手外傷的處理

手外傷的處理第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

手外科從起源到現(xiàn)在已經(jīng)歷了近50年的歷程北美起源于20世紀(jì)50、60年代,創(chuàng)始人為BunellP,英國起源于60年代后期,創(chuàng)始人為PulvertuftG

中國在20世紀(jì)70年代相繼成立我國手外科雖起源晚于世界先進(jìn)地區(qū)15年左右,但發(fā)展迅速,1994年成立了中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會,標(biāo)志著我國手外科進(jìn)入新的發(fā)展階段

第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)外傷事故多，尤其是手外傷，占外科急診總數(shù)20%，骨科急診總數(shù)40%第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部損傷的檢查詢問病史全身檢查手部損傷檢查皮膚肌腱神經(jīng)骨骼第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日開放性手部損傷的處理現(xiàn)場急救初期外科處理麻醉清創(chuàng)修復(fù)組織縫合傷口

第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日常見手部損傷切割傷刺傷擠壓傷指端缺損皮膚撕脫傷咬傷火器傷第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部骨關(guān)節(jié)損傷掌骨及指骨骨折掌骨骨折指骨骨折關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷掌指關(guān)節(jié)脫位指間關(guān)節(jié)脫位及側(cè)副韌帶損傷第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日骨折的處理目前AO微型鋼板是治療手部骨折的金標(biāo)準(zhǔn)AO價格較貴,有時難以推廣普及,還需2次手術(shù)取出鋼板,針對以上情況,我國手外科工作者在這方面進(jìn)行了許多有益的探索,積累了大量的經(jīng)驗第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日王平山應(yīng)用可吸收針棒治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,既有利于早期功能鍛煉,又能避免第2次取出內(nèi)固定物的手術(shù)于家傲在X線透視下對閉合性掌指骨骨折行手法復(fù)位、克氏針內(nèi)固定,手術(shù)損傷小,能達(dá)到解剖復(fù)位。固定其強度無法滿足早期功能鍛煉的需要,即使采用雙克氏針交叉固定仍然需要石膏固定,對陳舊性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常不能取得明顯療效陳傳煌應(yīng)用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定,此法固定確切,比用微型鋼板還要廣泛的骨膜剝離第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日考慮的問題

(1)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折的區(qū)別(2)指骨骨折和掌骨骨折的區(qū)別(3)單純骨折和伴有肌腱神經(jīng)血管損傷的區(qū)別(4)單一骨折和多發(fā)骨折的區(qū)別

第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部肌腱損傷肌腱修復(fù)原則及粘連的防治

1、爭取一期修復(fù)

2、延遲一期修復(fù)或二期修復(fù)

3、肌腱無創(chuàng)縫合技術(shù)

4、縫合材料的選擇

第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部肌腱損傷

5、鞘管區(qū)整齊的切割傷，深淺肌腱的處理

6、修復(fù)后的肌腱與健康組織的關(guān)系

7、無張力位外固定4周

8、早期功能鍛煉第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日隨著對肌腱內(nèi)源性愈合機制認(rèn)識的不斷深化,肌腱損傷的治療隨之不斷完善

(1)縫合方法,均主張用7-0～8-0的顯微縫合線行顯微縫合

(2)對于指屈肌腱,現(xiàn)主張I～V區(qū)的屈肌腱損傷均作一期縫合,深淺肌腱均縫合,甚至腱鞘亦予修復(fù)

(3)肌腱縫合后主張早期開始行保護性被動活動

第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日需解決的問題如何減少肌腱的粘連以及肌腱缺損時的供體來源邵新中等在修復(fù)合并腱鞘缺損的II期肌腱時,利用生物膜重建腱鞘,明顯減輕了術(shù)后肌腱粘連對于自體不可提供移植肌腱者,有學(xué)者研究用同種異體肌腱進(jìn)行冷凍、凍干或藥物浸泡,以去除其免疫原性和保持肌腱活力,然后再進(jìn)行肌腱移植,在動物試驗中獲得了滿意的效果;能否在臨床上推廣應(yīng)用,尚有待檢驗第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日需解決的問題

