2021年兒科主治醫(yī)師第七章呼吸系統(tǒng)疾病

第第#頁(yè)呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性上呼吸道感染上呼吸道先天畸形喉軟骨軟化癥毛細(xì)支氣管炎小兒肺炎支原體肺炎胸膜炎、膿胸及膿氣胸支氣管擴(kuò)張廉、鼻竇咽、咽鼓管及喉■:上呼吸j氣管、支氣管異物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺纖維化反復(fù)呼吸道感染匕氣道梗阻第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)?上呼吸道?下呼吸道?胸廓①上呼吸道：鼻腔鼻腔比成人短，無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩急性鼻炎時(shí)易致鼻竇炎，尤以上頜竇和篩竇最易發(fā)生感染咽鼓管咽鼓管較寬、直、短、呈水平位，易引起中耳炎咽扁桃體至1歲末逐漸增大，4?10歲發(fā)育達(dá)高峰，14?15歲逐漸退化喉部漏斗狀，喉腔較窄炎癥時(shí)易引起局部水腫，導(dǎo)致聲音嘶啞和呼吸困難

②下呼吸道氣管、支氣管較成人狹窄左支氣管細(xì)長(zhǎng)，右支氣管短粗，異物易墜入右支氣管，引起右側(cè)肺段不張或肺氣腫軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用薄弱氣道較干燥纖毛運(yùn)動(dòng)較差，易于感染且易致呼吸道阻塞肺肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少③胸廓：形狀胸廓短、呈桶狀肋骨呈水平位，心臟呈橫位呼吸肌呼吸肌不發(fā)達(dá)，胸廓活動(dòng)范圍小，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫縱膈縱隔相對(duì)較大，胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位二、生理特點(diǎn)呼吸頻率與節(jié)奏年齡越小，呼吸頻率越快早產(chǎn)兒、新生兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)奏不齊呼吸類型腹式呼吸隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)胸腹式呼吸呼吸功能特點(diǎn)肺活量：50?70ml/kg,呼吸潛在力較差潮氣量：年齡越小，潮氣量越小每分鐘通氣量：呼吸頻率快，體表面積與成人相近功能殘氣量：受肺臟體積與肺彈性回縮力影響氣體彌散量：氣體彌散量小，單位肺容積與成人相近氣道阻力：大于成人，隨年齡增大而遞減三、呼吸道免疫特點(diǎn)非特異性和特異性免疫功能較差。難以有效地清除吸入的塵埃及異物顆粒。SIgA、IgG亞類含量均低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足易患呼吸道感染。血?dú)夥治鲰?xiàng)目新生兒28天?2歲>2歲pH7.35?7.457.35?7.457.35?7.45PaO(kPa)28?1210.6?13.310.6?13.3PaCO(kPa)24?4.674?4.674.67?6.0HCO-(mmol/L)320?2220?2222?24BE(mmol/L)6?+26?+24?+2SaO(%)290.0?97.095.0?97.096.0?98.0四、肺部疾患常用檢查方法

肺功能通氣功能：用力肺活量，最大呼氣流速，最大通氣量，呼吸死腔和肺泡通氣量換氣功能：肺內(nèi)分流量、肺泡動(dòng)脈氧分壓、生理無(wú)效腔支氣管鏡檢查用于氣道、部分肺部疾病的診斷和治療血液氣體分析氧飽和度水平和血液酸堿平衡狀態(tài)第二節(jié)急性上呼吸道感染一、概述簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”，兒童最常見(jiàn)疾病。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。常診斷為：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。二、病因各種病毒和細(xì)菌均可引起；以病毒多見(jiàn)，約90%以上病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見(jiàn)為溶血性鏈球菌三、臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)臨床類型?一般類型?兩種特殊類型?并發(fā)癥一般類型嬰幼兒可驟然起病，高熱、咳嗽。食欲差，可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁年長(zhǎng)兒，受涼后1?3天出現(xiàn)癥狀，有些早期可有陣發(fā)性臍周疼痛，與發(fā)熱所致陣

