內(nèi)科學 支氣管哮喘講稿

支氣管哮喘1

目前全世界的哮喘患病人數(shù)約1.6億人，各地患病率的差異較大，多在1％～5％之間。我國哮喘的患病率約在1％～4％，約40％的患者有家族史。

概述2

支氣管哮喘（bronchialasthma)是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。表現(xiàn)為反復發(fā)作的可逆性氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息，胸悶或咳嗽?？勺孕芯徑饣蛑委熀缶徑?。

定義3病因和發(fā)病機制病因

還不十分清楚，與多基因遺傳有關，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響4[病因]：不清楚危險因素遺傳因素

+

環(huán)境因素

多基因遺傳變應性體質

（遺傳易感個體）病因和發(fā)病機制5支氣管哮喘:病因環(huán)境因素6支氣管哮喘的發(fā)病機制7（一）免疫-炎癥機制

免疫機制：體液介導和細胞介導均參與

1.速發(fā)性哮喘反應（IAR）2.遲發(fā)性哮喘反應(LAR)

3.雙相性哮喘反應

[發(fā)病機制]8→Th2

細胞→合成特異性IgE

平滑肌收縮黏液分泌↑血管通透性↑氣道狹窄氣流受限

哮喘

↓吸附在肥大細胞表面

↓

與IgE結合

↓

肥大細胞脫顆粒釋放介質變應原→B淋巴細胞嗜酸性粒細胞、肺泡巨噬細胞9（二）氣道高反應性（AHR）

表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過早或過強的收縮反應，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素[發(fā)病機制]長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病10（三）神經(jīng)機制哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，并可能存在α-腎上腺素能神經(jīng)的反應性增加。[發(fā)病機制]11Asthma:pathogenesis

12

病理表現(xiàn)哮喘氣道炎癥的典型特點是呼吸道粘膜及管腔中嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞數(shù)目增多，基底膜增厚和上皮下纖維增生。13

早期氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。若哮喘長期反復發(fā)作，則可進人氣道不可逆性狹窄階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，尤其在周圍小氣道的改變更為嚴重。此外，氣道上皮細胞下的纖維化使基底膜增厚及玻璃樣變等導致氣道重建及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。在發(fā)病早期，解剖學上很少發(fā)現(xiàn)器質性改變。隨著疾病發(fā)展，肺膨脹及肺氣腫較為突出，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張14分泌物杯狀細胞基底膜增厚1516

癥狀肺功能受損氣道高反應性

氣道阻塞氣道炎癥+氣道重塑引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔17臨床表現(xiàn)典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。但一般可自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致重度急性發(fā)作。此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘。如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，常于夜間及凌晨發(fā)作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。18病人特點

喘息、氣急、胸悶、咳嗽發(fā)作的規(guī)律及特點：季節(jié)性誘因時間性平喘藥物治療有效食物過敏史19實驗室檢查

一、血液常規(guī)檢查血象多無變化，并發(fā)感染時可有WBC升高，分類可見嗜酸性粒細胞比值增高

二、痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細胞；如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。

20三、胸部X線檢查：

急性發(fā)作期可表現(xiàn)為過度充氣狀態(tài)，并發(fā)感染時可有肺紋理增多，肺內(nèi)斑片狀陰影

緩解期多無異常表現(xiàn)

要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在21肺功能測定22

四、肺功能檢查

(一)在哮喘發(fā)作時,FEV1，F(xiàn)EV1/FVC％以及PEF均下降肺活量減少，殘氣量增加，殘氣量/肺總量升高

(二)PEF晝夜變異率：

PEF最大值－PEF最小值

PEF變異率=×100

（PEF最大值＋PEF最小值）·1/2

若PEF≥20%,提示存在可逆氣道狹窄23(三)支氣管舒張試驗：吸入擴張支氣管藥物如沙丁胺醇、特布他林后，①FEV1增加超過15%，且絕對值增加200ml，②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%，試驗為陽性

(四)支氣管激發(fā)試驗：霧化吸入乙酰甲膽堿或組胺，F(xiàn)EV1下降20%以上，試驗陽性。24

五.血氣分析哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。25(一)診斷標準1．反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

264．癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。

(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；

(2)支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12％以上，且FEV1增加絕對值>200ml；PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%]；

(3)呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。

5．除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。27Differentialdiagnosis心源性哮喘（Cardiacasthma）

慢性阻塞性肺疾病

(Chronicobstructivepulmonarydisease)支氣管肺癌(Bronchogeniccarcinoma)變態(tài)反應性肺浸潤

28Differentialdiagnosis心源性哮喘（Cardiacasthma）多見于有心臟基礎疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血

29Differentialdiagnosis

慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染30Differentialdiagnosis支氣管肺癌腫瘤壓迫氣道時，可有哮喘樣發(fā)作喘鳴癥狀發(fā)生常無明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴張劑和抗炎劑效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷31Differentialdiagnosis變態(tài)反應性肺浸潤有變應原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)熱胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙肺活檢有助于鑒別

32。一些特殊類型的哮喘1.咳嗽變應異型哮喘。2.運動型哮喘。

33(二)支氣管哮喘的臨床分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期，慢性持續(xù)期和緩解期。

