醫(yī)學(xué)精品課件：妊娠合并糖尿病wyp

妊娠合并糖尿病

溫州市人民醫(yī)院溫州市婦幼保健院溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院王葉平教學(xué)大綱目的與要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定義、篩查和實(shí)驗(yàn)室診斷（二）熟悉妊娠期糖尿病產(chǎn)科處理原則（三）了解妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響一、定義definition妊娠合并糖尿?。涸刑悄虿〉幕A(chǔ)上合并妊娠（不足10%）。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病（90%以上）。發(fā)生率incidence世界各國(guó)：1%-14%。中國(guó)：1%-5%。二、妊娠期糖代謝特點(diǎn)1.拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、孕酮等；2.孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低；3.為維持正常糖代謝，胰島素需求必須相應(yīng)增加。4.胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠中晚期糖代謝特點(diǎn)三、妊娠對(duì)糖尿病的影響使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM孕早期→血糖↓妊娠進(jìn)展→胰島素↑產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后→胰島素用量↓，否則易低血糖或酮癥酸中毒四、糖尿病對(duì)妊娠的影響（一）、GDM母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加

后代孕婦近期 Preeclampsia巨大兒、產(chǎn)傷C-section低血糖、RDS遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期糖代謝異常肥胖2型糖尿病、代謝綜合癥IR&青少年糖尿病(累積發(fā)生率為22%-60%)1/3后代17歲-IGT,type2DMSilvermanetal:(Diabetes1998;21(Suppl2):142-149)（二）、對(duì)孕婦的影響

流產(chǎn)子癇前期感染：陰道炎(VVC)、泌尿系感染、宮內(nèi)感染等酮癥、嚴(yán)重者酮癥酸中毒（DKA）巨大兒羊水過多三糖尿病對(duì)母體的影響

polyhydramnios：10％，孕婦20倍

PIHPreeclampsia：非糖尿病孕婦的3－5倍

ketoacidosis：可致胎死宮內(nèi)

infection泌尿系感染生殖道Birthtrauma

FetalmacrosomiaOperativedeliveries

abnormal

stageoflabor正常妊娠體重增加的分配（三）、對(duì)胎兒的影響巨大兒Macrosomia胎兒生長(zhǎng)受限流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形Embryo-----FetusDeliveryPeriodOfexposure1sttrimester2ndtrimester3rdtrimesterorganogenesisSpontanetousabortionsEarlygrowthdelayCongenitalanomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirthBirthinjuryAdultObesity↓Impairedglucosetolerance↓Diabetessyndrome-XBehaviorintellectdeficit（四）、對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖五、妊娠合并糖尿病診斷diagnosis1.評(píng)價(jià)DM的高危因素具有DM高危因素者，需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素：a)肥胖(尤其是重度肥胖);b)一級(jí)親屬患2型糖尿病;c)GDM史或大于胎齡兒分娩史;d)PCOS;e)反復(fù)尿糖陽性。符合下列條件之一者診斷為DM:a)GHbA1c≥6.5%(采NGSP/DCCT標(biāo)化的方法);b)FPG（fastingplasmaglucose)≥7.0mmol/L(126mg/dL);c）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀,同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。注:如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，a、b需要在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)核實(shí)。GDM的診斷

（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，孕24-28周及以后，對(duì)所有未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行OGTT。75gOGTTOGTT前一日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨（最遲不超過上午9時(shí)），OGTT試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后lh、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間）。GDM診斷任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM75gOGTT的正常值空腹小于5.1mmol/L

服葡萄糖后1h小于10.0mmol/L服葡萄糖后2h小于8.5mmol/L（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)：查FPG,FPG≥5.1mmol/L則診斷GDM;如FPG≥4.4mmol/L但<5.lmmoI/L者進(jìn)行第二步:75gOGTT；如FPG＜4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時(shí)復(fù)查OGTT。1孕婦因素:年齡≥35歲、孕前超重肥胖等。2家族史:糖尿病家族史。3妊娠分娩史:不明原因的死胎、死產(chǎn)史等。4本次妊娠因素:羊水過多，RVVC等。六、妊娠合并糖尿病的分期A級(jí)：GDMAl級(jí)：經(jīng)飲食控制,FPG<5.3mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。A2級(jí):經(jīng)飲食控制,FPG≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L。妊娠合并糖尿病的分期B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級(jí)：10-19歲發(fā)病，或病程10~19年D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史七、妊娠合并糖尿病處理糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢?nèi)焉锲谥委熢瓌t1.GDM的治療（一)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(Medicalnutritiontherapy，MNT)(二)、運(yùn)動(dòng)(三)、藥物妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L]

類別血糖

空腹3.3~5.3餐前30min3.3-5.3餐后2h4.4~6.7夜間4.4-6.72.應(yīng)用胰島素指征1.包括采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后2周血糖仍達(dá)不到以下標(biāo)準(zhǔn)者：空腹血糖<5.3mmol／L，餐后1h血糖<7.8mmol／L，餐后2h血糖<6.7mmol／L，且只要有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者即需要用胰島素治療。2.用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后血糖雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但病人出現(xiàn)體重減輕者。3.用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后血糖雖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，病人體重也不減輕者，但出現(xiàn)酮癥者。3.酮癥酸中毒的治療檢測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)等。小劑量胰島素0.1U/（kg.h)靜滴，每1～2h檢查1次血糖。血糖>13．9mmol/L(250mg/d1)，應(yīng)將胰島素加入生理鹽水靜滴；血糖低于13．9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)用5％的葡萄糖鹽靜滴，直至酮體陰性后改為皮下注射。4.孕期母兒監(jiān)護(hù)（1）監(jiān)測(cè)血糖變化、調(diào)整胰島素用量；（2）腎功能、HbA1c、眼底檢查；（3）血壓、水腫、尿蛋白；（4）胎兒發(fā)育等。5.分娩時(shí)機(jī)①不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母、兒并發(fā)癥的情況下，監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。②孕前糖尿病及應(yīng)用胰島素治療的GDM者，如果血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下孕38～39周終止妊娠；血糖控制不滿意及時(shí)收入院。③有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、胎窘，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠。6.分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、及其它產(chǎn)科指征，如巨胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等。7.分娩期處理（1）一般處理（2）陰道分娩監(jiān)測(cè)血糖（3）剖宮產(chǎn)及時(shí)停用胰島素（4）產(chǎn)后處理減少胰島素用量（5）新生兒處理高危兒處理

根據(jù)血糖調(diào)控液體和胰島素用量

血糖(mmol/L)

胰島素u/h

點(diǎn)滴液體(125ml,/h)

配伍<5.6

0

5%GNS/乳酸林格-5.6～7.8

1.25

0.9%NS

500ml+5u7.8～l0

1.5

0.9%NS

500ml+6u>10