刺激性胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引發(fā)化學性腹膜炎。造成猛烈腹痛和大量腹腔滲出液，約6-8小時后細菌開始繁殖并逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住２≡源竽c桿菌、鏈球菌為多見。因為強烈化學刺激、細胞外液丟失以及細菌毒素吸收等原因，病人可出現(xiàn)休克。胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周圍組織包裹，形成慢性穿透性潰瘍。胃十二指腸疾病講解第31頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn):70-80％有潰瘍病史，穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過分疲勞等誘因。腹痛：

突然猛烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引發(fā)右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。

休克

主要是腹膜受刺激后引發(fā)神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。

胃十二指腸疾病講解第32頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔惡心、嘔吐早期為反射性，并不猛烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。腹部觸痛穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也顯著，很像急性闌尾炎。但很快觸痛可布及整個腹部。腹壁反跳痛陽性。

胃十二指腸疾病講解第33頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔腹肌擔心

腹肌顯著擔心強直如“木板樣”，腹肌強直在早期最顯著，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有所減輕。腹腔游離氣體

腹腔有游離氣體是診療潰瘍穿孔有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)覺肝濁音區(qū)縮小或消失。X線:80～90%病人膈下可見半月形游離氣體影。其它:發(fā)燒、脈快、白細胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超出500毫升時，移動性濁音陽性。胃十二指腸疾病講解第34頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。胃十二指腸疾病講解第35頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病講解第36頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔診療及判別診療:有潰瘍病史，突感上腹猛烈而連續(xù)疼痛，遍布全腹，同時輕度休克，應考慮有穿孔可能。檢驗發(fā)覺腹壁壓痛，反跳痛、肌擔心等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診療確定。腹穿抽出膿液，診療更必定。胃十二指腸疾病講解第37頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔需與以下疾病相判別:急性闌尾炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混同。但急性闌尾炎普通癥狀沒有潰瘍穿孔嚴重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐步加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。急性胰腺炎突發(fā)上腹猛烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不顯著。病前多有高脂餐史。檢驗無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)覺胰腺腫大增厚。急性膽囊炎

普通既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大膽囊，超聲可發(fā)覺膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。

胃十二指腸疾病講解第38頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療:非手術(shù):適合用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人普通情況好，無嚴重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應手術(shù)。胃十二指腸疾病講解第39頁胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽梗或出血史，普通情況好。可行胃大部切除術(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:普通情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。腹腔鏡下手術(shù)：單純穿孔縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病講解第40頁胃十二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見原因，約占50%以上。潰瘍基底血管壁被侵蝕而造成破裂出血，大多數(shù)為動脈出血。引發(fā)大出血十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈及其分支引發(fā)大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動脈及其分支。潰瘍基底部血管側(cè)壁破裂出血不易自行停頓，可引發(fā)致命動脈性出血。胃十二指腸疾病講解第41頁胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn):嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。如出血速度遲緩則血壓、脈搏改變不顯著。短期內(nèi)失血量超出800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降。大出血通常指是每分鐘出血量超出1ml且速度較快出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不顯著，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴重病人應注意有沒有伴發(fā)潰瘍穿孔。胃十二指腸疾病講解第42頁胃十二指腸潰瘍大出血診療：有經(jīng)典潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。無潰瘍病史時，應與應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、責門粘膜撕裂綜合征和膽道出血判別。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。急診纖維胃鏡檢驗可快速明確出血部位和病因，出血24小時內(nèi)胃鏡檢驗陽性率可達70%-80%胃十二指腸疾病講解第43頁胃十二指腸潰瘍大出血判別診療：胃十二指腸出血 有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋） 胃鏡檢驗，可發(fā)覺潰瘍及出血灶 多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少許或中量出血門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染 全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)降低，鋇餐檢驗可見食管胃底靜脈曲張，多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊 鋇餐檢驗或胃鏡檢驗可發(fā)覺胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)燒：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無 肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢驗可能有陽性發(fā)覺 多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。胃十二指腸疾病講解第44頁胃十二指腸潰瘍大出血治療標準：

