心臟驟停與心臟性猝死

關(guān)于心臟驟停與心臟性猝死第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四終末事件開始：從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化，到導(dǎo)致心臟驟停開始，持續(xù)約1小時(shí)以內(nèi)。心臟驟停：心臟射血功能突然終止，意識喪失。生物學(xué)死亡：心臟驟停至生物學(xué)死亡時(shí)間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)及復(fù)蘇開始時(shí)間。心臟驟停是指心臟射血功能突然終止，導(dǎo)致腦血流突然中斷，出現(xiàn)意識喪失，立即干預(yù)或可逆轉(zhuǎn)。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【心臟驟停的病因和病理生理】

一.病因：嬰幼兒—呼吸道感染為主。青年人---心肌病為主。老年人---冠心病及腦猝中為主。（一）.心血管病變第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見病理改變?yōu)閺V泛多支血管病變。急性冠脈血栓形成，作為猝死的促發(fā)因子在急性心梗中起作用。急性心梗或急性缺血引起心臟驟停多為室顫。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.急性心肌炎常發(fā)生完全性房室阻滯---心室停頓，發(fā)生室速---室顫3.其它：心臟瓣膜病—主動(dòng)脈瓣狹窄大動(dòng)脈瘤破裂肥厚梗阻型心肌病先心病急性肺源性心臟病心房粘液瘤長Q-T間期綜合征心跳驟停多發(fā)生在嚴(yán)重心律失?；A(chǔ)上。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（二）．呼吸系統(tǒng)疾?。鹤枞苑渭不?、大面積肺栓塞、窒息。（三）.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐饕獮轱B內(nèi)出血。（四）.嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重高鉀血癥---心室內(nèi)阻滯，并抑制心肌自律性—心臟驟停。嚴(yán)重低鉀血癥—多源室早、短陣室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室撲、室顫。嚴(yán)重酸中毒+高血鉀---心臟驟停。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（五）.藥物中毒和過敏

銻劑、氯化奎林、洋地黃、奎尼丁可致嚴(yán)重心律失?！呐K驟停，尤其伴低血鉀時(shí)。青霉素、鏈霉素---過敏性休克---心臟驟停。（六）.電擊、溺水。觸電早期—先室顫后心室靜止。溺水---室顫。（七）.某些診斷性操作或介入治療。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（八）.麻醉和手術(shù)中的意外。麻醉意外：呼吸道管理不善；硬膜外麻誤入蛛網(wǎng)膜下腔；全麻劑量過大；靜脈內(nèi)麻藥注射過快過多；肌松劑使用不當(dāng)；低溫麻醉降溫過低。手術(shù)意外：胸腔，尤其心血管手術(shù)，肺門機(jī)械剌激及內(nèi)臟牽拉。（九）.其它：急性胰腺炎、急性顱腦創(chuàng)傷。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四二．心臟驟停危險(xiǎn)因素：（一）.冠心病1.左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，EF<30％，為冠心病猝死強(qiáng)預(yù)測因素。2.心梗存活者頻發(fā)與復(fù)雜的室性期前收縮、預(yù)示猝死危險(xiǎn)。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

（二）.心律失常室上性早搏不增加猝死的危險(xiǎn)性。有室性早搏者的猝死率為無室早的2-4倍。但起搏于左室、室性并行心律、RONT現(xiàn)象的頻發(fā)多源性室早伴短陣室速的室早猝死的危險(xiǎn)性更大。（三）.心室增大左室肥大是眾多心臟性猝死中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可能是潛在性致死性心律失常的電生理機(jī)制。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四二.心臟驟停的類型：

根據(jù)心電圖表現(xiàn)，心臟驟?？煞譃槿N類型。（一）.心室顫動(dòng)（或撲動(dòng)）最常見。心室撲動(dòng)：EKG為均齊的連續(xù)大波動(dòng)、QRS波與ST-T無法辯認(rèn)，頻率>250次/分。

心室顫動(dòng)：EKG為QRS-T波完全消失，代之極不規(guī)則、大小形態(tài)各異顫動(dòng)波，頻率為150-400次/分，可表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)短陣發(fā)作。顫動(dòng)波輻高，頻率快易復(fù)律。頻率慢、波輻小為心臟停頓前奏。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（二）.心動(dòng)過緩與心臟停頓心動(dòng)過緩常見于：高血鉀；室率慢自主心律；高度或完全性房室阻滯；室率過慢的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心臟停頓時(shí)，無房室肌電活動(dòng)，心電圖上無房室除極波。心電圖呈一直線，多為終末期表現(xiàn)。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（三）.無脈性電活動(dòng)

