冠心病的中醫(yī)防治陳

冠心病的中醫(yī)防治陳第1頁/共52頁

缺血性心臟?。河捎诠跔钛h(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。缺血性心臟病包括急性暫時(shí)性的和慢性情況，可由于功能性改變和器質(zhì)性病變引起。冠心病(CoronaryHeartDiseaseC.H.D.)的名稱，1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報(bào)告主張用““缺血性心臟病”或““冠狀動(dòng)脈性心臟病”，二者是同義詞，其它名稱不再沿用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

僅只是冠心病的一部分，但是是很重要的一部分。一.冠心病的定義第2頁/共52頁

心絞痛是一組癥狀，由于一過性心肌缺血所致。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超過病變冠狀動(dòng)脈供血能力引起（勞累型心絞痛），或由于冠狀動(dòng)脈供血減少造成（自發(fā)型心絞痛），或二者同時(shí)存在，即在冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上，有冠狀動(dòng)脈張力改變或冠脈痙攣同時(shí)存在（動(dòng)力性狹窄）所致的心絞痛（混合性心絞痛）。二.心絞痛的定義第3頁/共52頁三.急性冠狀動(dòng)脈綜合征與不穩(wěn)定心絞痛

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂,繼發(fā)不同程度血栓及/或血管痙攣引起心肌缺血已稱為共識(shí)。急性冠脈綜合征發(fā)病的啟動(dòng)環(huán)節(jié)包括斑塊破潰，內(nèi)皮功能失調(diào)，血小板黏附與活化，白色血栓形成，進(jìn)一步形成纖維蛋白性血栓。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床譜包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波性心肌梗死、Q波性心肌梗死及猝死。第4頁/共52頁

除了沒有診斷心肌梗死的明確的心電圖和心肌酶變化外，目前應(yīng)用的不穩(wěn)定型心絞痛的定義根據(jù)以下三個(gè)病史特征作出:1.在相對(duì)穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上,出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛(更重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),或更頻繁)。

2.新出現(xiàn)的心絞痛(通常在1個(gè)月以內(nèi)),由很輕度的勞力活動(dòng)即可引起心絞痛。

3.在靜息和很輕度勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛。關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛－定義第5頁/共52頁四.心絞痛的癥狀特征－診斷的病史因素

心絞痛這一術(shù)語，已不限于僅代表由心肌缺血所引起的疼痛表現(xiàn)，而是包括心肌缺血引起的諸多其它不適癥狀。心絞痛常見的癥狀常常不是疼痛，而是胸悶、憋氣或胸部的堵塞感。心肌缺血引起的極度疲乏和呼吸困難等被視為心絞痛的等同癥狀。由于文化和社會(huì)背景的不同，心絞痛主觀感覺的描述存在有很大的個(gè)體差異。癥狀不典型已不作為排除診斷的要點(diǎn)。癥狀典型，造影正常并不能作出否定診斷，應(yīng)作麥角新堿試驗(yàn)排除張力因素（痙攣）引起的心絞痛；尚須排除冠狀動(dòng)脈小血管?。╔綜合征）。第6頁/共52頁1.誘因：勞力性或自發(fā)性是判斷心絞痛病理生理基礎(chǔ)的關(guān)鍵。勞力時(shí)還是勞力后，勞力有無固定限度，白天還是夜間，前半夜還是后半夜，是否在夢(mèng)中。

2.性質(zhì)：對(duì)同一患者，疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。典型表現(xiàn)為緊縮和壓迫樣感覺，不典型者可為燒灼感或鈍痛等，胸憋及胸悶不少見。針刺樣、觸電樣、刀割樣胸痛多不支持心絞痛。

3.部位：心絞痛的疼痛范圍常不是很局限的，部位常是固定不變的。典型部位是在胸骨后，可偏左或偏右。心絞痛也可發(fā)生在上腹部、左上肢、頸咽部及牙齒等部位。胸痛部位十分局限或位置多變者不像心絞痛。

4.放射：近一半患者感到疼痛向其他部位放射，以左肩，左臂和手指內(nèi)側(cè)最多見。尚可放射至頸咽部及牙齒、上腹部甚至大腿內(nèi)側(cè)者。放射至左肩胛骨相對(duì)少見。心絞痛癥狀要素－Ⅰ第7頁/共52頁5.伴隨癥狀：提示疼痛的可信度，如出汗常伴于缺血性胸痛。心悸提示可能伴隨心律失常，黑蒙則提示存在嚴(yán)重的心律變化或泵功能障礙引起腦缺血。