是補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血辦法。胃十二指腸疾病講解第45頁胃十二指腸潰瘍大出血非手術(shù)治療：1.補充血容量建立可靠通暢靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗。同時嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)情況，并判斷失血量指導補液。失血量達全身總血量20%時，應輸注經(jīng)乙基淀粉、右旋糖配或其它血漿代用具，用量在1000ml左右。出血量較大時可輸注濃縮紅細胞，也可輸全血，并維持血細胞比容不低于30%。輸人液體中晶體與膠體之比以3：1為宜。監(jiān)測生命體征，測定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)功效穩(wěn)定和良好呼吸、腎功效十分主要。2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，去除血凝塊，直至胃液變清，連續(xù)低負壓吸引，動態(tài)觀察出血情況。可經(jīng)胃管注人200ml含8mg去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每4-6小時一次。3.急診纖維胃鏡檢驗可明確出血病灶，還可同時施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥品等局部止血辦法。檢驗前必須糾正病人低血容量狀態(tài)。胃十二指腸疾病講解第46頁胃十二指腸潰瘍大出血

急癥手術(shù)止血：

約10%胃十二指腸潰瘍病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為:①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)((6-8小時)需要輸人較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者;②年紀在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小，對再出血耐受性差，應及早手術(shù);③近期發(fā)生過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻;④正在進行藥品治療胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血;⑤纖維胃鏡檢驗發(fā)覺動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。急診手術(shù)應爭取在出血48小時內(nèi)進行，重復止血無效，拖延時間越長危險越大。胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，應爭取及早手術(shù)。胃十二指腸疾病講解第47頁胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)治療:采取主動復蘇辦法，力爭在血流動力學穩(wěn)定情況下手術(shù)止血。手術(shù)方法有:①包含潰瘍在內(nèi)胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開胃前壁，明確出血潰瘍部位，縫扎止血同時檢驗是否有其它出血性病灶。②對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫通縫扎潰瘍底出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，一或作曠置潰瘍畢2式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長時間手術(shù)者，可采取潰瘍底部貫通縫扎止血方法。胃十二指腸疾病講解第48頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍重復發(fā)作形成疲痕狹窄，合并幽門痙攣水腫能夠造成幽門梗阻。胃十二指腸疾病講解第49頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因和病理

癱痕性幽門梗阻常見于十二指腸球部潰瘍與Il型胃潰瘍。潰瘍引發(fā)幽門梗阻機制有痙攣、炎癥水腫和癱痕三種，前兩種情況是暫時、可逆性，在炎癥消退、痙攣緩解后幽門恢復通暢，癱痕造成梗阻是永久性，需要手術(shù)方能解除。癱痕性幽門梗阻是因為潰瘍愈合過程中癱痕收縮所致，因為胃內(nèi)容物不能進入十二指腸，因吸收不良病人有貧血、營養(yǎng)障礙;嘔吐引發(fā)水電解質(zhì)丟失，造成脫水、低鉀低氯性堿中毒。胃十二指腸疾病講解第50頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)

幽門梗阻主要表現(xiàn)為腹痛與重復發(fā)作嘔吐。病人最初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改進，常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時有自左向右胃蠕動波，及振水音。胃十二指腸疾病講解第51頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻診療

長久潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診療幽門梗阻。診療步驟:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物殘渣;X線鋇餐檢驗，見胃擴大，張力減低，鋇劑人胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時即排空，如6小時還有1/4鋇劑存留者，提醒有胃儲留。24小時后仍有鋇劑存留者，提醒有癱痕性幽門梗阻。胃十二指腸疾病講解第52頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻判別診療：①痙攣水腫性幽門梗阻，系活動潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解。②十二指腸球部以下梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也能夠引發(fā)上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢驗可助判別。③胃竇部與幽門癌腫可引發(fā)梗阻，但病程較短，胃擴張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診療。