發(fā)性腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)體檢可見(jiàn)咽部充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大等；肺部呼吸音正常一般病程3發(fā)性腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)體檢可見(jiàn)咽部充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大等；肺部呼吸音正常一般病程3?5天，若體溫持續(xù)不退或病情加重，考慮感染侵襲其他部位特殊類型皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒，常發(fā)于夏秋季。急起高熱、咽痛、厭食、嘔吐等；咽部充血，2?4mm皰疹，周圍有紅暈咽?結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型，常發(fā)于春夏季，可于兒童集體機(jī)構(gòu)中流行。發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎并發(fā)癥嬰幼兒多見(jiàn)可波及鄰近器官，或向下蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎并發(fā)癥可波及鄰近器官，或向下蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎皰疹性咽峽炎四、診斷臨床表現(xiàn)+病毒的血象特點(diǎn)+病毒分離等病因檢測(cè)五、鑒別診斷流感；急性傳染病早期（麻疹，流腦，百日咳，猩紅熱，脊髓灰質(zhì)炎等）；急腹癥（急性闌尾炎、上感伴腹痛者等）。六、治療休息，多飲水；抗病毒藥物（三氮唑核苷）；對(duì)癥治療。七、預(yù)防加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力；提倡母乳喂養(yǎng)等。隨堂小練：肺功能檢查不包括肺容量通氣功能肺順應(yīng)性呼吸道阻力血?dú)夥治觥赫_答案』E下列哪種疾病不屬于急性上呼吸道感染引起的并發(fā)癥中耳炎頸淋巴結(jié)炎肺炎手足口病急性腎炎『正確答案』D下列哪項(xiàng)不是咽一結(jié)合膜熱典型的臨床表現(xiàn)發(fā)熱咽部充血頸部、耳后淋巴結(jié)腫大眼結(jié)合膜炎E?恢復(fù)期指（趾）端膜狀脫屑『正確答案』E第三節(jié)上呼吸道先天畸形喉軟骨軟化癥一、概述先天性喉部異常包括喉軟骨軟化癥（即先天性喉喘鳴）、會(huì)厭兩裂、先天性喉蹼、喉膨出、聲門下狹窄等，其中以先天性喉軟骨軟化癥最常見(jiàn)。先天性喉喘鳴是一種嬰兒病，吸氣時(shí)發(fā)生喉鳴，到2歲左右恢復(fù)常態(tài)。二、發(fā)病機(jī)制與解剖特點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)：吸氣性喉鳴為此病的主要癥狀生后無(wú)癥狀一生后7?14天癥狀顯露。吸氣性喉鳴一重者有吸氣性呼吸困難患兒哭聲及咳嗽聲音如常，聲音不嘶啞輕者：間歇性，聽(tīng)診無(wú)明顯改變。重者：持續(xù)性，有不同程度呼吸音減弱或痰鳴音。四、診斷與鑒別診斷

病史+癥狀；必要時(shí)可做喉鏡；鑒別診斷：與喉痙攣鑒別，可以查血清鈣。五、治療精心護(hù)理+加強(qiáng)喂養(yǎng)。補(bǔ)充維生素D和鈣質(zhì)。大多數(shù)在2歲左右癥狀逐漸消失。第四節(jié)毛細(xì)支氣管炎一、概述嬰幼兒常見(jiàn)的下呼吸道感染，多數(shù)是小于6個(gè)月的嬰兒，僅存在于2歲以前小兒，常見(jiàn)冬春季。二、病因合胞病毒（呼吸道合胞病毒，RSV）最常見(jiàn)，特點(diǎn)是廣泛毛細(xì)支氣管炎癥和滲出，黏膜水腫，最終導(dǎo)致喘憋和低氧血癥。三、臨床表現(xiàn)癥狀?上呼吸道感染后2?3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳、呼氣性喘鳴和呼吸窘迫?中、低度發(fā)熱，病情在咳喘發(fā)生后2?3天逐漸加重，鼻扇，發(fā)紺等體征?聽(tīng)診彌漫性哮鳴音、呼氣性喘鳴，甚至有呼吸音減弱合并癥?病程一般持續(xù)1周?10天?合并癥主要是繼發(fā)細(xì)菌感染四、診斷及鑒別診斷診斷典型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢杳：血象；咽拭子：恢復(fù)期抗RSV抗體有4倍或4倍以上升咼可以確診免疫熒光法、PAP法或單克隆抗體酶聯(lián)免疫方法等X線檢查：不同程度梗阻性肺氣腫，并顯示支氣管周圍炎影像，也可見(jiàn)肺紋理粗厚鑒別支氣管肺炎（體溫可能較咼，血象嗜中性粒細(xì)胞增多）：百日咳肺炎五、治療①年齡＜2個(gè)月；②有青紫和呼吸暫停史；③既往曾有重癥喘息病史；④安靜時(shí)呼/住院^治口吸頻率＞60次/min；⑤PaO＜7.33kPa（55mnHg）一般治療?氧療（維持氧分壓＞60mmHg）?每天入量80?120ml/kg抗病毒病毒唑抗生素合并繼發(fā)感染者使用抗生素合并癥呼吸支持六、預(yù)后病程一般7?10天。預(yù)后一般較好；約＜1%的患兒死于呼吸衰竭；約有20%?40%的患兒可能發(fā)展成嬰幼兒哮喘。隨堂小練（1?3共用題干）6個(gè)月嬰兒，發(fā)熱、咳嗽伴流涕3天，1天前熱退，咳嗽加重1天，出現(xiàn)喘息，呈陣發(fā)性發(fā)作。查體：面部濕疹，呼吸急促60次/分，滿肺哮鳴音，余無(wú)異常。以往無(wú)類似發(fā)作，其父患嚴(yán)重支氣管哮喘。外周血WBC5.0X109/L,N0.50,L0.50。1.可能的診斷是支氣管肺炎毛細(xì)支氣管炎支氣管哮喘間質(zhì)性肺炎喘息性支氣管炎『正確答案』B2?經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，患兒的癥狀逐漸緩解，肺部哮鳴音存在，胸部X線片呈間質(zhì)性改變。此時(shí)的診斷應(yīng)為異物吸入間質(zhì)性肺炎支氣管哮喘毛細(xì)支氣管炎病毒相關(guān)性喘息『正確答案』B3.為了解該患兒發(fā)展為支氣管哮喘的幾率，可進(jìn)行血清IgE測(cè)定血清IL-12水平測(cè)定反復(fù)測(cè)定肺功能皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)單個(gè)核細(xì)胞體外產(chǎn)生IL-10水平測(cè)定『正確答案』A

