普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則專家講座

普貝生臨床應(yīng)用普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第1頁(yè)宮頸成熟度并一定與孕周成正比，而是與宮頸組織生物學(xué)改變相關(guān)，促使宮頸軟化成熟激素有雌激素、松弛素和前列腺素、宮頸成熟可能是各種激素作用結(jié)果。理想促宮頸成熟方法應(yīng)與其自然成熟過(guò)程相同，不會(huì)引發(fā)子宮過(guò)分收縮，不影響子宮血流量，不危及胎兒和母親安全。促宮頸成熟方法雖有很各種，但至今尚無(wú)一個(gè)非常完美又非常有效方法。當(dāng)前促宮頸成熟方法可分為兩大類：非藥品性和藥品性。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第2頁(yè)普貝生是控釋PGE2(地諾前列酮)陰道栓劑(簡(jiǎn)稱普貝生)，1994年獲美國(guó)食品藥品管理局(FDA)同意用于妊娠晚期促宮頸成熟陰道栓劑，是一個(gè)促宮頸成熟引產(chǎn)藥品，雖在國(guó)外已廣泛應(yīng)用，被證實(shí)安全有效，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多.普貝生由英國(guó)CTS企業(yè)生產(chǎn)，每枚含有PGE210mg。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第3頁(yè)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）指南

“當(dāng)馬上分娩益處超出繼續(xù)妊娠時(shí)，引產(chǎn)可作為一個(gè)治療選擇。同時(shí)，必須要權(quán)衡引產(chǎn)益處是否大于其對(duì)母嬰潛在危險(xiǎn)。”ACOG技術(shù)公報(bào).No.10,1999年11月.普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第4頁(yè)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）指南

“當(dāng)陰道分娩益處大于引產(chǎn)對(duì)母嬰潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行引產(chǎn)。在進(jìn)行引產(chǎn)前，要與孕婦討論相關(guān)事宜?！盨OGCGuidelineNo.107August普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第5頁(yè)ACOG技術(shù)公報(bào).No.10,1999年11月.ACOG指南：引產(chǎn)主要指征

妊娠期高血壓胎膜早破絨毛膜羊膜炎胎兒危險(xiǎn)：如嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限、同種免疫先兆子癇、子癇母親醫(yī)學(xué)指征：如：糖尿病、腎病、慢性肺病、慢性高血壓死胎過(guò)期妊娠胎盤(pán)早剝普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第6頁(yè)ACOG指南:引產(chǎn)禁忌證前次古典式、倒T型或未知子宮切口剖腹產(chǎn)史前次子宮手術(shù)且進(jìn)入宮腔史前次子宮肌層廣泛切斷史前次子宮破裂史胎盤(pán)前置橫位或其它生產(chǎn)禁忌癥活躍期生殖道皰疹者

