醫(yī)學(xué)精品課件：糖尿病l理論課稿

糖尿病溫州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科曹曉華(TEL

目錄概述糖尿病分型病因、發(fā)病機(jī)制和自然史臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療概述概述定義是由一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病是由于胰島素（InsulinINS）分泌和（或）作用缺陷所引起長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征概述胰島素體內(nèi)唯一的降糖激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素半衰期：5-15分鐘胰島B細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)備量：約200U，日分泌：約40-50U生理作用促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用，并抑制糖原分解和糖原異生促進(jìn)脂肪合成和儲(chǔ)存，抑制脂肪分解促進(jìn)細(xì)胞對氨基酸的攝取和蛋白合成，抑制蛋白分解促進(jìn)鉀、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿?。═1DM)免疫介導(dǎo)性（1A）：急發(fā)型、緩發(fā)型特發(fā)性(1B)2型糖尿病(T2DM)其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型其他特殊類型糖尿病胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（

MODY1-MODY6）、線粒體基因突變糖尿病、其他胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除、腫瘤等內(nèi)分泌病：肢端肥大癥、庫欣征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢等藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、二氮嗪、煙酸、甲狀腺素等感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、抗胰島素受體抗體及其他其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down、Klinefelter、Tunner、Wolfram、Laurence-Moon-Beidel、Prader-Willi綜合征，F(xiàn)riedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病等病因、發(fā)病機(jī)制和自然史T1DM病因與發(fā)病機(jī)制

遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程外界因素→遺傳易感性的個(gè)體→自身免疫反應(yīng)→選擇性破壞胰島B細(xì)胞→INS分泌不足→DM多基因遺傳因素環(huán)境因素：病毒因素、化學(xué)毒性和飲食因素自身免疫：體液免疫、細(xì)胞免疫T2DM的病因與發(fā)病機(jī)制T2DM遺傳特點(diǎn)T2DM是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果多基因參與發(fā)病每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的易感性多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性T2DM環(huán)境因素人口老齡化現(xiàn)代生活方式營養(yǎng)過剩體力活動(dòng)不足化學(xué)毒物T2DM的病因與發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗（IR）和β細(xì)胞功能缺陷IR和INS分泌缺陷是T2DM發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)不同患者其IR和INS分泌缺陷具有不同的重要性同一患者在疾病進(jìn)展過程中的兩者的相對重要性也可能發(fā)生變化胰島素抵抗指INS作用的靶器官對INS的敏感性降低是T2DM的特性，可能是多數(shù)T2DM發(fā)病的始發(fā)因素β細(xì)胞功能缺陷在T2DM的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，β細(xì)胞對IR的失代償是導(dǎo)致T2DM發(fā)病的最后共同機(jī)制INS分泌量的缺陷：INS相對或絕對不足INS分泌模式異常：第一相分泌減弱或消失、第二相分泌延遲、減弱或消失、INS原與INS的比例增加T2DM的病因與發(fā)病機(jī)制胰島α細(xì)胞功能異常和胰高糖素樣肽-1（GLP-1)分泌缺陷α細(xì)胞分泌胰高糖素，在保持血糖穩(wěn)定中起重要作用T2DM患者胰島α/β細(xì)胞比例顯著增加且α細(xì)胞對葡萄糖的敏感性下降GLP-1可刺激β細(xì)胞的INS合成和分泌、抑制胰高糖素分泌T2DM患者糖負(fù)荷后GLP-1釋放曲線低于正常胰島α細(xì)胞功能異常和GLP-1分泌缺陷可能在T2DM發(fā)病中也起重要作用臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基本臨床癥狀：代謝紊亂癥狀群“三多一少”癥狀：即多尿、多飲、多食、體重減輕其他癥狀：皮膚瘙癢，外陰瘙癢，視物模糊并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病臨床表現(xiàn)

1型糖尿病自身免疫性T1DM（T1DMA型）診斷時(shí)臨床表現(xiàn)變化很大，取決于病情發(fā)展階段很少肥胖，但肥胖不能排除本病血基礎(chǔ)INS水平低于正常，糖負(fù)荷后INS分泌曲線低平胰島B細(xì)胞自身抗體可以陽性特發(fā)性1型糖尿?。═1DMB型）