人工肌腱來進(jìn)行肌腱移植,前幾年多用碳纖維人工肌腱,它具有不活潑性和良好的生物相容性,缺點是移植后逐漸降解、碎裂、吸收,使手術(shù)效果大打折扣人發(fā)角蛋白人工肌腱(HHKAT)是新一代人工肌腱組織替代物材料,其有效避免了碳纖維人工肌腱的缺點,但長期療效尚有待觀察第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌腱縫合法

“雙十字”縫合法

Bunnell法

Bunnell拉出鋼絲法編織縫合法第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日肌腱縫合法

Kessler法

Tsuge法

Kleinert縫合法田島縫合法

Beker縫合法第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部神經(jīng)的損傷手部神經(jīng)支配的特點主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)只支配部分手背感覺1、條件允許，一期修復(fù)2、正中神經(jīng)出腕管后發(fā)出大魚際支傷后處理3、尺神經(jīng)的修復(fù)4、指神經(jīng)的修復(fù)第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日神經(jīng)缺損處理

周圍神經(jīng)缺損的修復(fù),目前仍以自體神經(jīng)移植術(shù)較為常用小隱靜脈動脈化的腓腸神經(jīng)移植,對供區(qū)影響小、手術(shù)簡便、療效可靠。但自體神經(jīng)來源有限,供區(qū)受損,供求神經(jīng)難以匹配,軸突再生需要跨越兩個吻合口,影響療效第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日神經(jīng)缺損處理我國學(xué)者推出許多新的治療方法,如受損神經(jīng)自身延長端端吻合神經(jīng)端側(cè)吻合、神經(jīng)側(cè)側(cè)吻合、神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)埋入、骨骼肌橋架移植、去細(xì)胞異體神經(jīng)移植、組織工程化人工神經(jīng)移植等手內(nèi)在肌失神經(jīng)支配后防止萎縮和恢復(fù)功能的研究,被稱為該領(lǐng)域的“哥德巴赫猜想”

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日皮膚的處理皮膚覆蓋是手部損傷后預(yù)防感染及有效處理深部組織的最關(guān)鍵措施70年代以前均采用植皮及帶蒂皮瓣1973年Daniel和楊東岳首創(chuàng)了下腹部游離皮瓣1979年以楊果凡首創(chuàng)的前臂皮瓣為標(biāo)志,皮瓣進(jìn)入了大發(fā)展時期。筋膜瓣、復(fù)合皮瓣及靜脈皮瓣,為手部創(chuàng)面的修復(fù)發(fā)揮了重要作用第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日皮瓣的運用原則（1986順德）

(1)能用鄰近皮瓣收到與遠(yuǎn)位皮瓣相同效果的,應(yīng)用前者(2)能用不吻合血管的皮瓣收到與吻合血管的皮瓣相同效果的,運用前者(3)只能用次要部位的皮瓣修復(fù)重要部位,不能用重要部位的皮瓣修復(fù)次要部位(4)既要考慮受區(qū)的形態(tài)與功能,又要盡可能地減少供區(qū)形態(tài)與功能的損害第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日1993年王澍寰認(rèn)為:對于指端皮膚缺損,凡創(chuàng)面基底條件較好,可接受植皮者,盡量采用中厚或全厚皮片如基床條件不能接受皮片植皮時或職業(yè)需要時應(yīng)該用鄰指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復(fù)指端缺損如損傷情況無法作手部皮瓣時,可作前臂皮瓣在某些情況下,截短傷指直接縫合傷口,比無原則地保留傷指長度,行各種花樣的植皮,其結(jié)果反會更好皮瓣研究的主要任務(wù)是探討各類皮瓣血循環(huán)危象的機制和防治方法