ACOG技術(shù)公報(bào).No.10,1999年11月.普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第7頁(yè)美國(guó)引產(chǎn)概況年引產(chǎn)百分比：20%選擇性引產(chǎn)數(shù)量在增加ACOG同意選擇性引產(chǎn)ACOGPracticeBulletin#10.InductionofLabor普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第8頁(yè)加拿大引產(chǎn)指征分析延期妊娠(超出41w，>287天)35%孕婦疾病(如糖尿病，高血壓) 25%足月胎膜早破19%其它/未知 12%胎兒窘迫跡象7%胎死宮內(nèi) 1%其它原因(地理原因，既往急產(chǎn)史)1%ObstetricGuideline1:CervicalRipening＆InductionofLabour,Canada;March普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第9頁(yè)促宮頸成熟與引產(chǎn)關(guān)于引產(chǎn)報(bào)道顯示，宮頸條件是預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功最主要指標(biāo)。宮頸Bishop評(píng)分小于等于6分，在引產(chǎn)前應(yīng)先促宮頸成熟。催產(chǎn)素對(duì)于促宮頸成熟是無(wú)效，因而不應(yīng)使用催產(chǎn)素促宮頸成熟。（縮宮素靜滴是傳統(tǒng)引產(chǎn)方法，經(jīng)過(guò)縮宮素受體發(fā)生作用，但此受體在宮頸分布極少，所以縮宮素對(duì)宮頸直接作用小，僅能經(jīng)過(guò)刺激蛻膜合成前列腺素促進(jìn)宮頸成熟，所以縮宮素促宮頸成熟效果差。）ObstetricGuideline1:CervicalRipening＆InductionofLabour,Canada;March普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第10頁(yè)前列腺素E2促宮頸成熟機(jī)理經(jīng)過(guò)改變宮頸細(xì)胞外物質(zhì)成份，軟化宮頸，如激化膠原酶使教員纖維溶解和基質(zhì)增加；影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張；收縮子宮體平滑肌，牽拉宮頸；促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接形成，提升子宮對(duì)縮宮素敏感性曹澤毅、董悅等，《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版：958普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第11頁(yè)P(yáng)GE2與促宮頸成熟PGE2在宮頸成熟過(guò)程中發(fā)揮主要作用使用PGE2促宮頸成熟有效率93％，顯效率87％24小時(shí)內(nèi)陰道分娩率達(dá)81％提升孕婦滿意度降低催產(chǎn)素使用率和羊水糞染發(fā)生率對(duì)新生兒結(jié)局沒(méi)有影響蓋銘英等，普貝生用于足月引產(chǎn)臨床研究?！吨腥A婦產(chǎn)科雜志》；38（4）：212KellyAJ,KavanaghJ,ThomasJ.Vaginalprostaglandin(PGE2andPGF2a)forinductionoflabouratterm.CochraneDatabaseofSystematicReviews普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第12頁(yè)普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第13頁(yè)使用對(duì)象選擇

有臨床引產(chǎn)指征，無(wú)引產(chǎn)禁忌證宮頸Bishop評(píng)分≤6分無(wú)PGE2使用禁忌癥（哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功效不全等）普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第14頁(yè)禁忌疤痕子宮：如剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮體部手術(shù)史，子宮頸手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史；顯著頭盆不稱；胎位異常；胎兒宮內(nèi)窘迫；急性盆腔炎或陰道炎；三次以上足月產(chǎn)；多胎妊娠；已經(jīng)臨產(chǎn)正在靜脈點(diǎn)滴縮宮素已知對(duì)前列腺素過(guò)敏，青光眼和哮喘史病人普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第15頁(yè)普貝生放置時(shí)間、地點(diǎn)

詳細(xì)放置時(shí)間沒(méi)有特殊要求，最好選擇在日間地點(diǎn)在能夠在病房或產(chǎn)房，最好在產(chǎn)房主要依據(jù)產(chǎn)科管理情況，以普貝生放置期間內(nèi)有負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)人員為標(biāo)準(zhǔn)。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第16頁(yè)普貝生放置前

產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)B(niǎo)超檢驗(yàn)，了解胎兒大小、胎位、羊水量等指標(biāo)復(fù)查骨盆，除外頭盆不稱NST檢驗(yàn)，結(jié)果為有反應(yīng)型可放置普貝生懷疑胎盤(pán)功效不良者，或NST結(jié)果為可疑或無(wú)反應(yīng)型者，需要做OCT。OCT結(jié)果陰性者，試驗(yàn)停頓30分鐘后，可放置普貝生。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第17頁(yè)普貝生放置前

陰道檢驗(yàn)宮頸Bishop評(píng)分陰道情況：分泌物：過(guò)少，用生理鹽水將普貝生浸泡一下放置；過(guò)多，適當(dāng)擦拭，以免分泌物包裹栓劑，影響藥品釋放有沒(méi)有急性炎癥碘伏消毒外陰，無(wú)需消毒陰道。無(wú)需將普貝生升至室溫或解凍。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第18頁(yè)普貝生放置