1．急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或逐步加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。其程度輕重不一。34352.慢性持續(xù)期：患者癥狀長期存在，不同程度，不同頻率的發(fā)作。

3.緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。36并發(fā)癥1.發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。2.長期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病37治療Asthmacannotbecured,butcanbecontrolled.38哮喘概念的變遷發(fā)作-治療-緩解-停治-再發(fā)作70年代以前70年代以后發(fā)作-治療-緩解-繼續(xù)治療-減藥-長期控制

39避免觸發(fā)因素

抗炎解痙臨床控制藥

物

二.藥物

1.緩解哮喘發(fā)作：β-2受體激動劑，茶堿類藥物，抗膽堿藥物

2.控制哮喘發(fā)作藥物：糖皮質激素，LT調節(jié)劑，色苷酸鈉，其他

42

擴張支氣管藥物β2-受體激動劑作用機理：作用于β2-受體,激活腺苷酸環(huán)化酶→cAMP↑→游離Ca↓→舒張支氣管制劑：作用時間分：短效（4-6h）：沙丁胺醇特布他林菲諾特羅中長效（12-24h）：沙美特羅班布特羅福莫特羅

43作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準納器氧驅動霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇44作用特點：起效時間短，副作用相對較小久用引起β2-受體數(shù)目下調45

擴張支氣管藥物茶堿類作用機制：1.抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)cAMP的濃度，細胞內(nèi)ca濃度降低→平滑肌松弛2.刺激腎上腺素的分泌，增強呼吸肌的收縮3.增強氣道纖毛的作用4.抗炎46制劑：口服：氨茶堿，6-10mg/kg.d

茶堿緩釋片200-600mg/d靜脈：氨茶堿首劑：4-6mg/kg

維持：0.8-1.0mg/kg

每日最大量不超過1.0g47副作用：胃腸道癥狀---惡心，嘔吐，腹部不適循環(huán)系統(tǒng)---心動過速，心律失常，血壓下降其他---中樞興奮48

擴張支氣管藥物抗膽堿藥物作用機制：

阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后通路，降低迷走神經(jīng)興奮性抑制腺體分泌

※其擴張支氣管的作用比β2受體激動劑弱

※起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人療效好

※適用于夜間哮喘發(fā)作，及痰液較多者49制劑：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等常用霧化吸入愛全樂作用特點：起效迅速（5分鐘起效），維持4-6小時，副作用少（部分病人出現(xiàn)口干，口苦感）50

抗炎藥物糖皮質激素作用機制：抑制炎癥介質的釋放，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥細胞的遷移和活化，增強平滑肌細胞β2-受體的反應性。51糖皮質激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量

(凋亡)細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量52糖皮質激素(glucocorticoid)全身應用吸入型53

吸入：倍氯米松，布地奈德，氟替卡松一般劑量200-600ug/d

大劑量〉600ug/d1周后起效54吸入療法是最有效的治療哮喘的給藥方法55吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢藥物直達肺部用量小作用快安全性高療效好5657口服制劑：強的松，強的松龍，氟美松

30-40mg/d→↓10mg以下

靜脈藥物：氟美松，氫化可的松，甲強龍起效快，4-6h起效。副作用大，癥狀好轉后盡快停藥

58

抗炎藥物LT調節(jié)劑（抑制劑）作用機制：調節(jié)LT的生物活性，舒張支氣管扎魯司特20mgbid

孟魯斯特10mgqd

不良反應：胃腸道癥狀，部分可有過敏表現(xiàn)（皮疹，血管性水腫等）59

抗炎藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉：

非糖皮質激素抗炎藥物，抑制炎性細胞釋放炎癥介質色苷酸鈉霧化吸入3.5-7mgtid-qid

干粉吸入20mgtid-qid60三、其他：H1受體拮抗作用抗過敏反應的炎癥介質釋放副作用：嗜睡酮替酚0.5-1mgbid氯雷他定10mgqd變應原特異性免疫療法（SIT）中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥61吸入裝置種類pMDI 氣霧劑 pMDI+Spacer 氣霧劑＋儲霧罐DPI 干粉劑Turbuhaler 都保Accuhaler/Diskus 準納器Diskhaler 碟劑Nebulizer 霧化器62副作用：聲音嘶啞，口腔霉菌感染等防治措施：吸藥后清水漱口63給藥方法-吸入治療

易于在氣道形成有效濃度較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活全身副作用小64ICS+LABA聯(lián)合應用的理論基礎65平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細胞的滲出/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應性過度增生炎癥介質釋放癥狀/哮喘惡化長效2受體激動劑激素66作用的機理不同（激素作用于炎癥細胞，β2激動劑作用于平滑肌細胞）可使疾病得以全面控制。協(xié)同作用：皮質激素可增加β2受體的蛋白合成并可抑制由β2受體激動劑引起的受體功能下調；長效β2受體激動劑可預激活激素受體使激素的活性增加。結論67產(chǎn)品沙美特羅＋氟替卡松舒利碟福莫特羅＋布地耐德信必可都保68

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

69

根據(jù)病情的分度進行治療

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片吸入β2受體激動劑每日定時吸入糖皮質激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥70

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑氨茶堿