心律失常藥物治療

關(guān)于心律失常藥物治療第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因、β受體阻滯劑、維拉帕米70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡尼等藥物的廣泛應(yīng)用，Ⅰ類藥物發(fā)展達到了頂峰90年代初CAST試驗，對于心梗后室性心律失常，Ⅰ類藥物減少早搏，但總死亡率上升。Ⅲ類抗心律失常藥的發(fā)展第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

心律失常藥物治療發(fā)展CAST試驗控制室性早搏增加了死亡率。

I類AAD不理想由此注重Ⅲ類AAD。胺碘酮——亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的Ⅲ類AAD共同的不足：都有一定的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的誘發(fā)率。第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物總體評價1、抗心律失常藥物不能根治心律失常2、抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降3、快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要4、藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

抗心律失常藥物分類

第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——室上性心律失常竇速:自律性增高不適當(dāng)竇速竇房結(jié)折返性心動過速治療：病因β阻滯劑（禁忌時Ⅳ類藥）房性期前收縮:無器質(zhì)性心臟病誘因β阻滯劑有器質(zhì)型心臟病不主張長期用藥可誘發(fā)室上速，房顫者，應(yīng)治療。

第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——陣發(fā)性室上速多為房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，藥物治療主要用于中止發(fā)作。AVNRT腺苷6—12mg靜脈注射，也可靜注維拉帕米5mg／5min，二者均可首選；AVRT房室結(jié)正向傳導(dǎo)，可用腺苷中止，如已知是AVRT，則改用普羅帕酮，腺苷可誘發(fā)房顫，維拉帕米誘導(dǎo)房室結(jié)逆?zhèn)鳎纬蓪扱RS波心動過速。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——陣發(fā)性室上速射頻消融治療－成功率>95%，一線治療藥物治療－終止心動過速腺苷：6～12mg稀釋后1~3秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米：無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70～140mg稀釋后靜脈注射第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——交界性心動過速

陣發(fā)性交界性折返性心動過速(PJRT)為間隔旁道折返，心臟多無結(jié)構(gòu)異常，藥物中止發(fā)作可靜注普羅帕酮75—100mg/10min。

非陣發(fā)性交界性心動過速為加速的交界節(jié)律，見于心肌缺血或心肌炎、洋地黃過量，隨著基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——房顫

1、降低死亡率房顫療治目的應(yīng)指死亡率的降低，而非單純改善臨床癥狀?？鼓委熞卉S而居治療策略的首位。2010年ESC房顫指南推薦達比加群Ⅰa推薦A證據(jù)抗凝新藥。2012年ESC房顫指南更新：利伐沙班Ⅰa推薦A證據(jù)。PCI合并房顫？

2、上游治療

房顫的“上游治療”這一名詞為既往“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”的另一名稱，其本質(zhì)為房顫的一、二級預(yù)防。

3、寬松控制心室率：2010年RACEⅡ研究第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——房顫及房撲房顫最新分型：初發(fā)、陣發(fā)性、持續(xù)性，永久性。控制室率：地高辛，β阻滯劑，Ca++阻滯劑，心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持：適應(yīng)癥：（24h以上）1年內(nèi)，左房<50mm，去除誘因。藥物復(fù)律Ⅲ、ⅠaⅠc類，一般口服，可靜脈維持竇律:

Ⅲ類藥物電復(fù)律第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑出現(xiàn)血流動力學(xué)異常時應(yīng)電復(fù)律射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫預(yù)激合并房顫

第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮——預(yù)激綜合癥伴房顫

研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加小規(guī)?？鞂?dǎo)致室顫的報道，尤其是靜脈應(yīng)用時由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期可能會影響診斷和心律失常的介入治療對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時血流動力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦

回答胺碘酮在預(yù)激綜應(yīng)用合征的問題第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮與－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用－受體阻滯劑而更明顯，但需要進行監(jiān)測已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑

明確胺碘酮與－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮合用－受體阻滯劑的協(xié)同作用與安全性評價FlorentBoutitie,Circulation.1999;99:2268-2275非隨機研究證實胺碘酮合用β受體阻滯劑在治療室性心律失常方面存在協(xié)同作用將EMIAT和CAMIAT兩個樣本量最大的胺碘酮用于心梗的臨床研究進行匯總分析目的是評價胺碘酮與受體阻滯劑在減少心臟心律失常性死亡方面是否具有協(xié)同作用結(jié)果顯示