無(wú)需借助檢驗(yàn)床或窺器為易于置入，可使用少許水質(zhì)潤(rùn)滑劑。注意不要使藥品過(guò)分接觸和被覆潤(rùn)滑劑，以免影響栓劑良好膨脹和地諾前列酮釋放。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第19頁(yè)普貝生放置

用手指將栓劑置于陰道后穹窿將栓劑旋轉(zhuǎn)90°，使其橫置于陰道后穹窿深處放置位置對(duì)于藥效影響至關(guān)主要普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第20頁(yè)終止帶處理

放置普貝生時(shí)，終止帶不要拉得過(guò)直，要留有余量，以免手撤出時(shí)，栓劑外移。栓劑放置完成，可用剪刀將終止帶剪短，陰道外留有2－3cm；或者將終止帶規(guī)律卷起，塞入陰道口內(nèi)。以免產(chǎn)婦下地活動(dòng)后，兩腿摩擦終止帶使栓劑外移。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第21頁(yè)普貝生放置后產(chǎn)婦需臥床休息2小時(shí)，直至藥品充分吸水膨脹。2小時(shí)后可下地活動(dòng)。放置后向孕婦交代注意事項(xiàng)，出現(xiàn)宮縮后及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第22頁(yè)普貝生放置期間內(nèi)監(jiān)測(cè)宮縮：頻率、連續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，警覺(jué)過(guò)強(qiáng)宮縮發(fā)生細(xì)小過(guò)頻宮縮時(shí)（10分鐘>=6次)，產(chǎn)婦通常沒(méi)有疼痛感。假如胎心正常，可將普貝生留在原位加強(qiáng)觀察，或酌情應(yīng)用宮縮抑制劑。過(guò)強(qiáng)宮縮(單次宮縮連續(xù)2分鐘或以上,伴有或不伴有胎心改變)或子宮過(guò)分刺激(宮縮過(guò)頻且伴有胎心異常)處理發(fā)生率約5％＊發(fā)生過(guò)強(qiáng)宮縮或子宮過(guò)分刺激時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤出普貝生，大多可在撤藥后能夠自行恢復(fù)＊；若撤藥15分鐘后不能自行恢復(fù)，可酌情使用宮縮抑制劑,若治療無(wú)效,能夠進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊GraneJMG,BennettKA.JSocObstetGynaecolCan.;22(9):692-98.普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第23頁(yè)普貝生放置期間內(nèi)監(jiān)測(cè)胎心：胎心異常發(fā)生率為3－10％，撤出普貝生后立刻緩解＊。如無(wú)宮縮出現(xiàn)，提議常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心如出現(xiàn)宮縮，提議隨即胎心監(jiān)護(hù)20－30分鐘，今后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。若懷疑為過(guò)強(qiáng)宮縮或子宮過(guò)分刺激，提議連續(xù)監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)胎心異常，如晚期減速、中重度可變減速、延長(zhǎng)減速等，應(yīng)馬上撤藥，并依據(jù)恢復(fù)情況，做適當(dāng)處理或短時(shí)間內(nèi)分娩。＊RayburnWF,etal.ObstetGynecol.1992;79:374-9.WitterFR,etal.AmJObstet.1992;166:830-4.普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第24頁(yè)普貝生放置期間內(nèi)監(jiān)測(cè)宮頸情況檢驗(yàn)：如出現(xiàn)宮縮，要關(guān)注產(chǎn)婦自覺(jué)癥狀，若出現(xiàn)見(jiàn)紅增多或排便感，應(yīng)及時(shí)做陰道檢驗(yàn)。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉心血管及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如頭痛、眼花、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、全身出血點(diǎn)、靜脈充血、四肢抽搐。可給予鎮(zhèn)靜劑，血壓下降普通在短期內(nèi)可自然恢復(fù)。全身出血點(diǎn)、靜脈充血可靜脈滴注氫化可松。其它如白細(xì)胞增高，體溫輕度升高等普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第25頁(yè)出現(xiàn)以下情況時(shí)，栓劑應(yīng)取出臨產(chǎn)：初產(chǎn)婦定義為規(guī)律宮縮伴有進(jìn)行性宮頸管消失和宮口開(kāi)大。經(jīng)產(chǎn)婦定義為每3分鐘一次疼痛性規(guī)律宮縮，不考慮宮頸管和宮口改變?cè)鯓?。自然破膜或人工破膜。?qiáng)直性宮縮。胎兒窘迫。孕婦對(duì)普貝生發(fā)生系統(tǒng)性不良反應(yīng)，如：惡心、嘔吐、低血壓和心率過(guò)速。用藥12小時(shí)普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第26頁(yè)普貝生撤出

