多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理共識解讀

多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理共識解讀主要內(nèi)容010206030405圍手術(shù)期氣道管理的重要性圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)前圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)中圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理常用藥物治療小結(jié)氣道問題在圍手術(shù)期患者中十分常見咽痛氣道干燥聲音嘶啞咳嗽咳痰氣短術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)后氣道不適癥狀肺不張感染（支氣管炎/肺炎）支氣管痙攣肺栓塞基礎(chǔ)肺疾病惡化呼吸衰竭和通氣時間延長阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)QueirósCS,AbelhaF.Postoperativepulmonarycomplicationsandstrategiestopreventthemintheperioperativeperiod:areview[J].2015.5%~10%患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥在胸外科患者中更是高達(dá)(19%~59%)術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生十分普遍肺部并發(fā)癥危害嚴(yán)重影響預(yù)后AlgarFJ,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,2003,23:201–208肺葉切除術(shù)引起術(shù)后并發(fā)癥的多項研究匯總肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率相關(guān)術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生率高同樣不容忽視咽痛14.5%氣道干燥70.5%聲音嘶啞50.1%咳嗽咳痰18.5%~32%氣短10%術(shù)后呼吸道不適癥狀在外科患者中普遍存在，不僅影響患者術(shù)后生存質(zhì)量、延長住院時間，還可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達(dá)到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%會發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀[1]ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.

一項國內(nèi)大型臨床研究顯示

咳嗽、氣短是最主要的術(shù)后癥狀國內(nèi)一項關(guān)于術(shù)后癥狀的調(diào)查研究共納入12家醫(yī)療中心近800例肺癌患者，結(jié)果表明，肺癌患者術(shù)后最嚴(yán)重癥狀發(fā)生率最高的為咳嗽、疼痛和氣短。多種因素可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生基礎(chǔ)健康狀態(tài)影響正常的心肺功能導(dǎo)致異常的免疫反應(yīng)全身麻醉肺組織壓縮、肺泡氣體吸收、表面活性物質(zhì)破壞麻醉劑、止痛藥等影響中樞呼吸調(diào)控，改變上呼吸道及胸壁肌肉的神經(jīng)傳導(dǎo)麻醉和術(shù)中輸液的免疫抑制作用手術(shù)創(chuàng)傷呼吸肌本身的切口術(shù)后疼痛導(dǎo)致呼吸運(yùn)動受限膈神經(jīng)等神經(jīng)反射性抑制呼吸肌張力升高呼吸運(yùn)動受限對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有極大影響CanetJ,MazoV.Postoperativepulmonarycomplications[J].Minervaanestesiologica,2010,76(2):138.術(shù)中或術(shù)后肺不張最終導(dǎo)致功能殘氣量下降，血氧不足也可引起術(shù)后氣道不適癥狀[1]LiccardiG,etal.Currentmedicalresearchandopinions.2009;25(7):1621-1630.[2]ScuderiPE.Postoperativesorethroat:moreanswersthanquestions[J].Anesthesia&Analgesia,2010,111(4):831-832.上顎/咽部肌肉配合減少肺容量降低氣道壁上液體增多橫膈膜功能的改變咳嗽能力降低纖毛功能降低支氣管狹窄和氣道阻力增加[1]肥胖手術(shù)部位應(yīng)激胃食管返流有機(jī)物質(zhì)的吸入血管通透性增加平滑肌收縮增加局部血管舒張增加條件反射通過副交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)械刺激外圍C-纖維傳導(dǎo)的終止P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A的釋放氣道設(shè)備基礎(chǔ)未控制疾病/功能氣管高反應(yīng)性氣道口功能不穩(wěn)定黏膜損傷氣道炎癥咳痰喘等氣道癥狀[2]因此，圍手術(shù)期氣道管理對于加速康復(fù)具有重要意義以患者為中心麻醉師術(shù)前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)管理麻醉管理優(yōu)化疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后處理營養(yǎng)支持出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪外科醫(yī)生呼吸會診醫(yī)生護(hù)士康復(fù)師減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率節(jié)省醫(yī)療資源重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生圍手術(shù)期理療師、心理專家臨床藥師和藥理專家加速康復(fù)外科（ERAS）多個臨床專家共識一致強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期氣道管理的重要性圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryafersurgery，ERAS）的重要組成部分，可有效減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用?！鹅F化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》主要內(nèi)容010203040506圍手術(shù)期氣道問題的重要性圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)前圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)中圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理常用藥物治療小結(jié)術(shù)前危險因素010203040506070809010203040506070809年齡>65歲健康狀況和其他危險因素既往治療史肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病吸煙指數(shù)大于400年支氣管定植菌哮喘或氣道高反應(yīng)性肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