通常急性起病，胰島B細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病程中B細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時(shí)期無需繼續(xù)INS治療胰島B細(xì)胞自身抗體檢查陰性臨床表現(xiàn)2型糖尿病本病為一組異質(zhì)性疾病多見于成人多數(shù)起病隱匿，癥狀相對較輕常有家族史很少自發(fā)性發(fā)生DKA常伴有肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓餐后3~5小時(shí)低血糖可成為這些患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)青年人中的成年發(fā)病型DM(MODY)有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律發(fā)病年齡小于25歲無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用INS線粒體基因突變DM母系遺傳發(fā)病早，β細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性身材多消瘦常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠糖尿病一般只有輕度無癥狀性高血糖，分娩后一般恢復(fù)正常，但未來發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)顯著增加GDM患者產(chǎn)后6-12周篩查DM，并長期追蹤觀察臨床表現(xiàn)感染性疾病DM患者容易并發(fā)各種感染腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者皮膚感染：癤、癰、足癬、體癬婦科感染：真菌性陰道炎、巴氏腺炎其他：肺部感染：肺結(jié)核、肝膿瘍慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥：是DM的特異性并發(fā)癥典型改變：微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚主要危險(xiǎn)因素：病程長、血糖控制差、高血壓、高血脂、吸煙、IR、遺傳背景包括：糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病慢性腎臟病變的一種重要類型，是終末期腎衰的常見原因，是T1DM的主要死因在T2DM，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管疾病，常見于病史超10年的患者病理改變的三種類型結(jié)節(jié)性腎小球硬化型：有高度特異性彌漫性腎小球硬化型：最常見、對腎功能影響最大滲出性病變慢性并發(fā)癥糖尿病腎病分期Ⅰ期：腎小球超濾過是此期最突出特征，腎臟增大和腎血流增加，腎小球?yàn)V過率（GFR)明顯升高Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM)增厚和系膜基質(zhì)增寬，尿白蛋白排泄率(UAER)多正常,GFR輕度增高Ⅲ期：早期DN期，GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～200μg/min，GFR正?；蚋哂谡＂羝冢号R床DN期，腎小球病變更嚴(yán)重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；尿蛋白逐漸增多，AER>200μg/min，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓Ⅴ期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高、血壓升高慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：微血管瘤，小出血點(diǎn)Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體積血Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，失明眼底并發(fā)癥單純型

I期眼底并發(fā)癥單純型

Ⅱ期眼底并發(fā)癥單純型

Ⅲ期眼底并發(fā)癥增殖型

Ⅳ、Ⅴ期增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期眼底并發(fā)癥新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離慢性并發(fā)癥大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈特點(diǎn)：患病率高、發(fā)病早、進(jìn)展快中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志改變：嚴(yán)重DKA、高滲高血糖狀態(tài)、低血糖癥缺血性腦卒中腦老化加速及老年性癡呆慢性并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是常見類型，以手足遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累最為多見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重局灶性單神經(jīng)病變：可累及任何顱神經(jīng)或脊神經(jīng)、但以動(dòng)眼神經(jīng)、正中神經(jīng)及腘神經(jīng)最常見非對稱性多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：指同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變（糖尿病性肌萎縮）：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，典型表現(xiàn)為初起股、髖和臀部疼痛，后骨盆近端肌群軟弱、萎縮自主神經(jīng)病變胃腸：胃輕癱、腹瀉與便秘交替心血管：休息時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、寂靜性心肌缺血泌尿生殖：尿潴留、尿失禁、陽痿瞳孔:縮小且不規(guī)則、光反射消失排汗異常:無汗、少汗或多汗糖尿病足糖尿病足指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞是DM非外傷性截肢的最主要原因輕者：足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝重者：潰瘍、壞疽糖尿病足慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥其他DM引起的其他眼部并發(fā)癥視網(wǎng)膜黃斑?。ㄋ[）白內(nèi)障青光眼曲光改變虹膜睫狀體病變此外還有皮膚水皰病、神經(jīng)根病變等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查尿糖測定尿糖陽性是診斷DM的重要線索，但不能憑此診斷DM血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血糖是診斷DM的主要依據(jù)血糖是判斷DM病情和控制情況的主要指標(biāo)診斷DM時(shí)必須用靜脈血當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到DM標(biāo)準(zhǔn)時(shí)須行OGTT糖化血紅蛋白(HbA1)和糖化血漿白蛋白測定(FA)HbA1c：4-6%FA：1.7-2.8mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查胰島β細(xì)胞功能檢查胰島素釋放試驗(yàn)正常人空腹基礎(chǔ)血漿INS濃度約為5~20mu/L75gOGTT后，血漿INS在30~60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值5~10倍，3~4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平本試驗(yàn)反應(yīng)基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的INS釋放功能INS測定收血清中INS抗體和外源性INS干擾C肽釋放試驗(yàn)方法同上正常人空腹基礎(chǔ)值不小于400pmol/L，高峰時(shí)間同上，峰值為基礎(chǔ)值5~6倍本試驗(yàn)也反應(yīng)基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的INS釋放功能C肽測定不受血清中INS抗體和外源性INS影響實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)癥檢查血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查急性并發(fā)癥時(shí)血酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡檢查慢性并發(fā)癥時(shí)心、肝、腎、腦、眼科、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制檢查GAD抗體、IAA、IA-2、INS敏感性檢查、基因分析診斷與鑒別診斷診斷線索三多一少癥狀以DM的并發(fā)癥或伴發(fā)病為發(fā)病首診的患者