6.持續(xù)時(shí)間：胸痛由輕到重，在高峰持續(xù)數(shù)分鐘，誘因消除后逐漸緩解。一般大于1分鐘，常為3-5分鐘，很少超過15分鐘，超過30分鐘應(yīng)想到AMI。與心跳一致的跳痛、一過性的胸痛、長(zhǎng)達(dá)半天以上的胸悶不支持心絞痛。

7.緩解方法：硝酸甘油應(yīng)在1-3分鐘內(nèi)見效，超過5分鐘才“有效”者，不支持心絞痛的診斷。消心痛可在5分鐘見效。速效救心丸起效時(shí)間可能稍長(zhǎng)。

8.發(fā)作頻度：提示心絞痛的危險(xiǎn)程度。

9.危險(xiǎn)因素及伴隨疾病：高血壓、高血脂、高血糖及吸煙等。心絞痛癥狀要素－Ⅱ第8頁/共52頁五.冠心病心絞痛輔助檢查的診斷價(jià)值

心絞痛患者的體格檢查不具有特異性的診斷價(jià)值。

冠心病心絞痛常用的輔助診斷包括：

1.心電圖及負(fù)荷心電圖

2.超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

3.心肌放射性核素檢查及負(fù)荷試驗(yàn)

4.冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲

5.CTA及MRI第9頁/共52頁六.冠心病心絞痛的藥物治療勞累型心絞痛↓心肌耗氧增加↓

β受體阻滯劑硝酸鹽類制劑鈣離子拮抗劑ACEIorARB↓抗血小板制劑自發(fā)型心絞痛↓冠脈動(dòng)力狹窄↓鈣離子拮抗劑硝酸鹽類制劑

β受體阻滯劑ACEIorARB↓抗血小板制劑不穩(wěn)定心絞痛↓粥樣硬化破裂血小板被活化凝血纖溶失衡↓

β受體阻滯劑硝酸鹽類制劑鈣離子拮抗劑ACEIorARB抗血小板制劑降脂藥物抗凝藥物溶栓藥物第10頁/共52頁七.冠心?。ㄐ乇孕耐床。┑闹嗅t(yī)防治卒心痛厥心痛真心痛第11頁/共52頁病名釋意胸痹心痛是由于氣、血、陰、陽之虧虛和/或血瘀、痰阻、氣滯、寒凝引起心脈閉阻不通、不通而痛、胸部發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證第12頁/共52頁歷史沿革胸痹病名出于《內(nèi)經(jīng)》《靈樞·本臟篇》：肺小則少飲，不病喘咳，肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。心痛病名出于《五十二病方》《五十二病方·陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》：臂少陰脈起于臂兩骨之，……是動(dòng)則?。盒耐矗婵视?，此為臂蹶……。第13頁/共52頁內(nèi)經(jīng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)舉痛篇：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。調(diào)經(jīng)篇：寒氣客于背俞之脈則脈澀，脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。五臟生成篇：赤脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰：有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。藏氣法時(shí)篇：心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。厥論：真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。靈樞五味篇：心病宜食薤。春秋戰(zhàn)國(guó)第14頁/共52頁張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。胸痹之病，喘息，咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。胸痹，心中痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。漢代王叔和《脈經(jīng)》

心為帝王，精神之舍，其臟堅(jiān)固，邪不能客，客之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。第15頁/共52頁巢元方《諸病源候論》：

心痛者，風(fēng)冷邪氣客于心也。

若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽虛陰厥，，亦令心痛孫思邈《千金方》：寒氣客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹。隋唐第16頁/共52頁《濟(jì)生方》：

體虛之人，寒氣客之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹。《圣濟(jì)總錄》：卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒邪猝然客之。凡人將息失度，陰陽具虛，氣血不足，復(fù)因風(fēng)寒暑濕客杵邪惡之氣，乘虛入于肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，伏留臟腑，毒擊心包，時(shí)發(fā)疼痛，積滯日久，轉(zhuǎn)相注易，故曰惡注心痛也。宋金元代《儒門事親》：夫膏粱之人，起居閉逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，痞膈醋心。第17頁/共52頁張景岳《景岳全書》：

