急性心包填塞

關(guān)于急性心包填塞第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

心包位于中縱隔內(nèi),心包腔為一狹窄的間隙，心包腔內(nèi)正常可有15～25ml漿液為心臟跳動(dòng)時(shí)起潤滑作用。心包腔是一個(gè)密閉的腔，囊壁由纖維層和漿液層構(gòu)成，纖維層韌厚彈性差，當(dāng)心包內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，易產(chǎn)生心包填塞征。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

急性心包填塞是指心包腔內(nèi)液體急劇聚積或異常增多，而心包囊不能迅速伸張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力明顯增高，心室舒張期充盈受限，靜脈血液不能充分回入右房右室，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，回心血量減少，導(dǎo)致每博心輸出量減少的一種臨床綜合征。若不及時(shí)搶救，可危及病人生命。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【急性心包填塞的常見病因】心包腫瘤心包或心臟大血管的外傷破裂出血主動(dòng)脈夾層或冠狀動(dòng)脈瘤破裂急性全身感染或鄰近器官感染穿破至心包腔過量抗凝劑的應(yīng)用醫(yī)源性損傷如： 心臟手術(shù)后出血 心肺復(fù)蘇并發(fā)癥 心臟起博電極穿破心臟 心導(dǎo)管檢查致心臟穿孔

PTCA造成冠脈破裂出血等第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四急性心包填塞的常見病因（Lorell報(bào)導(dǎo)）惡性病變 32％特發(fā)性心包炎 14％尿毒癥 9％急性心肌梗塞（應(yīng)用肝素） 9％介入檢查所致心臟穿孔 7.5％細(xì)菌性 7.5％結(jié)核性 5％照射性 4％粘液水腫 4％夾層動(dòng)脈瘤 4％心臟手術(shù)后綜合癥 2％系統(tǒng)性紅斑狼蒼 2％心肌病應(yīng)用（抗凝劑） 2％第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【急性心包填塞的病理生理改變】心包腔壓力增高，由正常負(fù)壓成為程度不等的正壓對心室排血功能影響，心臟博出量減低對心室舒張功能影響，舒張末心室容積縮小奇脈，即吸氣時(shí)周圍脈搏消失或減弱第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心包積液是否發(fā)生心包填塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度

緩慢，可達(dá)1—2升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150—200ml，急性心臟壓塞心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞血容量低血容量—心室充盈壓下降，小量積液可減少心 室充盈，引起心臟壓塞。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【急性心包填塞的主要臨床表現(xiàn)】病因 腫瘤、結(jié)核、外傷靜脈 靜脈壓高動(dòng)脈 低血壓、奇脈心前區(qū) 安靜時(shí)心尖博動(dòng)在心濁音界內(nèi)X線胸片 心影呈球形，肺影相對清晰心臟透視 心臟博動(dòng)明顯減弱或消失心電圖 ST異常及心電交替現(xiàn)象超聲心動(dòng)圖 有一無回聲區(qū)，心臟擺動(dòng)第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四一、癥狀呼吸困難是急性心包填塞突出癥狀，呼吸表淺。心前區(qū)疼痛、悶疼。急性面容、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、紫紺。氣管食道受壓癥狀，出現(xiàn)干咳、聲音嘶啞、吞咽困難。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四二、體征脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈，即病人吸氣時(shí)的動(dòng)脈博動(dòng)較呼氣時(shí)減弱甚至消失。血壓下降，脈壓差變小。頸靜脈怒張，呈現(xiàn)Kussmaul征象，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心率增快，心音低弱而遙遠(yuǎn)。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)癥靜脈壓升高→頸靜脈壓升高→頸靜脈怒 張。血壓驟降→收縮壓下降→脈壓差變小→ 休克，奇脈。心博量下降—心音低弱而遙遠(yuǎn)，心動(dòng)過 代償。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心臟填塞的臨床特征頸靜脈壓升高動(dòng)脈壓下降脈壓差縮小奇脈輕度肺充血胸前區(qū)博動(dòng)減弱第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四亞急性、慢性心包填塞可出現(xiàn)心包積液、奇脈和頸靜脈怒張三聯(lián)征。還出現(xiàn)肝腫大、腹水、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性。吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張（Kussmaul征）第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四低壓心包填塞多見于結(jié)核性、腫瘤性心包炎伴有嚴(yán)重脫水、低血容量時(shí)，在極少量的心包積液時(shí)就可出現(xiàn)心包填塞，臨床上可無頸靜脈壓和右房壓增高的表現(xiàn)。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四三、心電圖竇性心動(dòng)過速非特異性ST—T改變可出現(xiàn)P、QRS、T心電交替現(xiàn)象尤其是存在全心電交替被認(rèn)為是心包填塞特征。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四四、超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方法：心包膜臟、壁層之間出現(xiàn)無回聲區(qū)右室顯著受壓，右室流出道變窄吸氣時(shí)，右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，室間隔向左室偏移，呼氣時(shí)則相反主動(dòng)脈開放時(shí)間縮短，心臟每博輸出量減低二尖瓣三尖瓣及肝靜脈多普勒血流頻譜發(fā)生改變第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四五、X線檢查急性心包填塞時(shí)心影可見增大慢性心包填塞時(shí)心影向兩側(cè)擴(kuò)大上腔靜脈明顯擴(kuò)張心隔角變鈍大量心包積液心影呈燒瓶樣改變第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【急性心包填塞的診斷】（病因） （出現(xiàn)） （應(yīng)考慮）（確診）急性感染→ 心動(dòng)過速→心包填塞→2DE、ECG慢性感染 低電壓、休克 胸片、病理全身疾病 呼吸困難 （鑒別）外傷 頸靜脈怒張 急性肺水腫腫瘤病人 奇脈 上腔靜脈阻塞 右心室梗塞 三尖瓣阻塞

