膀胱疾病醫(yī)學知識培訓專家講座

第二十二章膀胱疾病膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第1頁第一節(jié)解剖概要

膀胱為錐體形囊狀肌性器官，是一個貯存尿液及排泄尿液器官，容量為300～500ml，位于盆腔前部，屬于腹膜外器官，嬰兒膀胱較高，上緣位于腹部?？仗摃r膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。膀胱分為底部、體部、尖部和頸部四部分。膀胱內壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側壁及前壁。膀胱角形區(qū)位于兩輸尿管口和尿道內口三者連線之間，是易發(fā)膀胱腫瘤和炎癥區(qū)域。膀胱壁由四層組織組成，由內向外為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜。肌層由平滑肌纖維組成，稱為逼尿肌。逼尿肌收縮，可使膀胱內壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚環(huán)形肌，形成尿道內括約肌。在括約肌收縮能關閉尿道內口，預防尿液自膀胱漏出（圖22-1）。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第2頁第二節(jié)檢驗方法

經腹探測時，在檢驗前飲水以充盈膀胱，插導尿管者應先將導尿管出口卡住，待膀胱充盈后探測，或經過導尿管注入生理鹽水充盈膀胱后檢驗。如測殘余尿，則在排尿后馬上測量。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第3頁第三節(jié)正常聲像圖

正常膀胱因為充盈程度不一樣，形態(tài)存在差異。充盈良好時聲像圖為輪廓清楚、內壁光滑液性暗區(qū)，后壁展現(xiàn)明亮帶狀回聲，前壁因為混響效應，沒有后壁顯示清楚（圖22-2）。膀胱內壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側壁及前壁。在三角區(qū)可顯示雙側輸尿管開口和尿道出口。往往能夠看到輸尿管間歇性噴尿現(xiàn)象。膀胱壁厚度與膀胱充盈狀態(tài)相關，充盈時較薄，排空時較厚。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第4頁第四節(jié)膀胱腫瘤【概述】

良性腫瘤主要為膀胱移行細胞乳頭狀瘤（transitionalcellpapilloma），可發(fā)生于膀胱黏膜任何部位，但以膀胱側壁和三角區(qū)最多見。臨床上主要表現(xiàn)為無痛性血尿。膀胱乳頭狀瘤切除后易復發(fā)，與低度惡性乳頭狀癌難以區(qū)分。真正良性乳頭狀瘤極少見，在膀胱乳頭狀腫瘤中僅占1％～2％。膀胱其它良性腫瘤如腺瘤、嗜鉻細胞瘤和平肌瘤均罕見。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第5頁第四節(jié)膀胱腫瘤

膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見，多發(fā)生于40～60歲之間，男性比女性高3倍。膀胱癌多發(fā)生于膀胱側壁和三角區(qū)近輸尿管開口處。腫瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，大小不等。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱黏膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱黏膜相連，有時呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高腫瘤多無蒂，基底寬，突出于黏膜表面，并向壁內作不一樣程度浸潤。有些腫瘤不形成突起，表現(xiàn)為膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于黏膜內，但多數浸潤至黏膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現(xiàn)可有潰瘍形成、出血和伴發(fā)感染。依據組織學類型可將膀胱癌分為移行細胞癌、鱗狀細胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細胞癌最常見，約占膀胱癌90％，腺癌極少見。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第6頁第四節(jié)膀胱腫瘤1.臨床表現(xiàn)各種膀胱腫瘤最常見癥狀為無痛性血尿。腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并發(fā)感染時可引發(fā)尿頻、尿急和疼痛。腫瘤如阻塞輸尿管開口可引發(fā)腎盂腎炎、腎盂積水，甚至腎盂積膿。2.轉移膀胱癌主要經過淋巴道轉移到局部淋巴結，并常侵犯子宮旁、髂動脈旁和主動脈旁淋巴結。晚期可發(fā)生血行轉移，常見于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第7頁第四節(jié)膀胱腫瘤【聲像圖特點】在膀胱暗區(qū)內見團塊狀回聲，多位于三角區(qū)和側壁，其大小隨腫瘤大小而異。小于0.5cm膀胱腫瘤，超聲易遺漏。腫瘤普通為中等強度，后無聲影，不隨體位改變而移動。少數表面有鈣質沉積，腫瘤表面回聲較明亮，可伴輕度聲影。腫瘤較大者幾乎充滿整個膀胱，僅在部分區(qū)域可見少許液性暗區(qū)。彩色多普勒可顯示彩色血流由基底部進入腫瘤體內（圖22-3）。腫瘤附著部膀胱壁輪廓是否完整，可大致判斷腫瘤對膀胱壁是否浸潤和浸潤深度。膀胱壁無浸潤，其輪廓明亮整齊、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或結構不清，則提醒腫瘤對膀胱壁肌層浸潤。膀胱乳頭狀瘤，呈菜花樣或海藻樣向腔內凸出，有蒂者可隨體位改變而漂動。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第8頁第五節(jié)膀胱結石【概述】