第五節(jié)小兒肺炎、概述及分類肺炎是小兒時(shí)期的一種主要常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期主要死亡原因病理分類大葉肺炎、支氣管肺炎（最多見(jiàn)）、間質(zhì)性肺炎等病原體分類細(xì)菌性、病毒性、真菌性、支原體、衣原體非感染吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎、類脂性肺炎等病程分類〈1月（急性）；1?3個(gè)月（遷延性）；〉3月（慢性）病情分類輕癥肺炎和重癥肺炎病原學(xué)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）二、病因及類型病原微生物：細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、衣原體、真菌等。細(xì)菌中以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌，其中以B型毒力最強(qiáng)。細(xì)菌性肺炎：肺實(shí)質(zhì)受累為主；病毒性肺炎：肺間質(zhì)受累為主。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)?發(fā)熱，咳嗽，氣促?肺部體征：固定的中、細(xì)濕啰音循環(huán)系統(tǒng)?呼吸突然加快（〉60次/分）；?心率＞180次/分?極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)?心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張?肝臟迅速增大

<2個(gè)月呼吸三60次/分2?12個(gè)月呼吸三50次/分1?5歲以下者呼吸三40次/分具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)?輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁，嗜睡；?腦水腫出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失消化系統(tǒng)?輕癥常有食欲減退，吐瀉，腹脹?重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重?尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫??尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫?尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫四、并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫，肺不張。五、診斷發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查?肺穿刺細(xì)菌學(xué)被稱為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”?病毒以及其他病原體分離檢測(cè)?病原特異性抗原檢測(cè)?病原特異性抗體檢測(cè)外周血檢查?白細(xì)胞檢查?CRPX線檢查早期見(jiàn)肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野，中內(nèi)帶居多，并伴有肺不張或肺氣腫。若并發(fā)膿胸，早期肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸，患側(cè)胸膜腔可見(jiàn)氣-液平面。金葡菌感染時(shí)常見(jiàn)肺膿腫，肺大泡，氣胸，膿氣胸等。六、鑒別診斷〉〉急性支氣管炎〉〉肺結(jié)核>>支氣管異物七、治療病原治療對(duì)癥治療抗生素使用原則：吸氧①根據(jù)病原菌使用敏感藥物保持呼吸道通暢②早期心衰治療③聯(lián)合感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡④選用滲入下呼吸道濃度咼的藥物并發(fā)癥的治療⑤足量、足療程，重癥靜脈給藥用藥時(shí)間（?？迹┏掷m(xù)至體溫正常后5?7天，即臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌在體溫正常后繼續(xù)用藥2周，療程至少3?4周。合并腦膜炎應(yīng)至少用藥4周。八、細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎概述革蘭氏陽(yáng)性球菌引起大葉性肺炎，皆為原發(fā)性，大多數(shù)見(jiàn)于3歲以上小兒冬春季節(jié)多發(fā)癥狀突發(fā)高熱，胸痛，納差，疲乏和煩躁不安，鐵銹色痰,較大兒童有唇部皰疹。重者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大多數(shù)病情5-10天后驟然退燒胸部體征早期輕度叩診濁音或呼吸音減弱病變2?3天實(shí)變后有典型的叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)以及管狀呼吸音。