心衰合并腎衰

關(guān)于心衰合并腎衰第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我們的困惑慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒(méi)有尿我們束手無(wú)策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。

第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心腎綜合癥CardiorenalSyndromeCRS心腎綜合征(CRS)的定義：

指心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒(méi)有腎功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask,JCardFailure2003;9:227心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險(xiǎn)比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達(dá)30%，住院日延長(zhǎng)>10天增加3倍第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心衰合并腎衰——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測(cè)，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義

第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測(cè)結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物

第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心衰合并腎衰——心腎綜合癥心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型)慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ronco提出的心腎綜合征名稱(chēng)與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識(shí)個(gè)人意見(jiàn)，不分五型，直接寫(xiě)名稱(chēng)心腎還是腎心代表哪個(gè)器官是原發(fā)的，哪個(gè)器官是繼發(fā)的分急、慢性?xún)煞N類(lèi)型全身性疾病致心腎同時(shí)受累時(shí)，可寫(xiě)成“全身疾病致心腎功能障礙”第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅰ型心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（AKI),主要機(jī)制是低心排出量致腎臟血流灌注不足，周?chē)o脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活充血性心衰患者對(duì)利尿劑反應(yīng)減弱，稱(chēng)為利尿劑“剎車(chē)”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留大劑量利尿劑、對(duì)比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因

CritCareMed,2008,36:S75-88腎小球?yàn)V過(guò)率第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

——利尿劑：患者對(duì)利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效可通過(guò)測(cè)定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過(guò)超濾等方法除去多余的水負(fù)荷

CritCareMed,2008,36:S75-88第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征的處理－利尿劑過(guò)度使用利尿劑導(dǎo)致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對(duì)腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過(guò)度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說(shuō)的腎臟劑量（3-5μg/kg.mim,）更高的劑量達(dá)到最大的增加腎血流量。3μg/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從1800到18,300ng/l,提示僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性。

腎臟劑量的多巴胺對(duì)于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。

第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

β受體阻滯劑：CRSⅠ型患者一般不推薦急性期應(yīng)用β受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過(guò)速和交感神經(jīng)依賴(lài)的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用β受體阻滯劑

Lancet

2005;366:1622-1632第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

ACEI及醛固酮受體拮抗劑：CRSⅠ型患者常聯(lián)合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能和血電解質(zhì)。心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥

造影劑：在急性心臟疾病的情況下，對(duì)腎臟危害比較肯定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使用

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AmCollcardiol2008;51;1419-1428第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSI型腦利鈉肽：腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過(guò)大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無(wú)法與此時(shí)過(guò)渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過(guò)功能。

第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSI型血液濾過(guò)或血液透析：包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過(guò)，常用于藥物治療無(wú)效、對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)時(shí)單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSI型新型治療藥物：血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平腺苷拮抗劑（BG9719)：改善腎血流量，增加尿鈉排出第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅱ型

慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長(zhǎng)住院時(shí)間慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約25％年齡、高血壓、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素

第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑：CRSⅡ型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會(huì)引起腎功的進(jìn)一步損傷ACEI、β受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類(lèi)：慢性腎衰Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者中，不足50%的人使用上述聯(lián)合治療

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AmCollcardiol2003;42;201-208第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型CIBIS-Ⅱ研究(比索洛爾）：

LVEF<35%,NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)，血清肌酐<300umol/L按eGFR值分為<45,45-60,60-75，75ml/min.1.73m2

四組（Cockcroft-Gault公式)結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無(wú)論腎功能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多

EuropeanJournalofHeartFailure2010;12;607-616第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型促紅細(xì)胞生成素（Rh-Erythropoietin益比奧）：CRSⅡ型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平

-------AmHeartJ2007;154:e9-e15CRT（心臟再同步化）治療：對(duì)改善心功能有效，但對(duì)腎功能的影響，目前尚無(wú)研究

----InJCardiol2007;122:10-16

第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅲ型由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急性心衰約6-10％的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)35％以上雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是CRSⅢ型中的特殊類(lèi)型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活

RIFLECriteria第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅲ型急性腎損傷（acutekidneyinjuryAKI)時(shí)液體超負(fù)荷可引起肺水腫高血鉀可引起心律失常和心臟停搏氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對(duì)心肌還有負(fù)性肌力作用腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡

ASAIOJ1996;42:M911-915

第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性腎心綜合征CRSⅢ型的治療心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過(guò)度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療（renalsupport）第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅳ型

根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴(yán)重下降15～295腎衰竭＜15(或透析）第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心腎綜合征Ⅳ型

慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達(dá)50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅣ型

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長(zhǎng)其生存時(shí)間，對(duì)eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并腎衰治療策略——CRSⅣ型ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期