胃十二指腸疾病講解第53頁胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療

癱痕性梗阻是外科手術(shù)治療絕對適應證。術(shù)前需要充分準備，包含禁食，留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃，糾正貧血與低蛋白血癥，改進營養(yǎng)情況;維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)目標在于解除梗阻，消除病因。術(shù)式以胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。如老年病人、全身情況極差或合并其它嚴重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。胃十二指腸疾病講解第54頁外科治療潰瘍病理論依據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，降低壁細胞、主細胞。切除胃竇部，消除胃泌素引發(fā)胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時間，降低胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌降低80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而降低體液性胃酸分泌。胃十二指腸疾病講解第55頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；無胃大部切除條件。

胃十二指腸疾病講解第56頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最慣用兩種手術(shù)方式。胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍原理是:①切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)量降低，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為降低;②切除胃竇部，降低G細胞分泌胃泌素所引發(fā)胃酸分泌;③切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位。胃十二指腸疾病講解第57頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式手術(shù)適應癥：

胃十二指腸潰瘍急性穿孔，大出血或幽門梗阻；慢性胃十二指腸潰瘍重復發(fā)作；手術(shù)后復發(fā)性潰瘍。胃十二指腸疾病講解第58頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式切除范圍:胃遠側(cè)2/3～3/4是胃遠側(cè)2/3-3/4，包含胃體遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部近胃部分。病灶本身可曠置。胃十二指腸疾病講解第59頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式畢羅(Billroth)氏Ⅰ式多用于胃潰瘍。胃十二指腸疾病講解第60頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式畢羅(Billroth)氏Ⅰ式：優(yōu)點是吻合后胃腸道靠近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進人十二指腸，降低膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功效紊亂而引發(fā)并發(fā)癥較少。對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，癱痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，行畢I式手術(shù)比較困難，易致胃切除范圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復發(fā)機會。胃十二指腸疾病講解第61頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式畢羅(Billroth)氏Ⅱ式優(yōu)點:胃切除多少不因吻合張力而受限制，胃體能夠切除較多。潰瘍復發(fā)機會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。缺點:手術(shù)操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，引發(fā)并發(fā)癥可能性較多。胃十二指腸疾病講解第62頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病講解第63頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式BillrothⅡ式胃空腸吻合不一樣方法胃-空腸Roux-en-Y吻合胃十二指腸疾病講解第64頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃大部切除術(shù)共同標準：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:普通3-4cm約二橫指。近端空腸長度:標準上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習慣。近端空腸與胃大小彎關(guān)系:按術(shù)者習慣。胃十二指腸疾病講解第65頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：經(jīng)過切斷胃迷走神經(jīng)阻斷迷走神經(jīng)對壁細胞刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌;消除迷走神經(jīng)引發(fā)胃泌素分泌，降低體液性胃酸分泌。胃十二指腸疾病講解第66頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)胃十二指腸疾病講解第67頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式迷走神經(jīng)干切斷術(shù)在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～6cm。缺點:①管理肝、膽、胰、腸分支切斷，造成器官功效紊亂。②胃張力及蠕動減退，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長久潴留，引發(fā)腸炎相關(guān)。胃十二指腸疾病講解第68頁胃十二指腸疾病講解第69頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。處理胃潴留，需加胃引流術(shù):①幽門成形術(shù)。②胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。③胃空腸吻合。胃十二指腸疾病講解第70頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病講解第71頁高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底壁細胞迷走神經(jīng)，而保留胃竇部迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。優(yōu)點:消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部張力和蠕動，不需附加引流術(shù)。保留了幽門括約肌功效。保留了胃正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病講解第72頁胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病講解第73頁潰瘍外科治療并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌胃十二指腸疾病講解第74頁潰瘍外科治療并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少許滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴重者出血性休克出血也可是繼發(fā)，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診療。