原發(fā)性：見于嚴(yán)重心臟終末期，急性心肌缺血，長時(shí)間復(fù)蘇后。

繼發(fā)性：見于大面積肺梗塞，急性人工瓣膜功能異常，心包積血等引起突然心臟靜脈回流中斷所致。心臟保留心電節(jié)律性，但喪失機(jī)械功能。心電圖出現(xiàn)寬、畸形、頻率緩慢QRS波。與細(xì)胞內(nèi)鈣代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、ATP耗竭有關(guān)。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【心臟驟停診斷】一.突然神志喪失；二.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；三.心音消失具備上述一、二點(diǎn)即可作出診斷，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【心肺復(fù)蘇】分兩階段---第一階段：緊急搶救為主，爭取心肺復(fù)蘇。第二階段：防治心臟驟停造成后果，實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇。第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四一.基本生命支持：旨在進(jìn)行有效的治療前，維持主要臟器的最低血供。一旦確診為心臟驟停，首先立即”拳擊復(fù)律”。（一）.A—蔬通呼吸道（二）B—人工呼吸（三）.C—人工循環(huán)：1.胸按壓

使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的灌注。有效胸按壓僅使心臟指數(shù)接近正常低限40％。必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四二.進(jìn)一步生命維持（一）.氣管插管：是建立人工通氣最好方法，以人工氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。（二）.建立靜脈通道：使用復(fù)蘇藥物。（三）.恢復(fù)有效自主心律，是復(fù)蘇成功關(guān)鍵。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)確定心跳驟停電生理機(jī)制，采取不同手段。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（1）.心室顫動(dòng)①體外直流電復(fù)律：是目前消除室顫及恢復(fù)有效自主心律最為可靠的有效方法。原理：用較高能量的電流通過心臟、使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，重建竇性心律。室顫波輻高，頻率快，易成功。室顫波輻低，頻率慢者，先用腎上腺素，使波輻較高，頻率增快時(shí)再行電除顫。②藥物復(fù)律常用藥物利多卡因、溴芐胺。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（2）.緩慢心律失常及心臟停頓。①房室阻滯及竇房阻滯所致短暫心室停頓者，緊急臨時(shí)心臟起搏治療，常有效。②臨終期持續(xù)心室停頓心臟起搏難以湊效。③藥物：腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等藥。④病因處理（如缺氧、高血鉀、酸中毒、藥物過量等）。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（3）無脈性電活動(dòng)注意針對病因，如張力性氣胸、急性心包壓塞…等，可用腎上腺素及可托品。（4）.碳酸氫鈉的應(yīng)用保持充分通氣，心跳驟停>10分鐘，可補(bǔ)充碳酸氫鈉1mmol/kg，在復(fù)蘇過程中，每10-15分鐘用半量。過量引起堿中毒，高鈉血癥和高滲狀態(tài)。要監(jiān)測動(dòng)脈血PH值，氧分壓及CO2分壓（表1、2、3）。（5）心肺復(fù)蘇不常規(guī)應(yīng)用鈣劑。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四表1.心室顫動(dòng)與無脈搏的室性心動(dòng)過速處理步驟基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速

持續(xù)性室顫/室速，按需要除顫至3次（200J，200-300J，360J）3次除顫后，重新檢查心率

恢復(fù)自主心率無脈搏性電活動(dòng)心搏停頓

持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速檢查生命體癥氣道與呼吸維持藥物治療（血壓、心率、心律）持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道見表3見表2第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用除顫360J，30-60S以內(nèi)藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速每次用藥30-60s后，除顫360J第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四表2心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩處理步驟持續(xù)心肺復(fù)蘇建立靜脈通道立即氣管插管心電圖多于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)心搏停頓針對病因給予治療缺氧低鉀血癥藥物過量高鉀血癥酸中毒低溫考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用至總量0.04mg/kg第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

表3無脈搏性電活動(dòng)處理步驟

持續(xù)心肺復(fù)蘇.建立靜脈通道立即氣管插管.檢測血流（用多普勒超聲方法）針對病因處理低血容量（擴(kuò)容）.藥物過量,如三環(huán)類抗缺氧（改善通氣）抑郁藥、洋地黃、β受心臟壓塞（心包穿孔引流）體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等張引性氣胸（針刺減壓）.酸中毒低溫.廣泛性急性心肌梗死大面積肺梗死（手術(shù)、溶栓）腎上腺1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用如發(fā)生心動(dòng)過緩，阿托品1mg靜脈注入，每3-5min重復(fù)直至總量0.04mg/kg第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【復(fù)蘇后處理】

心肺復(fù)蘇成功后，送入監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)監(jiān)測48-72小時(shí)。對導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)病給予適當(dāng)治療。復(fù)蘇后處理原則和措施：維持有效循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心跳驟停。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染。對所有心肺復(fù)蘇后均適用。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四一.防治腦缺氧和腦水腫：腦復(fù)蘇（一）.降溫：宜盡早實(shí)施，以頭部降溫為主。頭部降溫使腦組織更快達(dá)到較低溫度。體溫下降至32℃時(shí)，腦代謝率降低50％，顱內(nèi)壓下降27％。