原因不明的酸中毒、失水、休克反復(fù)發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等高危人群IGR、45歲以上、肥胖或超重、巨大胎兒史、DM或肥胖家族史診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹：指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任一時(shí)間：指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量糖尿病癥狀：指三多一少癥狀和難以解釋的體重減輕

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）OGTT2小時(shí)血糖≥11.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖代謝狀態(tài)分類

（WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）

空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-＜7.0

＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8-＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1診斷標(biāo)準(zhǔn)DM的臨床診斷推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖對于無DM癥狀、僅一次血糖值達(dá)到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)而確定診斷；如復(fù)查結(jié)果未到達(dá)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，取其平均值來判斷。嚴(yán)重疾病或應(yīng)激情況下，可發(fā)生應(yīng)激性高血糖；但這種代謝紊亂常為暫時(shí)性和自限性，因此在應(yīng)激時(shí)，不能據(jù)此時(shí)血糖診斷DM，必須在應(yīng)激消除后復(fù)查才能明確其糖代謝狀況兒童DM診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同目前在我國尚不推薦用糖化血紅蛋白來診斷DM診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠糖尿?。℅DM）強(qiáng)調(diào)對具有高危因素孕婦（GDM個(gè)人史、肥胖、尿糖陽性或有DM家族史者），孕期首次產(chǎn)前檢查時(shí)，使用普通DM診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查孕前未診斷的T2DM，如達(dá)到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)即可判斷孕前就患有DM如初次檢查結(jié)果正常，則在孕24-28周行75gOGTT，篩查有無GDMGDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到或超過下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：FPG≥5.1mmol/L，1hPG≥10.0mmol/L，2hPG≥8.5mmol/L診斷病例1.FBG5.6，P2hBG7.5（mmol/L）2.FBG6.7，P2hBG7.7（mmol/L）3.FBG5.4，P2hBG10.7（mmol/L）4.FBG6.0，P2hBG14.4（mmol/L）5.FBG8.6，P2hBG7.7（mmol/L）6.FBG9.6，P2hBG15.4（mmol/L）鑒別診斷注意鑒別其他原因?qū)е碌哪蛱顷栃约卓?、胃空腸吻合術(shù)后：因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1/2~1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)尿糖，但FPG及2hPG正常嚴(yán)重肝病時(shí)：繼發(fā)性糖尿病T1DM與T2DM鑒別