氣血虛寒，不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病，或心脾肝腎氣血本虛，而偶犯勞傷，或偶犯寒氣及飲食不調(diào)者，亦有此證?！蹲C治匯補(bǔ)》：氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背?！峨s病源流犀燭》：曲運(yùn)心機(jī)，為心之勞，其證血少，面無色，驚悸，盜汗夢(mèng)遺，極則心痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：突然胸痛，前方皆不應(yīng)，用血府逐瘀湯一付，痛立止。明清兩代第18頁/共52頁病因病機(jī)《素問痹論》心痹者，脈不通《金匱要略胸痹心痛短氣篇》陽微陰弦第19頁/共52頁病因年老體弱－中老年人年過半百－腎氣漸衰腎陽不足不能鼓舞心氣不足心陽不振不能運(yùn)血?dú)獠换禎醿?nèi)阻瘀血內(nèi)生－閉阻心脈腎陰虧虛不能滋養(yǎng)心陰不足心血虧虛脈道失潤(rùn)虛火內(nèi)蒸灼津成痰煉血成瘀閉阻心脈五八，腎氣衰第20頁/共52頁病因飲食不當(dāng)恣食肥甘－損傷脾胃脾胃損傷運(yùn)化失司濕聚成痰上犯心胸閉阻心脈氣機(jī)不暢氣滯血瘀瘀血內(nèi)阻閉阻心脈生化無源氣血虧虛氣不運(yùn)血血不養(yǎng)心第21頁/共52頁病因情志失調(diào)憂思傷脾－郁怒傷肝憂思傷脾運(yùn)化失司濕聚成痰上犯心胸閉阻心脈氣機(jī)不暢氣滯血瘀瘀血內(nèi)阻閉阻心脈生化無源氣血虧虛氣不運(yùn)血血不養(yǎng)心郁怒傷肝肝失疏泄氣滯心胸氣郁化火灼津成痰上犯心胸閉阻心脈氣不運(yùn)血?dú)鉁鲳鲅獌?nèi)阻閉阻心脈第22頁/共52頁病因寒邪內(nèi)侵素體陽虛陰寒乘之寒凝氣滯胸陽不展寒凝脈泣心脈瘀阻第23頁/共52頁病機(jī)陽微陰弦心脈痹阻不通則痛不榮則痛正虛邪實(shí)本虛標(biāo)實(shí)虛實(shí)相雜氣虛陽虛陰虛血虛氣滯血瘀痰阻寒凝第24頁/共52頁迅速緩解心絞痛：速效救心丸：6粒，舌下含服。復(fù)方丹參滴丸：10粒，舌下含服。麝香保心丸：3粒，舌下含服。心痛氣霧劑：舌下噴用，2噴。根據(jù)病情辨證使用寒型或熱型。（B）補(bǔ)心氣口服液：10ml，每日3次。用于心氣不足者。滋心陰口服液：10ml，每日3次。用于心陰虧虛者。第25頁/共52頁寒凝心脈主證特征：猝然心痛，如割如絞，遇寒而發(fā)。重則可有：心痛徹背、背痛徹心病機(jī)病癥：形寒肢冷，手足不溫，冷汗時(shí)出。舌苔脈象：舌淡苔白，脈沉而緊。治則治法：祛寒活血，宣痹通陽代表方劑：當(dāng)歸四逆湯《傷寒論》

栝蔞薤白白酒湯《金匱要略》藥物組成：當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、芍藥、甘草、大棗、通草栝蔞、薤白、白酒第26頁/共52頁

《傷寒論》厥陰?。菏肿阖屎?，脈微欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。明、吳昆《醫(yī)方考》：手足厥寒，則陽氣外虛，不溫四末；脈微欲絕，則陰血內(nèi)弱，脈行不利。陽氣外虛，故用桂枝、細(xì)辛以溫其表，陰血內(nèi)弱，故用當(dāng)歸、芍藥以調(diào)其里；通草通其陰陽，大棗、甘草和其營(yíng)衛(wèi)。

《金匱要略》：胸痹心痛短氣?。盒乇灾?，喘息，咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。焦樹德：此方栝蔞寬胸降氣、消痰開結(jié)為主藥，薤白辛苦性溫滑而能通痹著之氣滯為輔藥，白酒味辛性溫，宣發(fā)助陽，通行營(yíng)衛(wèi)為佐藥。三藥合用，能助胸中陽氣，開上焦痹滯，使胸中陽氣布達(dá)而胸中大氣一轉(zhuǎn)，濁陰之氣下降，陽盛痹通諸癥自然解除。痰濁盛，加半夏以除痰。第27頁/共52頁氣滯心胸主證特征：憋痛堵痛，痛無定處，因情而發(fā)病機(jī)病癥：情志不舒，心煩易急，時(shí)欲太息脅肋脹滿，脘腹脹悶，時(shí)時(shí)噯氣。舌苔脈象：舌淡苔白，脈弦而細(xì)。治則治法：舒肝理氣，和血通脈代表方劑：柴胡舒肝散《景岳全書》