膀胱結石多為原發(fā)性，在膀胱內形成，體積較大，為單個性，呈卵圓形。少數為腎結石經輸尿管落入膀胱內，體積較小。主要癥狀是：尿頻、尿痛、排尿中止和血尿等。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第9頁第五節(jié)膀胱結石【聲像圖特點】充盈尿液膀胱腔內見有強回聲斑，原發(fā)性結石體積較大，輸尿管落入結石體積較小。強回聲斑后伴聲影，可隨體位改變而移動（圖22-4）。膀胱手術縫線可形成結石，可呈吊燈狀懸掛在膀胱前壁，體位改變時結石聲像圖可呈鐘擺樣移動?？p線結石需與膀胱占位表面鈣鹽沉積相判別，后者鈣化后方可見實性低回聲，改變體位時不出現(xiàn)擺動，彩色多普勒基底部可見血流進入。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第10頁第六節(jié)膀胱異物【概述】膀胱異物包含導管、縫線、子彈頭、蠟塊、發(fā)卡、電線等，多為患者由尿道自己放入，少數為醫(yī)源性，節(jié)育器有時穿透子宮肌層和膀胱壁進入膀胱內。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第11頁第六節(jié)膀胱異物【聲像圖特點】膀胱異物回聲強弱和聲像圖形態(tài)以及聲影有沒有，完全取決于異物性質。金屬異物都有點狀或團塊回聲，并伴有“彗星尾”征；線條狀異物在盤曲時切面為多個點狀回聲，有時可見線條樣回聲。實時超聲可見異物在膀胱內移動情況。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第12頁第七節(jié)膀胱結核【概述】膀胱結核多繼發(fā)于腎結核，少數由前列腺結核或精囊結核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血發(fā)紅呈炎癥改變，以后發(fā)生潰瘍，并向肌層擴展，形成肉芽腫或纖維化，輸尿管口發(fā)生狹窄，引發(fā)上尿路積水。待膀胱結核深入發(fā)展，廣泛纖維化時，可形成攣縮性膀胱，輕易不足50ml。膀胱結核潰瘍向深層發(fā)展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直腸瘺或膀胱-陰道瘺。腎結核多見于青壯年，男性比女性多一倍左右，兒童和老人較少，兒童大部分在10歲以上。臨床表現(xiàn)：取決于膀胱結核嚴重程度。早期膀胱結核并不引發(fā)癥狀，不過尿中可發(fā)覺結核桿菌，影像學檢驗也不能發(fā)覺任何改變。經典癥狀有尿頻、尿急、血尿、膿尿以及低熱等結核感染全身癥狀。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第13頁第七節(jié)膀胱結核【聲像圖特點】早期超聲無異常發(fā)覺。發(fā)生纖維組織廣泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，內膜毛糙，回聲增強，有時可見鈣化強回聲斑。病變深入發(fā)展發(fā)生攣縮，膀胱壁增厚更顯著，內徑顯著縮小，飲水后不能擴張，內透聲差，可見絮點狀回聲沉積。累及輸尿管開口時可出現(xiàn)腎、輸尿管積水。檢驗其它部位可見腎結核或前列腺結核、精囊腺結核等表現(xiàn)。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第14頁第八節(jié)腺性膀胱炎【概述】腺性膀胱炎是1899年Stoerk首先描述一個膀胱黏膜增生性病變。最常累及膀胱頸和三角區(qū)，亦可累及全膀胱黏膜，是慢性膀胱炎中一個特殊類型。腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性非腫瘤性病變，病因當前仍不清楚，該病發(fā)生可能與膀胱慢性炎癥、結石、梗阻、神經源性膀胱、膀胱外翻等原發(fā)病相關，膀胱黏膜受長久慢性炎癥刺激，上皮增生首先形成上皮芽，上皮體積不停增大，與表面黏膜連續(xù)上皮愈來愈少，以致完全脫離而在固有層內形成腺腔，并可因為上皮細胞分泌黏液形成含有黏液腺體，即膀胱黏膜上皮腺性化生——腺性膀胱炎。因為上皮細胞分泌物不停增多和淤積，致腺腔逐步擴大而形成小囊腫，即囊性膀胱炎。膀胱黏膜上皮以上一系列病理改變過程決定了腺性膀胱炎聲像圖表現(xiàn)特征。當前多數人認為是癌前病變。當前研究認為腺性膀胱炎是一個增生與化生同時存在病變。腺性膀胱炎好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部。臨床多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及無痛性血尿或鏡下血尿。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第15頁第八節(jié)腺性膀胱炎【聲像圖特點】膀胱壁彌漫性或節(jié)段增厚伴局部突起，多位于三角區(qū)和膀胱頸部，有時膀胱壁內可見小液性暗區(qū)(圖22-5)，基底部或隆起內有血流信號?？蓪⑵浞譃槲逍停?.孤立結節(jié)型表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)壁呈結節(jié)狀向膀胱腔方向隆起，基底較寬，局部膀胱壁連續(xù)。