1型2型發(fā)病年齡<30歲>40歲起病緩急急緩慢而隱匿起病時(shí)癥狀輕重較重輕起病時(shí)體重正?；蛳莩鼗蚍逝滞Y傾向大小三多一少典型不典型或無心血管并發(fā)癥較少>70%,主要死因胰島素及C肽明顯低下，無峰值正?；虻拖拢逯笛舆t糖尿病抗體可為陽性多為陰性胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗并發(fā)癥和伴發(fā)病的診斷對DM的各種并發(fā)癥及經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進(jìn)行相應(yīng)檢查和診斷以便及時(shí)治療治療治療治療目標(biāo)近期目標(biāo)：消除DM癥狀、防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防及（與）延緩DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好健康狀況和勞動(dòng)、學(xué)習(xí)能力，保障兒童生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，延長壽命糖尿病管理原則早期和長期、積極而理性綜合治療和全面達(dá)標(biāo)治療措施個(gè)體化綜合管理五要點(diǎn)糖尿病教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)療法血糖監(jiān)測藥物治療治療糖尿病綜合控制目標(biāo)（2010年中國2型糖尿病防治指南）檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c＜7.0血壓（mmHg）＜130/80HDL-C（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3TG（mmol/L）＜1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.07體重指數(shù)（kg/m2）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5（22mg/g）女性＜3.5（31mg/g）或：尿白蛋白排泄率＜20ug/min(30mg/24h）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150預(yù)防與治療應(yīng)對血糖控制風(fēng)險(xiǎn)與獲益、可行性和社會(huì)因素等進(jìn)行綜合評估，為患者制定合理的個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)對大多數(shù)患者HbA1c控制目標(biāo)為＜7%；而對病程短、預(yù)期壽命長、無明顯CVD等患者，可考慮更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、已有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、DM病程長的患者，應(yīng)采用較為寬松的HbA1c目標(biāo)糖尿病健康教育健康教育對象是重要的基礎(chǔ)管理措施，是覺得管理成敗的關(guān)鍵防治專業(yè)人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育公眾教育內(nèi)容糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求血糖儀的使用飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求使用降血糖藥物的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)等醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療計(jì)算總熱量

理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí) 25～30kcal/(kg·d)輕體力勞動(dòng) 30～35kcal/(kg·d)中體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)重體力勞動(dòng) ≥40kcal/(kg·d)碳水化合物約占總熱量的50%～60%脂肪不超過總熱量的30%，其中飽和脂肪酸不超過總熱量的7%食物中膽固醇攝入量應(yīng)＜300mg/d醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動(dòng)物蛋白成人：0.8～1.2g/kg/d兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者：1.5～2g/kg/d伴糖尿病腎病腎功能正常者：0.8g/kg/d血肌酐升高者：0.6g/kg/d其他纖維素、微量元素、食鹽<6g/d、維生素、葉酸合理分配病例患者鄭某，男，56歲，文職人員，DM史5年。H：175cm，W：81Kg，請計(jì)算出他每天所需碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的量

標(biāo)準(zhǔn)體重＝身高-105＝175－105＝70Kg

每日總熱卡＝標(biāo)準(zhǔn)體重×30＝70×30＝2100Kcal

每日所需蛋白量＝標(biāo)準(zhǔn)體重×1.0＝70×1.0＝70g

每日所需脂肪量＝標(biāo)準(zhǔn)體重×0.8＝70×0.8＝56g

每日碳水化合物量＝（2100－70×4－56×9）÷4＝329g運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)可增加INS敏感性，有助于控制血糖和體重根據(jù)患者的具體情況開展有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血糖要根據(jù)運(yùn)動(dòng)量調(diào)整藥物及食物，以免發(fā)生低血糖T1DM患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后進(jìn)行暫不宜運(yùn)動(dòng)者血糖＞14~16mmol/L明顯低血糖血糖波動(dòng)大急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者病情監(jiān)測血糖監(jiān)測：三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c：每3月1次