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。胃十二指腸疾病講解第75頁潰瘍外科治療并發(fā)癥2.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功效；輸出段麻痹，功效紊亂；與變態(tài)反應相關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、胃復安。胃十二指腸疾病講解第76頁潰瘍外科治療并發(fā)癥3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天因為縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補。術(shù)后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。胃十二指腸疾病講解第77頁潰瘍外科治療并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴重并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不妥、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，顯著腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預防:殘端縫合不滿意者，可預作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。防止吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補困難，應馬上十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡。抗菌素防治腹腔感染。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。胃十二指腸疾病講解第78頁潰瘍外科治療并發(fā)癥十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)連續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)胃十二指腸疾病講解第79頁潰瘍外科治療并發(fā)癥5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應手術(shù)解除梗阻。胃十二指腸疾病講解第80頁潰瘍外科治療并發(fā)癥急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應緊急手術(shù)。胃十二指腸疾病講解第81頁潰瘍外科治療并發(fā)癥輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。胃十二指腸疾病講解第82頁潰瘍外科治療并發(fā)癥慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。胃十二指腸疾病講解第83頁潰瘍外科治療并發(fā)癥慢性不完全性輸入段梗阻胃十二指腸疾病講解第84頁潰瘍外科治療并發(fā)癥胃十二指腸疾病講解第85頁潰瘍外科治療并發(fā)癥輸出段梗阻畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引發(fā)縮窄或壓迫造成梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效,應手術(shù)。胃十二指腸疾病講解第86頁潰瘍外科治療并發(fā)癥術(shù)后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁胃十二指腸疾病講解第87頁潰瘍外科治療并發(fā)癥6.傾倒綜合癥因為胃大部切除術(shù)后，原有控制胃排空幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復存在，加上部分病人胃腸吻合口過大(尤其是畢2式)，造成胃排空過速所產(chǎn)生一系列綜合征。依據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀時間可分為早期與晚期兩種類型。胃十二指腸疾病講解第88頁潰瘍外科治療并發(fā)癥早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然降低；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)擔心素、血管活性腸肽等引發(fā)血管舒縮功效紊亂。表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，連續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。防止過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)整無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。胃十二指腸疾病講解第89頁潰瘍外科治療并發(fā)癥晚期傾倒綜合癥術(shù)后六個月左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引發(fā)高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預防:少食多餐、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改進癥狀。胃十二指腸疾病講解第90頁潰瘍外科治療并發(fā)癥7.堿性反流性胃炎多在胃切除手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)后數(shù)月至多年發(fā)生，因為畢11式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流人胃中，破壞胃粘膜屏障，造成胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。臨床主要表現(xiàn)為，上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無效，較為頑固。治療可服用胃粘膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥品考來烯胺(消膽胺)。癥狀嚴重者可行手術(shù)治療，普通采取改行Roux-en-Y胃腸吻合，以降低膽汁反流人胃機會。胃十二指腸疾病講解第91頁潰瘍外科治療并發(fā)癥8、潰瘍復發(fā)因為胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留;迷走神經(jīng)切斷不完全;或是輸人空腸過長等原因引發(fā)。也要警覺胃泌素瘤或胃泌素增多癥引發(fā)潰瘍復發(fā)。胃切除術(shù)后可形成吻合口潰瘍，臨床表現(xiàn)為潰瘍病癥狀再現(xiàn)，有腹痛及出血?？刹扇≈扑釀?、抗HP感染保守治療，無效者可再次手術(shù)，胃十二指腸疾病講解第92頁潰瘍外科治療并發(fā)癥9、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術(shù)后20-25年出現(xiàn)?？赡芘c殘胃常有萎縮性胃炎相關(guān)。病人有上腹疼痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，胃鏡及活檢能夠確診。一旦確診應采取手術(shù)治療。胃十二指腸疾病講解第93頁潰瘍外科治療并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難:迷走神經(jīng)切斷術(shù)后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:連續(xù)胃腸減壓，溫熱高滲鹽水一日屢次洗胃，輸血、輸液。新斯明、胃動力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。胃十二指腸疾病講解第94頁潰瘍外科治療并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：腹瀉:迷走神經(jīng)切斷術(shù)后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。胃小彎壞死穿孔:迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應馬上手術(shù)修補。抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。胃十二指腸疾病講解第95頁胃癌