降溫深度以32℃-33℃（肛溫）為宜，維持到大腦皮層功能恢復(fù)，歷時(shí)2-5天。全身低溫療法對絕大多數(shù)心臟驟然停者是必要的。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1.降溫時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：（1）.進(jìn)行體表降溫時(shí)，室溫控制25℃左右。（2）.低溫過程中，每1-2小時(shí)測體溫、血壓、脈搏、呼吸及尿量。（3）保持呼吸道通暢，充分供氧。（4）.體溫保持在所規(guī)定范圍內(nèi)，盡可能保持恒定，切忌忽高忽低?？刹⒂枚咚幬铮ó惐?，氯丙嗪）。（5）.注意肺部感染。尤其氣管切開后。（6）.注意低血糖反應(yīng)，每日給予足夠量的葡萄糖。（7）.注意溶血反應(yīng)。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2．病情穩(wěn)定，大腦皮層機(jī)能開始恢復(fù)后則可進(jìn)行復(fù)溫。復(fù)溫要求：逐漸復(fù)溫，以免出現(xiàn)反跳。人工冬眠者，逐漸停用冬眠藥物，而后自上而下去掉冰袋。未進(jìn)行人工眠者，可直接自上而下去掉冰袋。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)溫注意：①復(fù)溫速度不宜過速，以每24小時(shí)體溫升高1-2℃為宜。②若體溫不升時(shí)，可先加綿被蓋之，或每5-15分鐘肌注阿托品0.5-1.0Mg，直至體溫升到滿意為止。③復(fù)溫后可有多尿期，注意水電解質(zhì)平衡。

特別鉀丟失。每日應(yīng)補(bǔ)3-6克。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（二）.脫水療法是減輕腦水腫、縮小腦體積最直接而有效措施。對心肺復(fù)蘇成功至關(guān)重要。循環(huán)驟停后，腦水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-天達(dá)高峰，5天后逐漸減輕或消失。由于循環(huán)驟停所致腦水腫，脫水劑以甘露醇、山梨醇為主，輔以速尿加強(qiáng)脫水作用。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

脫水劑應(yīng)用必須迅速，心跳復(fù)跳后立即開始，最初1-2天脫水劑量要大，間隔時(shí)間短。每4-6小時(shí)脫水一次，以后間隔延長，每日2-3次，維持5-7天。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

第一個(gè)24小時(shí)尿量比輸入量多1000-1500ml、第二天后根據(jù)神志恢復(fù)情況和尿量調(diào)整輸液量。以葡萄糖為主，生理鹽水≯500ml，每天可滴注低右500ml，液量略少于尿量。每日1000ml尿量補(bǔ)充10％Kcl20ml。每日送檢K、Na、和Co2Cp。每日送檢K、Na、Cl及Co2cP。應(yīng)用脫水療法時(shí)，收縮壓應(yīng)維持≮80mmHg,血球壓積≯50-55％。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（三）.腎上腺皮質(zhì)激素對腦缺氧所致腦水腫具有良好療效?？蓽p少毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，增加腎血流，有助于利尿。用地塞米松5-10mg靜注每日2-4次，短期使用。（四）.冬眠藥物的應(yīng)用目的：控制缺氧性腦損害所引起肢體抽搐及消除降溫過程中的寒顫反應(yīng)。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（五）.高壓氧治療：

有利于腦功能恢復(fù)，復(fù)蘇早期及時(shí)應(yīng)用。（六）.促進(jìn)腦組織代謝藥物：ATP、

CO-A、維生素、r-氨酪酸等。納絡(luò)酮對大腦有保護(hù)作用。第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四二.防治急性腎衰竭維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用腎毒性藥物。留置尿管、記尿量進(jìn)行密切觀察，每小時(shí)尿量<30ML，非血容量不足所致。用速尿仍無尿或少尿，提示腎功衰竭。按急性腎衰處理。第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四三.維持有效循環(huán)包括心律失常，低心排出量和休克處理1.心律失常處理：復(fù)蘇后常出現(xiàn)各種類型輕重不一的心律失常，認(rèn)真對待，否則可引起心臟再度停跳。處理應(yīng)針對病因。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.低心排出量與休克①檢查有否低血壓原先因素：心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、容量不足、心功能不全等，針對病因。②測中心靜脈壓，調(diào)整輸液量。③合理使用血管活性物質(zhì)，常用有：多巴胺、阿拉明。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四四.維持呼吸功能（一）.促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)

正確使用機(jī)械通氣，保證有效通氣量，避免通氣過度或不足。適量使用呼吸興奮劑。如山梗菜堿或可拉明。（二）.保持呼吸道暢通，積極防治肺部感染。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四【心臟驟停預(yù)后】

心臟驟停發(fā)生的不同臨床背景有其特殊的預(yù)后和治療意義一.院外心臟驟停電生理機(jī)制對心肺復(fù)蘇預(yù)后：初發(fā)為持續(xù)室速預(yù)后最好。初發(fā)為緩慢心律失?；蛐呐K停頓預(yù)后最差。初發(fā)為室顫介于兩者之間。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四二.急性心肌梗死早期的原發(fā)性室顫（非血流動(dòng)力學(xué)異常引起）。及時(shí)除顫易于獲成功，復(fù)蘇后利多卡因靜滴，如無心律失常發(fā)生24小時(shí)可停藥。早期發(fā)生的室顫及室速不是長期接受抗心律失常藥物治療的指征。