血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底：每年至少1次口服藥物治療促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑DPP-Ⅳ抑制劑磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物的主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌INS作用部位：胰島β細(xì)胞膜上的KATPSUs→SUsR→關(guān)閉KATP→K+外流↓→細(xì)胞膜去極化→鈣離子內(nèi)流及濃度↑→INS釋放→血糖↓其促進(jìn)INS分泌作用不依賴血糖濃度其降血糖作用的前提是機(jī)體尚存相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的β細(xì)胞可使HbA1c降低1%~2%磺脲類適應(yīng)癥：新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)日INS用量在20～30U以下，可試換用磺脲類藥物肥胖的T2DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者磺脲類禁忌癥或不適應(yīng)癥T1DM有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM兒童DM孕婦、哺乳期婦女大手術(shù)圍手術(shù)期全胰腺切除術(shù)后對SU過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者T2DM有酮癥傾向者磺脲類不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：常發(fā)于老年患者、肝腎功能不全或營養(yǎng)不良患者，藥物劑量過大、體力活動(dòng)過度、進(jìn)食不規(guī)則或減少、飲用含酒精飲料等為常見誘因體重增加：皮膚過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退，肝功能損害、膽汁淤積性黃疸心血管系統(tǒng)：可能會(huì)減弱心肌缺血的預(yù)處理能力磺脲類目前常用的磺脲類藥物主要作用特點(diǎn)及應(yīng)用名稱片劑量劑量范圍（mg/d）服藥次數(shù)（每天）作用時(shí)間（h）腎臟排泄（%）格列本脲2.52.5~15.01~216~2450格列吡嗪52.5~30.01~28~1289格列吡嗪緩釋片55~2016~12格列齊特8080~3201~210~2080格列齊特緩釋片3030~120110~20格列喹酮3030~1801~285格列美脲1,21~812460格列奈類

作用機(jī)制也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，是一類快速作用的INS促分泌劑主要通過刺激INS的早時(shí)相分泌從而降低餐后高血糖吸收快、起效快、作用時(shí)間短可降低HbA1c0.3%~1.5%

適應(yīng)癥同Sus，較適合T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者禁忌癥或不適應(yīng)癥：與Sus相同格列奈類

不良反應(yīng)：常見低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較Sus輕臨床應(yīng)用：瑞格列奈：常用劑量：0.5~4mg，tid，腎病全程可用那格列奈：常用劑量：60~120mg，tid，肝腎功能輕中度不全可用米格列奈：常用劑量：10~20mg，tid雙胍類藥理作用：通過抑制肝葡萄糖輸出、改善外周組織對INS的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖可降低HbA1c

1%~2%不增加體重、并可改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、降低血小板聚集多國將其作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥適應(yīng)證T2DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高INS血癥患者T1DM：與INS聯(lián)用可減少INS用量和血糖波動(dòng)雙胍類禁忌證或不適應(yīng)癥腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用T1DM不宜單獨(dú)使用T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)孕婦和哺乳期婦女對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者酗酒者雙胍類

不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：進(jìn)餐時(shí)服用、從小劑量開始可減少消化道不良反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)：乳酸酸中毒：為最嚴(yán)重副作用，但罕見低血糖：與INS或促INS分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn)臨床應(yīng)用：年老患者慎用，藥量酌減，并檢測腎功能行靜脈注射碘造影劑檢測前后暫停至少48小時(shí)劑量范圍：500~2000mg/d，分2~4次口服噻唑烷二酮類主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用，增加靶組織對INS作用的敏感性而降低血糖可降低HbA1c1.0%~1.5%適應(yīng)癥可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、IR明顯者噻唑烷二酮類禁忌癥或不適應(yīng)癥T1DM孕婦、哺乳期婦女、兒童有心力衰竭（NYHAⅡ級及以上）活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮噻唑烷二酮類不良反應(yīng)水腫、體重增加骨折心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加臨床應(yīng)用：羅格列酮：4~8mg/d，qd~bid吡格列酮：15~30mgqdα-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖可降低HbA1c0.5%~0.8%

適應(yīng)癥適用于以碳水化合物為主要食物成分或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者T1DM患者在INS治療基礎(chǔ)上家用AGI有助于降低餐后高血糖α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌證或不適應(yīng)癥肝、腎功能不全者應(yīng)慎用胃腸功能紊亂者孕婦、哺乳期婦女和兒童T1DM不宜單獨(dú)應(yīng)用

副作用胃腸道反應(yīng)：如腹脹、排氣增多或腹瀉，從小劑量開始可減少可減少不良反應(yīng)α-葡萄糖苷酶抑制劑臨床應(yīng)用：阿卡波糖：50~100mgtid伏格列波糖：0.2~0.3mgtid