消散期有濕啰音并發(fā)癥膿胸，肺膿腫，心肌炎，心包炎敗血癥可并發(fā)感染性休克X線檢查大片陰影均勻致密，占全肺葉或一個(gè)節(jié)段起病3?4周X線陰影消失實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增多，少數(shù)患兒白細(xì)胞總數(shù)低下提示病情嚴(yán)重CRP升高，氣道分泌物、血液等可培養(yǎng)出菌治療首選青霉素G青霉素高度耐藥首選萬(wàn)古霉素預(yù)后肺炎鏈球菌并不產(chǎn)生真正外毒素，莢膜多糖抗原不引起組織壞死,大葉性肺炎預(yù)后不會(huì)留下肺損傷預(yù)防多價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗金葡菌肺炎概述金黃色葡萄球菌大多數(shù)并發(fā)于葡萄球菌敗血癥，多見(jiàn)于幼兒和新生兒常見(jiàn)于1歲以下幼嬰臨床表現(xiàn)在出現(xiàn)1?2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數(shù)日至1周后突然出現(xiàn)高熱肺炎進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為呼吸和心率增快，呻吟，咳嗽、青紫等，中毒癥狀重，甚至進(jìn)展到休克特點(diǎn)本病肺部體征出現(xiàn)早，早期呼吸音減低，有散在啰音發(fā)展過(guò)程中可迅速出現(xiàn)肺膿腫，常為散在性小膿腫，膿胸和膿氣胸是本病特點(diǎn)并發(fā)膿胸或膿氣胸時(shí)，叩診濁音、語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失。并發(fā)癥金葡菌腦膜炎，心包炎，嬰兒張力性氣胸，膿胸，膿氣胸X線檢查臨床表現(xiàn)與胸片不一致。疾病初期臨床重胸片輕；當(dāng)臨床好轉(zhuǎn)胸片變重病變迅速；膿腫等出現(xiàn)；陰影持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)〉2個(gè)月實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞一般超過(guò)15?30X109/L，中性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞中可出現(xiàn)中毒顆粒CRP增高診斷重癥呼吸道表現(xiàn)+胸片+實(shí)驗(yàn)室檢查，近期有上呼吸道感染、皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史,可以協(xié)助診斷。治療甲氧西林敏感的金葡菌（苯唑青霉素甲氧西林耐藥的金葡菌（萬(wàn)古霉素并發(fā)金葡菌腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預(yù)后嚴(yán)重并發(fā)膿胸、膿氣胸預(yù)后較好九、腺病毒肺炎概述腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重的類型之一，多見(jiàn)于6個(gè)月?2歲的嬰幼兒，多見(jiàn)于冬春兩季臨床表現(xiàn)呼吸困難，喘憋為主起病：潛伏期3?8天，急驟發(fā)熱，3/5以上病例體溫超過(guò)40°C呼吸系統(tǒng)：起病即咳嗽。第3?6天開(kāi)始呼吸困難和發(fā)紺：重癥有鼻翼扇動(dòng)，三凹征,憋喘呼吸系統(tǒng)：叩診濁音，聽(tīng)診發(fā)病3?4天出現(xiàn)濕啰音。重者可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液（滲出液）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)病3?4天出現(xiàn)嗜睡，萎靡等。重者中晚期出現(xiàn)半昏迷和驚厥循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白多見(jiàn)；心率快；重者可有心衰消化系統(tǒng)：半數(shù)以上有輕度腹瀉，嘔吐其他癥狀：卡他性結(jié)膜炎，紅色丘疹；扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)出現(xiàn)是早期比較特殊體征病程輕癥和重癥并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染X線檢查紋理增厚，模糊為腺病毒肺炎早期表現(xiàn)。肺部病變多在發(fā)病3?5天出現(xiàn)。肺氣腫多見(jiàn)。1/6有胸膜改變實(shí)驗(yàn)室檢查血象基本正常+白細(xì)胞堿性磷酸酶指數(shù)下降+咽拭子病毒分離和特異性IgM檢測(cè)陽(yáng)性腺病毒肺炎-診斷鑒別診斷學(xué)齡前和學(xué)齡期：支原體肺炎5個(gè)月以下：呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎治療無(wú)特異抗病毒藥物病毒唑、干擾素、聚肌胞注射液、人血丙種球蛋白等預(yù)后病死率高，5%?10%死亡多發(fā)生于6?18個(gè)月兒童，2歲以上者幾乎沒(méi)有如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹或其他重癥的過(guò)程，病死率較高7型腺病毒肺炎重癥及死亡者較多第六節(jié)支原體肺炎一、病因支原體大小介于細(xì)菌和病毒之間，獨(dú)立生活的最小微生物。傳染源為人，通過(guò)飛沫傳染。

