慢性心衰臨床表現(xiàn)和診斷

關(guān)于慢性心衰臨床表現(xiàn)和診斷第1頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭1.癥狀呼吸困難（肺循環(huán)淤血，肺順應(yīng)性降低）勞力性呼吸困難：重體力活動時，休息后自行緩解夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間突然憋醒，感到窒息和恐怖并迅速坐起，需30分鐘或更長時間緩解端坐呼吸：平臥幾分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，需要坐位咳嗽、咳痰和咯血（肺淤血刺激氣道）咳嗽常發(fā)生于夜間，坐位或立位時咳嗽緩解；咳痰常為白色泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰；肺血管破損，血液滲入肺泡時可引起咯血第2頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)體力下降、乏力和虛弱（左室排出量不能滿足外周組織血管灌注）老年人可出現(xiàn)意識模糊、記憶力減退、焦慮、失眠等精神癥狀。泌尿系統(tǒng)癥狀早期夜尿增多——血流再分布；晚期尿量減少、少尿或血肌酐升高——腎血流減少，甚至腎前性腎功能不全。第3頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)2.體征肺部體征肺部濕啰音為左心衰主要體征；間質(zhì)性肺水腫時，呼吸音減低，肺部可無干濕性啰音；約1/4左心衰發(fā)生胸水征。心臟體征心尖搏動點左下移位——左心室擴(kuò)大；心率加快、舒張早期奔馬律、P2亢進(jìn)（多見于急性心肌損害）；心尖部收縮期雜音——相對性二尖瓣關(guān)閉不全；交替脈——見于左室射血分?jǐn)?shù)增加引起的心衰，如高血壓、主狹等。一般體征口唇發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、收縮壓下降、心率加快。第4頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（二）右心衰竭1.癥狀消化系統(tǒng)癥狀胃腸道淤血：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、上腹痛；肝淤血：右上腹飽脹、肝區(qū)疼痛、心源性肝硬化。泌尿系統(tǒng)癥狀腎淤血：白天少尿、夜間多尿，血肌酐、尿素氮升高。呼吸困難輕度氣喘：右室擴(kuò)大限制左室充盈、肺循環(huán)淤血。第5頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)2.體征頸外靜脈體征頸外靜脈怒張；肝-頸靜脈返流征：按壓右上腹，回心血量增加，出現(xiàn)頸外靜脈充盈。肝大和壓痛（肝淤血）水腫右心衰典型體征，發(fā)生于頸外靜脈充盈和肝大之后；首先出現(xiàn)足、踝、脛骨前水腫，向上蔓延，發(fā)展緩慢。胸水和腹水胸水：體靜脈和肺靜脈壓同時升高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加；腹水：心源性肝硬化。心臟體征胸骨下左緣或劍突下見明顯搏動——右心肥厚和右室擴(kuò)大；三尖瓣聽診區(qū)舒張期奔馬律、收縮期雜音——相對性三尖瓣關(guān)閉不全。其他：發(fā)紺多為外周性。第6頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（三）全心衰竭同時具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)，由左心衰并發(fā)右心衰患者，左心衰癥狀和體征有所減輕。。第7頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和輔助檢查1.常規(guī)化驗檢查血常規(guī)HGB降低、貧血為心衰加重因素；WBC增加多提示感染誘因。尿常規(guī)和腎功能有助于與腎臟疾病相鑒別。電解質(zhì)低鉀、低鈉血癥和代酸是難治性心衰的誘因。肝功能有助于與肝臟疾病相鑒別。內(nèi)分泌功能心衰晚期可見甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇減低，是心衰誘發(fā)加重和難治原因。第8頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和輔助檢查腦鈉肽檢查NT-proBNP:BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段。NT-proBNP＜400pg/ml、BNP＜100pg/ml，不支持心衰診斷。NT-proBNP＞2000pg/ml、BNP＞400pg/ml，支持心衰診斷。NT-proBNP400~2000pg/ml、BNP100~400pg/ml之間應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期。第9頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和輔助檢查：2.超聲心動圖診斷心包、心肌或瓣膜疾病定量或定性房室內(nèi)徑，室壁運(yùn)動，瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF、LVEDV和LVESV區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全估測肺動脈壓第10頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和輔助檢查3.心電圖檢查提示既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。4.X線胸片提示心臟增大、肺淤血、肺水腫及院友肺部疾病信息。5.其他：冠狀動脈造影等第11頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四診斷心衰的主要診斷依據(jù)：典型癥狀休息或活動時呼吸困難、勞累、踝部水腫等。典型體征心動過速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈充盈、周圍性水腫、肝大等。心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀證據(jù)心臟擴(kuò)大、超聲檢查心功能異常、血漿腦鈉肽升高。第12頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四診斷心功能評估NYHA心功能分級I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。6分鐘步行試驗步行距離＜150m重度心衰；步行距離150~450m中重度心衰；步行距離＞150m輕度心衰。第13頁，共15頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷1.左心衰的鑒別診斷（呼吸困難）慢性阻塞性肺?。喊l(fā)生呼吸困難常有咳嗽、咳痰癥狀，肺部濕啰音部位固定，可伴有哮鳴音，咳痰后喘息減輕。支氣管哮喘：無出汗、面色青灰、端坐呼吸等。血漿腦鈉肽及心臟超聲有助于鑒別。2.右心衰的鑒別診斷（外周水腫）腎源性水腫和門脈性肝硬化：無頸靜脈怒張或肝-頸靜脈回