米格列醇：50~100mgtid進(jìn)食第一口食物后立即服用GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，有顯著的降低體重作用適應(yīng)癥可單獨(dú)或與其他降糖藥物聯(lián)合治療T2DM，尤其是肥胖、IR明顯者禁忌癥與不適應(yīng)癥有胰腺炎病史者禁用不用于T1DM或DKA的治療艾塞那肽禁用于GFR＜30ml/min的患者利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者GLP-1受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐，常見長期安全性有待進(jìn)一步觀察臨床應(yīng)用艾塞那肽：起始劑量5ugbid早晚餐前60分鐘皮下注射，治療1月后可根據(jù)臨床反應(yīng)將劑量增加至10ugbid，可降低HbA1c1%利拉魯肽：起始劑量0.6mgqd至少1周后可將劑量增加至1.2~1.8mg可與1天內(nèi)任意時(shí)間皮下注射，可降低HbA1c1.0~1.5%DPP-Ⅳ抑制劑通過抑制DPP-Ⅳ活性而減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1水平可降低HbA1c0.5%~0.8%單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重適應(yīng)癥單藥使用或于其他類型降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用禁忌癥與不適應(yīng)癥禁用于孕婦、兒童和對DPP-Ⅳ抑制劑有超敏反應(yīng)者重度肝腎功能不全T1DM或DKA患者DPP-Ⅳ抑制劑不良反應(yīng)頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎臨床應(yīng)用西格列?。?00mgqd沙格列?。?mgqd維格列汀：50mgqd~bid腎功能不全患者應(yīng)按藥物說明書減少劑量口服降糖藥物病例1.患者，49歲，H156cm，W78Kg，多尿多飲癥狀

FBG10.6Mmol/L，P2hBG15.7Mmol/LHbA1C9.2%2.患者，56歲，H175cm，W56Kg，多尿多飲消瘦癥狀

FBG8.9Mmol/L，P2hBG14.9Mmol/LHbA1C8.1%3.患者，44歲，H155cm，W64Kg，無多尿多飲癥狀

FBG7.4Mmol/L，P2hBG11.9Mmol/LHbA1C6.8%4.患者，35歲，H185cm，W96Kg，多尿多飲消瘦癥狀

FBG13.3Mmol/L，P2hBG19.9Mmol/LHbA1C10.1%胰島素治療適應(yīng)證T1DM各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)且與T1DM鑒別困難的消瘦DM患者新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；無明顯誘因的體重下降T2DMβ細(xì)胞功能明顯下降某些特殊類型糖尿病胰島素治療胰島素和胰島素類似物的分類按來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素按作用起效快慢和維持時(shí)間短效中效長效預(yù)混胰島素類似物按作用起效快慢和維持時(shí)間速效長效預(yù)混胰島素治療短效INS皮下注射后發(fā)生作用快，持續(xù)時(shí)間短，目前唯一可經(jīng)靜脈注射用于搶救DKA短效INS和速效INS類似物皮下注射后主要控制一（當(dāng)）餐后高血糖中效INS可控制兩（下）餐飯后高血糖長效INS及類似物無明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)INS胰島素治療INS類似物：是通過應(yīng)用DNA重組技術(shù)合成并對INS的氨基酸序列進(jìn)行修飾，也能與INS受體結(jié)合，功能及作用與人INS相似的物質(zhì)速效INS類似物賴脯胰島素：將INS的B鏈28位的Pro與29位的Lys次序互換門冬胰島素：INS的B鏈28位的Pro被Asp取代長效INS類似物甘精胰島素：INS的A鏈21位的Asp換成Gly，并在B鏈C末端加兩分子Arg地特胰島素：在INS的B鏈29位Lys上接一個(gè)游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位Thr，經(jīng)修飾后可血漿白蛋白結(jié)合而延長其作用胰島素治療

已在國內(nèi)上市的胰島素制劑的特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)作用時(shí)間胰島素短效（ＲＩ）15～60min2~4h5~8h中效胰島素（ＮＰＨ）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素（ＰＺＩ）3~4h8~10h長達(dá)20h預(yù)混胰島素（３０Ｒ）0.5h2~？h14~24h預(yù)混胰島素（５０Ｒ）0.5h2~？h10~24h胰島素治療