吏原體模式團(tuán)吏原體模式團(tuán)二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱和干咳，咳嗽多為陣發(fā)的劇咳，持續(xù)時(shí)間多為2周左右。肺部體征相對(duì)較少是本病特點(diǎn)之一。10%患兒合并胸膜炎。部分患兒有肺外表現(xiàn)，主要發(fā)生在兒童。常見(jiàn)有腦膜腦炎，小腦損害，周圍性神經(jīng)炎等。三、診斷臨床表現(xiàn)胸部X統(tǒng)1實(shí)哺室榆杳'發(fā)熱，咳嗽重'肺部體征少Idr、、相對(duì)較重?節(jié)段型，間質(zhì)型，d合型Lj「血象一般正常，中碰分葉為主'夫部分病人比巴LDH升咼?血清冷凝集素11：鋌可以作為支原體感染過(guò)篩實(shí)驗(yàn)'檢測(cè)支原體抗體IgM四、治療控制感染首選紅霉素，療程2?4周，重癥患兒紅霉素效果不滿意，可以加用利福平。隨堂小練：患兒男，10歲。低熱、干咳5天。查體：兩肺未聞及干、濕啰音°WBC8.9X109/L，N75%，L25%,肺部X線示：左下肺出現(xiàn)云霧狀陰影。最恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)為紅霉素利巴韋林頭抱霉素抗結(jié)核藥復(fù)方新諾明『正確答案』A支原體肺炎治療首選抗生素是紅霉素青霉素萬(wàn)古霉素慶大霉素頭抱霉素『正確答案』A哪種肺炎易合并膿胸支原體肺炎金黃色葡萄球菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎支氣管肺炎腺病毒肺炎『正確答案』B隨堂小練（1?2共用題干）1歲患兒，高熱伴咳嗽5天，曾用青霉素治療3天無(wú)效。查體：體溫39.6°C，呼吸50次/分，心率150次/分，口唇青紫，輕度三凹征，兩肺有中細(xì)濕啰音，右下肺叩診稍濁，呼吸音減低，腹稍脹，肝肋下2cm。胸片示兩肺大小不等斑片狀密度增深影，右上肺有兩個(gè)透光區(qū)?？赡艿脑\斷是肺炎球菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎腺病毒肺炎『正確答案』C選用什么抗生素為合適紅霉素苯唑西林青霉素劑量加大氨芐西林+慶大霉素利巴韋林（三氮唑核苷）『正確答案』B住院第2天，患兒煩躁，氣急加重。查體：面色青灰，體溫39.2C，前囟平，呼吸66次/分，氣管居中，肺部水泡音增多，右肺管狀呼吸音，心率167次/分，心音鈍，肝肋下4.0cm，脾肋下可觸及,布氏征陰性，克氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。在吸氧條件下血pH7.30,PaO27kPa,PaCO?26.5kPa,BE-5mmol/L（-5mEq/L）。病情加重原因肺炎進(jìn)一步加重并發(fā)中毒性腦病并發(fā)心力衰竭并發(fā)呼吸衰竭并發(fā)膿氣胸『正確答案』C生后6天足月女?huà)?，氣?天，口吐泡沫來(lái)急診。體檢：口周發(fā)紺，呼吸快，偶有不規(guī)則，心音有力，肺部聽(tīng)診未見(jiàn)異常，以下除了哪一項(xiàng)外，應(yīng)立即進(jìn)行吸氧應(yīng)用強(qiáng)心劑做血?dú)夥治鲂夭縓線檢查靜脈給予抗生素『正確答案』B患兒男，1歲。因發(fā)熱、咳嗽5天，氣急2天入院。查體：體溫38.5°C，鼻翼扇動(dòng)，咽部充血，心率130次/分，律齊，呼吸50次/分，兩肺有中、細(xì)水泡音，肝肋下1.5cm。胸部X片：兩肺散在小斑片狀浸潤(rùn)影，診斷為支氣管肺炎。如為細(xì)菌性的用抗生素治療，療程為體溫正常后3?5天，臨床癥狀、體征基本消失后2天體溫正常后5?7天，臨床癥狀、體征基本消失后3天體溫正常后7?9天，臨床癥狀、體征基本消失后5天體溫正常后9?10天，臨床癥狀、體征基本消失后5天體溫正常后10?12天，臨床癥狀、體征基本消失后7天『正確答案』B第七節(jié)胸膜炎、膿胸和膿氣胸胸膜炎包括干性胸膜炎、漿液性胸膜炎和化膿性胸膜炎。M1^l^urisyorPieuritl-(M1^l^urisyorPieuritl-(一、干性胸膜炎病因細(xì)菌感染和結(jié)核，感染侵及胸膜多限于臟層胸膜臨床表現(xiàn)胸痛，深呼吸和咳嗽加重，喜患側(cè)臥位。杳體看到呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減低，胸膜摩擦音診斷癥狀+體征+胸片肋膈角變鈍等流行性胸痛（柯薩奇病毒）治療針對(duì)原發(fā)病的治療二、漿液性胸膜炎病因多為結(jié)核性，也可以見(jiàn)于病毒等，少數(shù)與腫瘤等相關(guān)臨床表現(xiàn)初期同干性胸膜炎，隨積液量增加，胸痛咳嗽減輕，但呼吸困難加重，甚至青紫、端坐呼吸。查體：患側(cè)肋間隙飽滿，活動(dòng)減弱，縱隔和心臟向?qū)?cè)移動(dòng)，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診實(shí)音或濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失診斷漿液性首先考慮結(jié)核：腫瘤多為單側(cè)血性治療針對(duì)原發(fā)病滲出液漏出液外觀淡黃、黃綠，略混濁較黏稠，易凝固淡黃，清，稀薄，不凝比重>1.016〈1.016蛋白〉25?30g/L<25?30g/L胸水蛋白/血清蛋白>0.5<0.5LDH>200<200胸水LDH/血清LDH>0.6<0.6胸水黏蛋白定性+一細(xì)胞數(shù)>500<100