——胺碘酮與受體阻滯劑合用組，心臟死亡、心律失常死亡及猝死相對危險均較單用其一明顯降低（分別為P=0.05和P=0.03）

——兩者合用與單用胺碘酮比較沒有增加因心動過緩而停藥的比率第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四新Ⅲ類抗心律失常藥1、2010年ESC房顫指南將決奈達隆列為維持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據(jù)藥物，若治療無效，醫(yī)生可再選用胺碘酮。2、2012年ESC房顫指南更新，維納卡蘭為心臟結(jié)構(gòu)正常和輕微異常患者維持竇性心律的Ⅰ類推薦A證據(jù)藥物。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四房撲Ⅰ型房率240-340次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置，V1直立Ⅱ型房率240-430次/分Ⅱ、Ⅲ、AVF向上（不典型、不純AF）治療：Ⅰ型消融成功率83-96%，藥物治療同房顫第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心律失常藥物治療——室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四無器質(zhì)性心臟病的室性早搏1、從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療2、對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑

可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受3、不宜選用Ia類或III類藥物4、盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的室性早博1、基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)2、注意尋找有無造成早搏的誘因

β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效3、一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的室性早博AMI后室早不建議治療孤立性室早、成對室早和非持續(xù)性室速，除非有血流動力學(xué)障礙β受體阻滯劑治療安全有效心力衰竭患者的室早不建議治療無癥狀的室早或非持續(xù)性室速β受體阻滯劑治療安全有效ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四無器質(zhì)性心臟病的室速特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作時治療藥物維拉帕米，普羅帕酮，利多卡因，電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)消融β阻滯劑Ca++阻滯劑，IcIaⅢ類維拉帕米（左室特發(fā)性室速）第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：

1、治療器質(zhì)性心臟病

糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因

2、應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后

3、對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。β-阻滯劑+胺碘酮。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有器質(zhì)性臟心病的持續(xù)室速、室顫

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)室速：終止發(fā)作（血流動力學(xué)狀況？）可首先進行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)ICD第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好。雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物——注意有些藥物的半衰期很長，停藥后不一定能馬上排除，需要一定的時間。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂——補鉀是最基本的治療——在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療——靜脈補充鎂劑：1－2克置入100－250ml液體中靜點?！⒁饧皶r復(fù)查電解質(zhì)第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般需要在＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進行電復(fù)律第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達到4.5~5.0mmol/L補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常藥物治療

①ACEI：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險30－50％②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風(fēng)險30％總死亡率相對風(fēng)險降低15％p=0.008SCD相對風(fēng)險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四心源性猝死的抗心律失常治療1、對于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。ARREST試驗結(jié)果表明，在采取標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇措施的過程中，靜脈應(yīng)用胺碘酮300mg可以提高院外心臟驟?；颊叩娜朐撼苫盥?。2、電復(fù)律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴”

心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮在惡性室性心律失常的應(yīng)用第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

胺碘酮用法口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效。(1)按指南應(yīng)用720mg/d

二周者

改口服200mg/d720mg/d

>1周者

改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d

<1周者

改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負(fù)荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量0.2（0.1-0.3）Qd第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

靜脈劑量：負(fù)荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內(nèi)5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周胺碘酮第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胺碘酮——不良反應(yīng)甲狀腺功能低下（7.0%）甲狀腺功能亢進（1.4%）肺纖維化（1.6%），最為嚴(yán)重心動過緩（2.4%）肝毒性（爆發(fā)性肝炎）（1.1%）第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四

AAD發(fā)展展望

Ⅱ、Ⅳ類AAD幾無甚發(fā)展，Ⅲ類AAD研究較活躍，20年來開發(fā)了不少新藥，如依布利特、多非利特等，它們都已經(jīng)在臨床應(yīng)用，不足之處，它們均為選擇性Ikr阻滯劑，在QT間期延長同時均增加跨壁復(fù)極離散，誘發(fā)Tdp，但也由此獲得啟示，開發(fā)Ikr阻滯劑可能不是發(fā)展方向，因此近年來Ⅲ類AAD的開發(fā)方向：按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四新型抗心律失常藥物多非利特Dofetilide單通道阻滯劑IKr依布利特Ibutilide單通道阻滯劑IKr阿奇利特Azimilide同時阻滯IKr和IKs訣奈達龍Dronedarone同時阻滯IKr和IKs，拮抗a和b受體用于房顫治療及預(yù)防，室性心律失常？AmJCardiol2007,100:876Drug2008,68:607JCardiovascElectrophysiol2008,19:172JACC2006,48:471第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四多非利特―用于房顫、房撲治療及預(yù)防優(yōu)于氟卡胺、胺碘酮房撲效果更好―研究證明，可使誘發(fā)VT、Vf電閾值↑，臨床應(yīng)用？―心衰、心梗后患者使用安全―可口服也可靜脈―嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT靜脈3-4%，口服0.8-1.5%平均2-4%第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四布依利特―用于房顫，房撲優(yōu)于普羅帕酮房撲效果更好―靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（1h）―阻滯IKr促進平臺Na+內(nèi)流？―嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT4.3%第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四依布利特―用于房顫，房撲優(yōu)于普羅帕酮房撲效果更好―靜脈用藥，快速轉(zhuǎn)復(fù)（1h）―阻滯IKr促進平臺Na+內(nèi)流？―嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT4.3%第44