20. 睡眠相關低氧血癥及其治療 - 四川省第四人民醫(yī)院 睡眠呼吸疾患診療中心 - 陳宇潔

關低氧血癥及其治療睡眠呼吸疾病分類阻塞性睡眠呼吸疾病成人阻塞性睡眠呼吸暫停兒童阻塞性睡眠呼吸暫停中樞性睡眠呼吸暫停綜合征伴潮式呼吸的系統(tǒng)性疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停不伴潮式呼吸的系統(tǒng)性疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停高原周期性呼吸致中樞性呼吸暫停藥物或毒物致中樞性呼吸暫停原發(fā)性中樞性呼吸暫停嬰兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停早產兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停治療后中樞性呼吸暫停肥胖低通氣綜合征先天性中樞肺泡低通氣綜合征遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙特發(fā)性中樞肺泡低通氣藥物或毒物性睡眠低通氣疾病相關性睡眠低通氣打鼾睡眠呻吟睡眠相關低氧血癥——概念眠相關低氧血癥特指由全身或神經系統(tǒng)疾病導致的睡眠低氧，此種低氧不能被其他睡肺實質疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經睡眠相關低氧血癥——臨床表現(xiàn)床上表現(xiàn)為睡眠期間持續(xù)存在顯著的血氧飽和度下降，不伴有睡眠相關低通氣，通常由于通氣/血流比例失調、氧分壓下降、動-睡眠質量損害及疲勞，如存在日間低氧，睡睡眠相關低氧血癥——分類吸系統(tǒng)疾病的睡眠相關低氧血癥經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥睡眠相關低氧血癥——診斷導睡眠監(jiān)測、睡眠中心外睡眠監(jiān)測或血氧飽和度監(jiān)測出現(xiàn)成人SpO2三88%或兒童三90%，時間≥5min當血氣分析、經皮或呼吸氣末CO2提示出現(xiàn)低通氣，則診斷睡眠相關低通氣疾病；若存在已知生理因素，如生理性分流、通氣/血流比例失調、混合經皮血氧過低或高海拔影響等，在診斷時需要注明；睡眠相關低氧血癥可以同時伴有阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停，但后二者不應是睡眠低氧的主要原因。繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的睡眠相關低氧血癥——概念吸系統(tǒng)疾病?？衫奂把跛?，睡眠中血多見于慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，支氣管哮喘及肺栓塞等，其中COPD相關的睡繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關的低氧血癥——病因或加重，與睡眠引起通氣量下降、通氣/血流比例失調、通氣驅動型降低及功能殘氣量繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關的低氧血癥——臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病(COPD、哮喘等)臨床表現(xiàn)繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關的低氧血癥——診斷導睡眠監(jiān)測、睡眠中心外睡眠監(jiān)測或血氧飽和度監(jiān)測出現(xiàn)成人SpO2三88%或兒童三90%，時間≥5min快REM顯著夜間平均SpO2下降更明顯夜間最低SpO2下降更明顯繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關的低氧血癥——研究夜間氧減下降較不伴夜間氧減的慢阻肺患夜血氧變異率與呼吸困難、生活質量和急性發(fā)作頻率相關，較日間血氧更能反映患者繼發(fā)于肺部疾病睡眠相關的低氧血癥——治療重疊綜合征——概念OSA合并COPD重疊綜合征——病因COPD：下氣道狹窄或阻塞OSA：上氣道狹窄或阻塞上、下氣道均狹窄或阻塞重疊綜合征——臨床表現(xiàn)“重疊綜合征”與任何單一疾病比較：重疊綜合征——診斷ATS/ERS指南強調，輕度COPD伴有肺動脈高壓者需要做PSG監(jiān)測。與單純COPD比較，伴有肺動脈高壓的OSA患者常伴有COPD患者出現(xiàn)晨起頭痛者需要做PSG監(jiān)GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA臨床癥狀需要進行PSG監(jiān)測，即使OSA的癥狀很輕，也需要監(jiān)測，因為合并OSA對健COPD的患者常規(guī)行PSG監(jiān)測，能夠早期診斷重疊綜合征；同純COPD患者和重疊綜合征患觀察單純COPD患者和重疊綜合征患者夜間重疊綜合征——治療以OSA為主(中重度)，COPD很輕(輕度)患者：以COPD為主(中重度)，OSA很輕(輕度)患者：以治療COPD為主，滿足治療中重度COPD的要求。達到減少COPD急性加重提高分別按照GOLD方案治療COPD，以吸入激素與支氣管擴張劑聯(lián)合治療為基礎。需要者(夜間低氧、呼吸衰竭)進行無創(chuàng)通氣或加氧治療。同時存在中重度COPD和OSA患者：需要強化對兩種疾病的聯(lián)合治療，保證患者必要的通氣量和對氧的需求。預防、減對OSA是適用和有效的，但是不適于中重度重疊綜合征或COPD，因為COPD的減肥會加重病情和增加死亡率。而伴有輕度COPD的重疊綜合征可能從減肥和運動中受益。對低氧的COPD有益，特別是每天18小時的長期氧療有助于改善病情和癥狀，降低死亡率。缺少OSA單純氧療改善病情的資料，患者低氧的改善對睡眠結構、日間嗜睡沒有必然影響。研究顯示：4L/分氧治療20位重疊綜合征患者，夜間低氧有所改善，阻塞事件的間期由25.7秒延長到62.3mmHg,伴pH下降。因此單純氧療不能用于重繼發(fā)于神經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥——概念經肌肉疾病患者的呼吸障礙常在睡眠中出現(xiàn)，對呼吸肌無力的患者來說，覺醒時其行為和代謝性呼吸控制是完整的，而在睡眠中行為控制不起作用，呼吸完全依賴于代謝控制系統(tǒng)，因而呼吸功能在睡眠中不穩(wěn)定，特別在快動眼睡眠期，會存在更嚴重的呼吸障繼發(fā)于神經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥——病因肌無力是神經肌肉疾病患者出現(xiàn)呼吸障礙的主要原因，尤其在快動眼睡眠期，膈肌是繼發(fā)于神經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥——臨床表現(xiàn)而久之，隨著外周和中樞性呼吸化學感受器的敏感性下降，血氧進一步降低，形成惡性循環(huán)?；颊邥霈F(xiàn)端坐呼吸、夜間發(fā)紺等繼發(fā)于神經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥——診斷經肌肉疾病患者的臨床癥狀提示存在睡眠繼發(fā)于神經肌肉疾病的睡眠相關低氧血癥——治療無創(chuàng)正壓通氣治療CPAPbiPAP目的升高睡眠時SPO2，改善夜間睡眠質量防止并發(fā)癥：慢性心衰、肺動脈高