三、膿胸病因多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥，多發(fā)生在2歲以下小兒最常見(jiàn)病原體為金匍菌臨床表現(xiàn)肺炎持久不愈或體溫反復(fù)伴有胸痛時(shí)，應(yīng)考慮膿胸體征：?jiǎn)蝹?cè)膿胸，肋間隙飽滿，叩診濁音或?qū)嵰?，語(yǔ)顫減低，呼吸音減弱。膿氣月在氣胸部位可叩診呈鼓音或濁音診斷病史及典型體征；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高，核左移；血堿性磷酸酶升高；胸穿抽膿：確診依據(jù)，膿液性狀與病原菌有關(guān)；X線檢杳膿胸-胸腔穿刺抽膿金黃魚(yú)葡萄球菌肺炎鏈球菌鏈球菌厭氧菌*膿液極為黏稠,呈灤黃色或黃褐色1*膿浹稀蒲呈淡黃色*腋液有惡具鑒別診斷大范圍肺委陷、巨大肺大泡及肺膿腫、膈疝、巨大膈下膿腫等治療控制感染：抗生素胸腔穿刺抽液：及早反復(fù)進(jìn)行，可每天或隔天1次加強(qiáng)全身支持療法：?jiǎn)J蛋白、咼維生素的飲食等外科胸腔持續(xù)閉式引流膿胸-外科胸腔持續(xù)閉式引流年齡小，中毒癥狀重；膿液黏稠，反復(fù)穿刺排膿不暢，形成包裹性膿胸者不易穿刺引流;張力性氣胸；支氣管胸膜痿，或內(nèi)科治療1個(gè)月，臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；病程1周以上的膿胸，分泌物多，膿液增長(zhǎng)迅速。四、膿氣胸分類閉合性、開(kāi)放性和張力性病因外傷性、自發(fā)性、特發(fā)性臨床表現(xiàn)小量局限性氣胸?zé)o癥狀，X線檢查可發(fā)現(xiàn)。氣胸范圍大，可引起胸痛，持續(xù)咳嗽，氣憋和青紫。胸腔大量積氣（張力性氣胸）時(shí)，肋間飽滿，膈肌下移，縱隔移位，呼吸困難氣促加重，甚至休克診斷癥狀、體征及胸片結(jié)果診斷。與肺大泡、大葉肺氣腫鑒別治療氣胸占胸腔不到20%,可自行吸收隨堂小練：在胸腔積液的治療中，哪項(xiàng)檢查最重要體檢胸部B超胸透穿刺抽胸水肺部CT『正確答案』D隨堂小練（1?3共用題干）患兒男，2歲。突發(fā)高燒，伴咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天無(wú)效，體溫仍高，咳嗽加重伴氣促及煩躁。查體：體溫39°C，呼吸61次/分，心率172次/分，X線胸片示有圓形密度增深陰影伴液氣胸。最可能的診斷是支原體肺炎腺病毒肺炎霉菌性肺炎金黃色葡萄球菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎『正確答案』D應(yīng)首先給予的治療方案原則是鎮(zhèn)靜強(qiáng)心抗生素補(bǔ)液胸腔穿刺引流『正確答案』E3?