概述:源自胃粘膜上皮細胞惡性腫瘤。胃癌(gastriccarcinoma)在各種惡性腫瘤中我國居首位，好發(fā)年紀在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2:1胃十二指腸疾病講解第96頁胃癌病因?qū)W：胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤性息肉10%~20%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳原因煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；胃十二指腸疾病講解第97頁胃癌病理

病灶多見于胃竇，其次為賁門，胃體較少，95%為腺癌，其次為腺鱗癌，鱗狀細胞癌，未分化癌及未分化類癌等。

胃十二指腸疾病講解第98頁胃癌早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型淺表型凹陷型直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。胃十二指腸疾病講解第99頁胃癌進展期胃癌Borrmann分型(國際)

BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)胃十二指腸疾病講解第100頁胃癌組織分型組織結(jié)構(gòu)分4型:普通型：（腺癌）乳頭狀、管狀、粘液、低分化和印戒細胞癌；特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌。組織發(fā)生分三型:腸型胃癌:起源于腸腺化生上皮，分化很好，不足生長，多蕈傘型；彌漫型:起源于胃固有粘膜，包含未分化癌與粘液癌，分化較差，呈浸潤性生長，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。其它型胃十二指腸疾病講解第101頁胃癌轉(zhuǎn)移路徑直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:為最常見轉(zhuǎn)移方式，占轉(zhuǎn)移70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移，其次為肺、骨、腎和腦。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，卵巢等形成血性腹水。胃十二指腸疾病講解第102頁胃十二指腸疾病講解第103頁胃十二指腸疾病講解第104頁胃癌胃癌分期

PTNM分期分為Ｉ～IV期:Ｐ表示術(shù)后病理組織學證實Ｔ表示腫瘤浸潤深度T1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移情況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站Ｍ表示遠處轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病講解第105頁胃癌臨床表現(xiàn)早期胃癌多數(shù)病人無顯著癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病上消化道癥狀，無特異性。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見臨床癥狀。病人常有較為明確上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，伴隨病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心、嘔吐。另外，依據(jù)腫瘤部位不一樣，也有其特殊表現(xiàn)。責門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近胃癌有幽門梗阻表現(xiàn);腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部連續(xù)疼痛常提醒腫瘤擴展超出胃壁。大約10%病人有胃癌擴散癥狀和體征，諸如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疽、腹部包塊〕及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃十二指腸疾病講解第106頁胃癌

體征早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。胃十二指腸疾病講解第107頁胃癌診療經(jīng)過X線鋇餐檢驗和纖維胃鏡加活組織檢驗，診療胃癌已不再困難。因為早期胃癌無特異性癥狀，病人就診率低，加上缺乏有效便利普查篩選伎倆，當前國內(nèi)早期胃癌占胃癌住院病人百分比還不到10%。為提升早期胃癌診療率，對有胃癌家族史或原有胃病史人群定時檢驗。對40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者;有癌前病變者;有長久潰瘍病史癥狀加重者，以防漏診胃癌。胃十二指腸疾病講解第108頁胃癌輔助檢驗X線檢驗

確診86.2%氣鋇雙重對比。

充盈缺損胃十二指腸疾病講解第109頁胃癌中晚期胃癌X線表現(xiàn)胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣胃十二指腸疾病講解第110頁胃癌內(nèi)鏡檢驗早期胃癌:

隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不顯著局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，這類病變最易遺漏。凹陷型有較為顯著潰瘍，凹陷多超出粘膜層?；旌闲?。中晚期胃癌:

含有胃癌經(jīng)典表現(xiàn)，內(nèi)鏡診療不難。隆起型病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。胃十二指腸疾病講解第111頁胃癌

賁門在食管與胃連接處，淡紅色食管黏膜與橘紅色胃黏膜形成顯著分界限，二者相互交織，組成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢娚僭S澄清胃液聚集于胃底。胃十二指腸疾病講解第112頁胃癌呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見到十二指腸乳頭。胃竇黏膜皺襞輕易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。胃十二指腸疾病講解第113頁胃癌胃角部可見一2.5cm×2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附黃色壞死苔,周圍糜爛