丹梔逍遙散《醫(yī)統(tǒng)》藥物組成：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、陳皮、川芎當(dāng)歸、生姜、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草薄荷、丹皮、梔子第28頁/共52頁《景岳全書、雜證謨》：若外邪未解而兼氣逆脅痛者宜柴胡舒肝散主之。焦樹德：本方以柴胡升散舒達(dá)，調(diào)肝解郁為主藥。陳皮理氣開胃，枳殼寬中消脹，香附行氣舒肝，三藥理氣為輔藥。白芍養(yǎng)血柔肝，川芎行血散瘀，二藥理血為佐藥，甘草緩急，調(diào)和百藥為使藥。由四逆散變化而來。《醫(yī)統(tǒng)》丹梔逍遙散：焦樹德：方中以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰而柔肝，柴胡升陽散郁，合白芍以舒肝。又用白術(shù)、甘草和中益脾，助土德以升木。茯苓利濕助術(shù)、草令心氣安寧。引以煨姜，暖胃祛痰，調(diào)中解郁，薄荷辛散郁熱，搜消肝風(fēng)，舒郁調(diào)中。木達(dá)脾升，膽和胃降，諸郁自已，故名“逍遙”丹皮瀉血中伏火、梔子瀉三焦火。第29頁/共52頁痰濁閉阻主證特征：悶痛堵痛，肥胖體沉，陰雨易發(fā)病機(jī)病癥：頭暈頭重，痰多滿悶，咳吐痰涎身困肢倦，惡心納呆，脘腹脹滿。舌苔脈象：舌質(zhì)淡白，舌苔白膩脈滑或濡。治則治法：通陽瀉濁，豁痰開竅代表方劑：栝蔞薤白半夏湯《金匱要略》

黃連溫膽湯《備急千金藥方》藥物組成：栝蔞、薤白、半夏、白酒。陳皮、半夏、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連大棗第30頁/共52頁瘀血閉阻主證特征：胸痛劇烈，如割如絞，固定不移病機(jī)病癥：胸悶不舒，日久不愈，面色黎黑。舌苔脈象：舌質(zhì)暗紅，或?yàn)榈?，甚或紫暗，舌有瘀斑，舌下瘀筋，舌苔薄白，脈象弦澀，或結(jié)代促。治則治法：活血化瘀，通脈止痛代表方劑：血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》藥物組成：赤芍、當(dāng)歸、地黃、川芎、桃仁、紅花柴胡、枳殼、甘草、牛膝、桔梗。第31頁/共52頁血府逐瘀湯：桃紅四物湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地四逆散：枳實(shí)、芍藥、柴胡、甘草、桔梗、牛膝第32頁/共52頁心氣不足主證特征：隱痛悶痛，遇勞則發(fā)，心悸氣短，病機(jī)病癥：面色恍白，神疲懶言，倦怠乏力，自汗時(shí)出，腹脹納呆，腰酸腿軟。舌苔脈象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，或有齒痕，舌苔薄白，脈象細(xì)弱，或有結(jié)代。治則治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈代表方劑：保元湯《博愛心鑒》合甘脈大棗湯《金匱要略》藥物組成：人參、黃芪、甘草、生姜、肉桂。甘草、淮麥、大棗。第33頁/共52頁心陰虧虛主證特征：隱痛灼痛，入夜易發(fā)。病機(jī)病癥：心悸怔忡，口干口渴，時(shí)時(shí)盜汗，面色潮紅，五心煩熱，虛煩不寐。舌苔脈象：舌紅少津，苔薄或剝，脈象細(xì)數(shù)，或有結(jié)代。治則治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心代表方劑：天王補(bǔ)心丹《攝生秘剖》藥物組成：人參、元參、丹參、當(dāng)歸、地黃、天冬、麥冬、棗仁、柏仁、遠(yuǎn)志、茯苓、桔梗、辰砂、五味子。第34頁/共52頁心陽不振主證特征：悶痛隱痛，遇寒而發(fā)，動(dòng)則更甚。病機(jī)病癥：心悸氣短，神倦怯寒，面色恍白，四肢欠溫，自汗冷汗，肢腫尿少。舌苔脈象：舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈沉而遲。治則治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽代表方劑：參附湯《校注婦人良方》桂枝甘草湯《傷寒論》藥物組成：人參、附子。桂枝、甘草。第35頁/共52頁方自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》黃芪重用補(bǔ)氣赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡(luò)第36頁/共52頁方中重用黃芪四兩，以峻補(bǔ)氣分，此即東垣主氣之說也。然王氏書中，未言脈象何如。若遇脈之虛而無力者，用其方原可見效。若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行必至兇危立見，此固不可不慎也－清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第37頁/共52頁八.我院名老中醫(yī)-許心如教授“是活國(guó)手”傳人——許心如第38頁/共52頁39

1952年畢業(yè)于被譽(yù)為“醫(yī)生的搖籃”的上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院；1959年至1961年參加北京市第一屆西醫(yī)學(xué)中醫(yī)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)班，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)三年；1962年至今一直在北京中醫(yī)醫(yī)院從事