第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四腫瘤性心包積液臨床特點(diǎn)較快出現(xiàn)頸靜脈壓升高等心臟壓塞表現(xiàn)無原發(fā)心臟病，而有頸靜脈怒張、肝大、水腫等“右心衰”表現(xiàn)出現(xiàn)原先沒有的胸、頸、肩、上臂疼心包磨擦音X線檢查，心影增大，心臟外形不規(guī)則凸起2DE示心包腔內(nèi)團(tuán)塊狀回聲，“搖擺綜合征”心電圖可見心電交替現(xiàn)象心包穿刺血性積液，非炎癥性上腔靜脈綜合征原有肺癌（男）乳腺癌（女）→轉(zhuǎn)移心包第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四【治療】

處理原則為:迅速降低心包腔內(nèi)壓,維持心室充盈壓。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四具體措施心包穿刺或心包切開引流

一旦確診，立即行心包穿刺減壓術(shù)，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明顯改善癥狀，挽救生命。靜脈補(bǔ)液

目的在于擴(kuò)容，維持適度的心室充盈壓，可在心包腔內(nèi)減壓的同時(shí)或減壓術(shù)前，迅速靜脈輸注生理鹽水250～500ml。治療中禁用利尿劑或其他降低前負(fù)荷藥物。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心包穿刺術(shù)準(zhǔn)備

取心包穿刺包（內(nèi)有短斜面穿刺針、三通管、鄂嘴夾等）并備除顫器、心電圖機(jī)、及急救藥品。穿刺途徑 多采用左側(cè)劍肋角徑路，也可選擇胸骨旁徑路、心尖徑路、右胸徑路。肝脾腫大、腹水病人不宜采用劍肋角途徑；肺氣腫病人不宜采用胸骨旁徑路。有效指標(biāo) 血壓恢復(fù)正常、原有奇脈者奇脈消失、靜脈壓下降。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心包穿刺術(shù)注意事項(xiàng)穿刺術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可用阿托品以預(yù)防穿刺心包時(shí)發(fā)生血管迷走反射（心動(dòng)過緩、心臟停博、低血壓）。心包穿刺術(shù)的監(jiān)測，采用腔內(nèi)心電圖、2DE監(jiān)測，以提高穿刺安全性和成功率。心包穿刺液如為血性，應(yīng)鑒別穿刺針是否在心包腔內(nèi)（見下表）。心包穿刺術(shù)同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)液、輸血、必要時(shí)升壓以維持重要臟器血液灌注。洋地黃類藥物對心包填塞病人有增加后負(fù)荷而不能增加心博量的作用，故不宜用。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四血性心包積液于血液的鑒別要點(diǎn)特征 血液 血性心包液 凝固否 凝固 不凝固紅細(xì)胞壓積與穿刺前的相同 常較低PH 同血液 低于靜脈血PO2 同血液 低于靜脈血PO2PCO2 同血液 低于靜脈血PCO2滴在紗布上 展開成均勻紅斑紅斑的周圍有淺暈環(huán)第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四心包腔內(nèi)導(dǎo)管引流 惡性