表面光滑或呈細鋸齒樣。2.多發(fā)乳頭型表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)及周圍壁呈多個乳頭狀或指狀向膀胱腔方向隆起，隆起部分呈較強回聲，基底較窄，局部膀胱壁連續(xù)。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第16頁第八節(jié)腺性膀胱炎3.節(jié)段增厚型膀胱壁節(jié)段性(主要在膀胱三角區(qū))增厚，增厚部分回聲較均勻，表面稍粗糙，局部膀胱壁連續(xù)，黏膜下層能夠分辨。4.彌漫增厚型膀胱壁彌漫性增厚、連續(xù)，增厚部分回聲較均勻，以等回聲為主，內部可見多個小無回聲區(qū)。5.混合型表現(xiàn)為膀胱壁在彌漫性或節(jié)段性增厚基礎上合并有乳頭狀突起物。其它表現(xiàn)：彌漫增厚型膀胱腔可縮小，輸尿管入口受累時可伴雙腎積水。CDFI顯示：腺性膀胱炎病變部位血流稀少，多為靜脈頻譜，彌漫增厚型腺性膀胱炎顯示基底部與膀胱壁平行呈星點狀紅色或藍色單色血流。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第17頁第九節(jié)神經源性膀胱【概述】正常膀胱功效實現(xiàn)依賴于軀體神經和自主神經運動與感覺成份相互協(xié)調?？刂婆拍蚬πе袠猩窠浵到y(tǒng)或周圍神經受到損害而引發(fā)膀胱功效障礙稱為神經源性膀胱。病因包含：脊髓損害，如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上損害，如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經損害，如糖尿病、盆腔廣泛手術等。藥品作用，患者應用對交感、副交感神經功效有影響藥品，如普魯本辛（溴丙胺太林）、阿托品以及降血壓、脫敏、抗組胺等藥品，均可影響排尿中樞神經。國際上多依據膀胱功效障礙類型分成兩類：膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第18頁第九節(jié)神經源性膀胱1.逼尿肌反射亢進逼尿肌對刺激有反射亢進現(xiàn)象，在測量膀胱內壓時出現(xiàn)無抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌功效障礙，多為骶髓排尿中樞以上損害引發(fā)。含有以下特征：膀胱容量降低，不自主逼尿肌收縮，排尿時膀胱內高壓，膀胱壁顯著肥大。臨床主要表現(xiàn)為不自主排尿造成尿失禁(沖動性尿失禁)，這種排尿是經常、自發(fā)、不充分。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第19頁第九節(jié)神經源性膀胱2.逼尿肌無反射逼尿肌對刺激無反射或反射減退，在測量膀胱內壓時不出現(xiàn)無抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌功效障礙，多為骶髓排尿中樞或以下?lián)p害引發(fā)。含有以下特征：大膀胱容量，缺乏自主逼尿肌收縮，膀胱內低壓力，輕度膀胱壁小梁形成(肥大)。臨床主要表現(xiàn)為尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽痿?？砂l(fā)生伴有腎臟損害膀胱輸尿管反流，慢性患者常發(fā)生尿路感染及尿路結石。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第20頁第九節(jié)神經源性膀胱【聲像圖特點】1.逼尿肌反射亢進型膀胱容積減小，橫切面呈圓形，縱切面呈梭形或橢圓形。膀胱壁增厚，內膜粗糙，有較粗大小梁形成，常合并多個膀胱憩室。膀胱頸部擴張呈漏斗狀。排尿后無殘余尿或有少許殘余尿，普通小于100ml。腎臟無積水表現(xiàn)。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第21頁第九節(jié)神經源性膀胱2.逼尿肌無反射型膀胱容積最大，橫切面呈圓形，縱切面呈橢圓形或圓形，膀胱上界較高。膀胱壁相對較薄，內膜毛糙，有時可見小梁、小室形成。排尿后膀胱上界改變不大。膀胱殘余尿量顯著增多，普通大于500ml。膀胱頸部無異常，雙腎多合并積水（圖22-6）。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第22頁第十節(jié)膀胱憩室【概述】膀胱憩室有先天性和后天性兩種，后天性多為前列腺增生引發(fā)，有單發(fā)也有多發(fā)，其大小懸殊很大。臨床表現(xiàn)為連續(xù)性尿路感染，有終未膿尿，常伴下尿路梗阻和結石形成。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第23頁第十節(jié)膀胱憩室【聲像圖特點】在膀胱側面、后面或上方見到一個囊狀暗區(qū)，壁薄光滑，與膀胱相通，膀胱充盈時體積增大，排尿后體積縮小。憩室內有感染時，壁毛糙，內可見到暗區(qū)內有點狀回聲漂動。憩室內有結石時，可見強回聲團斑，后伴聲影（圖22-7）。膀胱疾病醫(yī)學知識培訓第24頁第十一節(jié)膀胱疾病