已在國內(nèi)上市的胰島素類似物制劑的特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)作用時(shí)間胰島素類似物速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1.0~1.5h4~5h長效胰島素類似物（甘精胰島素）2~3h無峰長達(dá)30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3~4h3~14h長達(dá)24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素30）10~20min1~4h14~24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）15min30~70min16~24h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素50）15min30~70min16~24h胰島素治療INS使用原則和方法INS治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行INS治療方案應(yīng)力求模擬生理性INS分泌模式從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量T1DM需終身INS替代治療，且常需一天多次注射初始劑量約為0.5~1.0U/(kg·d)，其中全天劑量的40%~50%用于提供基礎(chǔ)INS，剩余部分分別用于餐前胰島素治療INS使用原則和方法T2DM經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑量口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)控制目標(biāo)在DM病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)對癥狀顯著，血糖明顯升高的新診斷T2DM，診斷時(shí)即可考慮INS治療，可用聯(lián)或或不聯(lián)用其他藥物胰島素治療空腹高血糖的原因夜間胰島素應(yīng)用不足黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象夜間多次（于0、2、4、6、8時(shí)）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因INS的不良反應(yīng)低血糖水腫視力模糊過敏反應(yīng)脂肪營養(yǎng)不良胰島素治療病例1.患者，H166cm，W54Kg，多尿多飲消瘦3月

FBG11.6Mmol/L，P2hBG17.4Mmol/LHbA1C9.2%2.患者，H178cm，W66Kg，多尿多飲消瘦視物模糊半年

FBG12.5Mmol/L，P2hBG19.9Mmol/LHbA1C10.7%3.患者，H159cm，W50Kg，多尿多飲消瘦乏力1周

FBG14.4Mmol/L，P2hBG26.2Mmol/LHbA1C12.8%4.患者，H178cm，W82Kg，多尿多飲無消瘦癥狀

FBG18.3Mmol/L，P2hBG32.9Mmol/LHbA1C14.6%T2DM高血糖的管理策略和治療流程應(yīng)依據(jù)患者的病情特點(diǎn)結(jié)合其經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、對治療的依從性、醫(yī)療條件等多種因素，制定個(gè)體化的治療方案強(qiáng)調(diào)跟蹤隨訪，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，力求達(dá)到安全平穩(wěn)降糖、長期達(dá)標(biāo)T2DM高血糖的管理策略和治療流程手術(shù)治療糖尿病近年證實(shí)減重手術(shù)可明顯改善肥胖T2DM患者的血糖控制，甚至可使部分DM患者緩解應(yīng)規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥、權(quán)衡利弊胰腺移植和胰島細(xì)胞移植單獨(dú)胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植科接觸對INS的依賴然而，誘因移植后發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致移植失敗，股必須長期應(yīng)用免疫抑制劑DM慢性并發(fā)癥的防治原則DM慢性并發(fā)癥是患者致殘、致死的主要原因，強(qiáng)調(diào)早期防治早期和積極全面控制CVD危險(xiǎn)因素嚴(yán)格控制高血壓調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是LDL-C抗血小板治療綜合眼科檢查定期行足部檢查戒煙DM合并妊娠及GDM的管理DM合并妊娠及GDM均于先兆子癇、大齡胎兒、剖宮產(chǎn)及肩難產(chǎn)等母嬰并發(fā)癥有關(guān)DM婦女應(yīng)接受胰島素治療使血糖控制達(dá)標(biāo)后才受孕目前我國尚未批準(zhǔn)任何口服降糖藥物用于妊娠期高血糖的治療妊娠期血糖控制目標(biāo)：餐前3.3~5.3mmol/L1hPG≤7.8mmol/L2hPG≤6.7mmol/LHbA1c

<6%GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后6~12周篩查是否有永久性DM圍手術(shù)期管理擇期手術(shù)應(yīng)盡量將空腹血糖控制在<7.8mmol/L及餐后血糖<10mmol/L接受大、中型手術(shù)者術(shù)前改為INS治療，并對可能影響手術(shù)預(yù)后的DM并發(fā)癥進(jìn)行全面評估需急診手術(shù)而又存在酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂者應(yīng)及時(shí)糾正術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測血糖，圍手術(shù)其血糖控制在8.0~10.0mmol/L預(yù)防各級政府、衛(wèi)生部門、社會(huì)各界共同參與DM的預(yù)防、治療、教育、保健計(jì)劃以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，提倡合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止肥胖