經(jīng)上述處理氣促、煩躁減輕，為明確病因，下列哪項(xiàng)輔助檢查最有幫助血培養(yǎng)胸腔穿刺的抽出液做細(xì)菌培養(yǎng)免疫熒光抗體檢查咽拭子病毒分離冷凝集試驗(yàn)『正確答案』B第八節(jié)支氣管擴(kuò)張一、病因先天性支擴(kuò)因支氣管軟骨發(fā)育缺陷所致一見(jiàn)于嬰兒因氣管支氣管肌肉和彈力纖維發(fā)育缺陷所致一見(jiàn)于年長(zhǎng)兒后天性支擴(kuò)常見(jiàn)于麻疹，百日咳，毛細(xì)支氣管炎，重癥肺炎導(dǎo)致尤其是腺病毒21、7、3型引起的肺炎還可見(jiàn)于體液免疫缺陷患兒二、臨床表現(xiàn)主要癥狀咳嗽多痰，含稠厚膿液，臭味不重不規(guī)則發(fā)熱，程度不同的咯血，貧血和營(yíng)養(yǎng)不良易患呼吸道感染胸部體征肺底可聞濕啰音縱隔和心臟常因肺不張或纖維性病變而移位于病側(cè)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育落后，胸廓畸形，杵狀指（趾）三、并發(fā)癥輕者低熱及痰量增多重者肺炎和肺膿腫四、檢查手段X線檢查卷發(fā)影，蜂窩狀高分辨CT確診的主要檢查手段五、診斷早期未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，診斷困難慢性感染進(jìn)行期持續(xù)性咳嗽，多量痰液以及咯血等；易辨認(rèn)深度曝光攝片或支氣管造影、高分辨CT以確定診斷六、鑒別診斷慢性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫、先天性肺囊腫、肺隔離癥、肺吸蟲(chóng)病等。七、預(yù)后CT顯示的肺內(nèi)病變程度與患兒治療是否順利相關(guān)。肺功能（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后有幫助。八、治療去除病因，排除支氣管分泌物抗菌藥物：低劑量短療程窄譜，一旦耐藥及時(shí)換藥，使用非口服途徑，常用水劑青霉素預(yù)防丙種球蛋白外科手術(shù)：切除病肺為根本療法隨堂小練：先天性支氣管擴(kuò)張由于支氣管軟骨發(fā)育缺陷所致，常見(jiàn)于嬰兒年長(zhǎng)兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡期兒童『正確答案』A下列哪種檢查可確診支氣管擴(kuò)張胸片高分辨CTB超肺功能血?dú)夥治觥赫_答案』B第九節(jié)氣管、支氣管異物一、概述氣管、支氣管異物為兒科急癥，可以造成小兒突然死亡。多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，以嬰幼兒最多見(jiàn)。男孩多。二、臨床表現(xiàn)異物進(jìn)入氣管，因氣管黏膜受刺激，引起劇烈嗆咳，繼而嘔吐和呼吸困難，片刻后癥狀減輕異物在氣管，隨著呼吸移動(dòng)引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，睡眠時(shí)咳嗽和呼吸困難減輕，多為吸氣性呼吸困難異物在一側(cè)支氣管，轉(zhuǎn)成無(wú)癥狀期。輕度咳嗽和喘鳴，后因異物出現(xiàn)炎癥臨床表現(xiàn)氣喘哮鳴氣管拍擊音氣管撞擊感三、診斷病史胸部體征：活動(dòng)于氣管的異物：咳嗽可聞及拍擊音；兩肺有不同程度呼吸音降低及痰鳴。異物在一側(cè)支氣管，一側(cè)或某葉肺不張或肺氣腫體征，叩診濁音或鼓音，呼吸音減低。X線檢查氣管異物：心影反常大?。ɑ颊吆魵鈺r(shí)心影橫徑反較吸氣時(shí)縮小）。支氣管異物：患側(cè)有阻塞性肺氣腫，阻塞性肺不張，健側(cè)代償性肺氣腫。