第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日斷肢(指)再植1963年陳中偉1例前臂創(chuàng)傷性離斷再植成功,開創(chuàng)了我國斷肢(指)再植的先河1965年Komatsu和Tamai以及1966年陳中偉等獲斷指再植成功。該時期大多數(shù)手術(shù)在裸眼或自制的放大鏡下進(jìn)行,成活率為51%70年代以來,其遠(yuǎn)期通暢率可達(dá)93%～96%隨著直徑013～15mm微血管吻合技術(shù)的提高,為小兒斷指再植和末節(jié)斷指再植提供了技術(shù)保障我國的斷指再植技術(shù)已普及到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,處世界領(lǐng)先水平第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日斷肢(指)再植今后的重點工作是如何進(jìn)一步提高再植指的成活率(目前為95%)，如何加深對神經(jīng)再生、肌萎防治、關(guān)節(jié)生物力學(xué)、軟骨變性防治、組織工程學(xué)和康復(fù)治療的研究第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日拇手指再造國內(nèi)水平已達(dá)到“缺多少補多少,缺什么補什么”的最高境界,已達(dá)到自由王國今后的主要任務(wù)

(1)拇與手指的缺損究竟如何分型

(2)足趾移植中的血管如何分型?識別第一跖背動脈在趾蹼處的分型,是手術(shù)成敗的關(guān)鍵

(3)拇手指再造后如何評定其功能和療效

(4)克隆技術(shù)、組織工程技術(shù)的開展和運用第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部功能康復(fù)肢體損傷后進(jìn)行良好的組織修復(fù)只是治療全程的一部分，而輔以積極、正確、系統(tǒng)的康復(fù)治療則是整個治療過程中不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)臨床可根據(jù)手部傷情、不同時期、手功能情況，酌情予以選用或聯(lián)合應(yīng)用，以盡早、有效、最大限度地恢復(fù)手的功能第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日手部功能康復(fù)分類A、心理療法（psychotherapy）B、物理療法（physicaltherapyC、運動療法（Kinesiotherapy）D、作業(yè)療法（occupationaltherapy）E、康復(fù)工程（rehabilitation）（矯形器、假肢）第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日心理療法

針對患者的不同情況，運用心理學(xué)知識，對患者進(jìn)行心理檢查和心理治療。發(fā)現(xiàn)及糾正患者由于病、傷、殘等帶來的不同心理障礙，幫助恢復(fù)健康的精神狀態(tài)，配合醫(yī)師使手外傷后的治療取得最佳的療效第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日物理療法

運用治療儀產(chǎn)生的物理因子，引起體內(nèi)一系列生物效應(yīng)而達(dá)到防治疾病的目的。主要是消退腫脹、控制炎癥、止痛、促進(jìn)組織愈合、減少粘連、減少或軟化瘢痕、促進(jìn)神經(jīng)生長、防止肌肉萎縮、加速肌力恢復(fù)、防止血管痙攣、松弛肌肉常用的物理療法：電療法、音頻電療法、超短波療法、超聲波療法、紫外線與激光療法、磁療法、熱療法及水療法第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日運動療法在手部損傷修復(fù)后，采用徒手或借助支具、鍛煉器材等及早進(jìn)行手部的關(guān)節(jié)活動強調(diào)早期，可促進(jìn)血液循環(huán)、消腫、防止肌腱粘連、避免關(guān)節(jié)囊及韌帶纖維化及攣縮、預(yù)防廢用性萎縮常用的有被動活動、主動活動、有控制的活動及借助鍛煉器材進(jìn)行的手部肌肉訓(xùn)練第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日作業(yè)訓(xùn)練

通過有目的的選擇性作業(yè)活動，使病人獲得功能鍛煉，促進(jìn)軀體、心理和社會等方面功能康復(fù)，使其盡早回歸社會方法有：日常生活活動訓(xùn)練、職業(yè)技巧訓(xùn)練、工藝治療、文娛治