只要輕拉終止帶，栓劑即可快速方便地取出不需為去除藥品作用沖洗陰道普貝生撤出后，做陰道檢驗(yàn)，再次評(píng)定Bishop評(píng)分普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第27頁(yè)與引產(chǎn)方法配合

使用普貝生后，假如宮頸條件成熟（Bishop評(píng)分≥7分），但沒(méi)有出現(xiàn)規(guī)律宮縮，可選取人工破膜、縮宮素等引產(chǎn)方法誘發(fā)宮縮。假如需要使用縮宮素，應(yīng)于普貝生撤出最少30分鐘之后。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第28頁(yè)產(chǎn)程特點(diǎn)

使用普貝生后，能夠有效縮短產(chǎn)程開(kāi)啟時(shí)間及產(chǎn)程。因?yàn)榛钴S期進(jìn)展較快，應(yīng)提前做好接生準(zhǔn)備。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第29頁(yè)關(guān)于延長(zhǎng)用藥時(shí)間

中國(guó)說(shuō)明書(shū)中當(dāng)前還是推薦12小時(shí)用藥。在歐洲，一枚普貝生已經(jīng)允許使用長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)。大量臨床試驗(yàn)及研究報(bào)道提醒普貝生能夠在體內(nèi)按大約每小時(shí)0.3mg速率連續(xù)穩(wěn)定釋放地諾前列酮達(dá)24小時(shí)。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第30頁(yè)關(guān)于胎膜早破產(chǎn)婦使用

當(dāng)前中國(guó)說(shuō)明書(shū)中胎膜早破還是禁忌癥。在美國(guó)和許多歐洲國(guó)家，胎膜早破產(chǎn)婦使用普貝生已經(jīng)不再是禁忌癥。大量臨床試驗(yàn)顯示普貝生在胎膜完整和胎膜早破產(chǎn)婦中一樣有效；而且不良反應(yīng)發(fā)生率與胎膜完整產(chǎn)婦使用時(shí)比較沒(méi)有提升。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第31頁(yè)普貝生臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提升≥3分有效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提升≥2分無(wú)效：12小時(shí)Bishop評(píng)分提升<2分普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第32頁(yè)不良反應(yīng)觀察到偶見(jiàn)反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、發(fā)燒、低血壓等）通常與普貝生陰道給藥相關(guān)。可有子宮活動(dòng)增加和子宮收縮過(guò)強(qiáng)伴或不伴胎兒窘迫，此時(shí)提議馬上取出普貝生。當(dāng)前極少有報(bào)道與普貝生使用相關(guān)子宮破裂。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第33頁(yè)藥品相互作用

前列腺素可增強(qiáng)催產(chǎn)藥品藥效，不提議使用催產(chǎn)藥品患者同時(shí)使用普貝生。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第34頁(yè)包裝與貯藏包裝規(guī)格為1枚/盒。本品應(yīng)密封在原鋁箔包裝中，存放在-10℃至-20℃冷凍室中。普貝生臨床應(yīng)用細(xì)則第35頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)

宮頸成熟對(duì)分娩過(guò)程起到主要作用。地諾前列酮（前列腺素E2）可促進(jìn)宮頸膠原重構(gòu)，使宮頸更為柔軟，提升順應(yīng)性（宮頸成熟），從而幫助宮頸充分?jǐn)U張，利于