四、預(yù)后：可突然死亡五、預(yù)防和治療治療：使用支氣管鏡。預(yù)防：重在教育，3歲以下臼齒尚未萌出者，不應(yīng)給花生，瓜子，豆類和其他帶核食物。第十節(jié)特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥一、概述〉〉肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，〉〉反復(fù)發(fā)作，〉〉大量含鐵血黃素積累于肺內(nèi),〉〉多見(jiàn)于兒童。二、病因特發(fā)性單純型與牛奶過(guò)敏共同發(fā)病

與心肌炎或胰腺炎共同發(fā)病與出血性腎小球腎炎共同發(fā)病繼發(fā)性各種原因?qū)е伦笮姆扛邏旱暮蠊z原性血管病并發(fā)癥化學(xué)藥物過(guò)敏食物過(guò)敏三、臨床表現(xiàn)急性出血期慢性反復(fù)發(fā)作期靜止期或后遺癥期臨床表現(xiàn)-急性出血期臨床表現(xiàn)-慢性反復(fù)發(fā)作期臨床表現(xiàn)-慢性反復(fù)發(fā)作期急性期后進(jìn)入此期蛋線呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋

理粗重』紋理間

可見(jiàn)境界不清的

急性期后進(jìn)入此期蛋線呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋

理粗重』紋理間

可見(jiàn)境界不清的

細(xì)網(wǎng)弒陰影癥狀反復(fù)岌作咳出物有少且較

新鮮的血絲或陳

舊小血塊常有肺內(nèi)異物刺

激所致的慢性咳

嗽，胸痛，低熱

哮喘等關(guān)節(jié)疼與愷性缺

氧相關(guān)臨床表現(xiàn)-靜止期或后遺癥期靜止期：肺內(nèi)出血已經(jīng)停止，無(wú)明顯臨床癥狀。后遺癥期：由于反復(fù)出血已經(jīng)形成廣泛的肺間質(zhì)纖維化

四、診斷［或纖維支氣管鏡灌洗\液找到犬量含鐵血鑿.其他檢查包括大便潛血陽(yáng)性，血清鐵濃度低水平。五、鑒別診斷鑒別肺炎、敗血癥、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、Gaucher病、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、肺內(nèi)腫物和Wegener肉芽腫。六、治療與預(yù)后〉〉尋找致病原因或誘因，如牛奶過(guò)敏，對(duì)食物或化學(xué)物質(zhì)過(guò)敏等。〉〉腎上腺皮質(zhì)激素用于控制急性期癥狀，癥狀完全緩解(2?3周)逐漸減量?！怠蛋Y狀較重，X線病變未靜止或減藥過(guò)程中有反復(fù)者，療程延長(zhǎng)至1年?！怠殿A(yù)后不良，多死于肺部大量出血或呼吸衰竭。隨堂小練：特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥根據(jù)病因可分為化學(xué)藥物過(guò)敏單純型各種原因所致做心房高壓的后果膠原性血管病的并發(fā)癥與肝炎共同發(fā)病『正確答案』B患兒男，6歲。反復(fù)咳嗽1年伴面色蒼白，曾咯血2次，按肺炎治療。查體：T37.5°C，精神弱，面色蒼白，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，Hb80g/L,胸片提示雙肺網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，卡疤陽(yáng)性，PPD(+)。最可能的診斷是支氣管擴(kuò)張粟粒性肺結(jié)核特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥急性白血病伴肺炎

『正確答案』C第十一節(jié)特發(fā)性肺纖維化一、概述原因不明的彌漫性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化。多認(rèn)為與免疫相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)起病隱匿，干咳常見(jiàn)。可伴血痰，氣短，進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后加重及發(fā)紺為主，一般不發(fā)熱,可有體重下降，疲乏無(wú)力食欲減退，肺心病。最后發(fā)展為呼吸衰竭和右心衰竭。體檢：患兒發(fā)育不良，肺叩診清音，聽(tīng)診岀現(xiàn)細(xì)小捻發(fā)音（Velcro啰音），有明顯杵狀指（趾）三、X線表現(xiàn)高分辨率CT可早期診斷。X線：廣泛顆粒或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影或小結(jié)節(jié)影。X線：廣泛顆粒或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影或小結(jié)節(jié)影。四、實(shí)驗(yàn)室檢査〉〉嗜酸性粒細(xì)胞增多：>>血沉增快：〉〉血丙種球蛋白增高；〉〉冷球蛋白陽(yáng)性；〉〉支氣管肺泡灌洗液中可見(jiàn)到較多的炎癥細(xì)胞，肥大細(xì)胞相對(duì)較多。PFpq吒啊■沖管時(shí)牛耳1」申i1-8PFpq吒啊■沖管時(shí)牛耳1」申i1-8〔NhammIAnddthtorKdliWrBKllAJwdifar4rfilxmil、ia1-nu7Tul5Fibrraiibd幀rmHtfhsngE,rfikKjr打巧血口r曲［Kc-boodktrej(Girrf-iirwjYtJ五、診斷主要根據(jù)臨床癥狀，肺X線改變及肺功能測(cè)定。X線改變肺功能測(cè)定臨床表現(xiàn)六、鑒別診斷需與可致肺間質(zhì)炎癥或纖維化的肺部疾患鑒別