術(shù)前危險因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下9個方面：共識內(nèi)容術(shù)前危險因素——氣道定植菌JThoracDis2014;6(9):1200-1208變量OR95%CIP值DLCO＜70%5.8381.318-25.8540.020手術(shù)時長>3小時6.3661.349-30.0330.019氣道定植菌9.4482.206-40.4650.001氣道定植菌是發(fā)生術(shù)后肺炎的獨立危險因素一項研究分析了術(shù)后肺炎的危險因素，共納入78例肺癌手術(shù)的患者。多因素分析顯示，術(shù)前氣道定植菌是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨立危險因素（OR,9.448;95%CI,2.206-40.465）高齡（≥70歲）或吸煙史(≥800年支）或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，氣管內(nèi)致病性定植菌發(fā)生率顯著增高共識內(nèi)容術(shù)前危險因素——肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能定義:第1秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0L和一秒率（FEV1%）：50%～60%；或年齡>75歲和一氧化碳彌散量（DLCO）50%～60%共識內(nèi)容一項研究納入1999-2011年間行肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者共1259例，評價不同肺功能分級患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及生存率。結(jié)果顯示，肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥如肺炎的發(fā)生率顯著高于非肺功能臨界患者。術(shù)前危險因素——合并肺部基礎(chǔ)疾病[1]WarnerDO,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists,1996,85(3):460-467.[2]YasuoSekine,etal.LungCancer,2002,37:95-101.合并呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等可增加發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險共識內(nèi)容哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率高[1]合并COPD患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加[2]P＜0.001COPD組非COPD組一項回顧性研究，共納入244例因非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)患者的研究顯示，其肺不張、肺炎及長時間氧療和機(jī)械通氣發(fā)生率顯著增加，可能是影響該組患者長期預(yù)后的原因。哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率在0.8%-23%之間是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%)術(shù)前風(fēng)險評估——評估方法呼吸流速峰值簡便易行，可以更好反映患者咳痰能力肺功能測試臨床常用，需關(guān)注彌散功能相關(guān)指標(biāo)建議常規(guī)測定動脈血氣分析心肺功能運(yùn)動試驗

可更好反應(yīng)心、肺功能在壓力負(fù)荷下的狀態(tài)，有助于隱匿性心、肺疾病的檢出；若檢測過程中血氧飽和度降低幅度大于15%，建議行支氣管舒張試驗PFTCPETPEFABG共識內(nèi)容術(shù)前風(fēng)險評估——評估標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)低風(fēng)險高風(fēng)險極高風(fēng)險或手術(shù)禁忌雙肺功能

臨床因素

氣促（0～4級）0～12～33～4目前吸煙0＋＋＋＋排痰量（1～4級）01～23～4肺活量測定

FEV1＞2.0L0.8～2.0L＜0.8LFVC＞3.0L，＞50%預(yù)計值1.5～3.0L，＜50%預(yù)計值＜1.5L，＜30%預(yù)計值FEV1/FVC＞70%＜70%＜50%支氣管舒張劑的效果＞15%1%～15%未改善負(fù)荷試驗

亞極量試驗

爬樓梯＞3層≤3層≤1層運(yùn)動血氧檢測－－運(yùn)動中下降＞4%極量試驗

運(yùn)動氧耗＞20ml/（min?kg）11～19ml/（min?kg）＜10ml/（min?kg）VO2max＞75%預(yù)計值－＜60%預(yù)計值氣體交換

靜息PaO2（mmHg）60～8045～60＜45靜息PaCO2（mmHg）＜4545～50＞50靜息DLCO＞50%預(yù)期值30%～50%預(yù)期值＜30%預(yù)期值患者術(shù)后氣道并發(fā)癥及死亡風(fēng)險的肺功能預(yù)測指標(biāo)共識內(nèi)容防治措施——術(shù)前宣教醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過集體或個體化宣教手術(shù)方法及圍手術(shù)期注意事項戒煙大于2周

正確的咳嗽、咳痰方法呼吸訓(xùn)練的意義及方法緩解焦慮、緊張情緒幫助患者理解并配合圍手術(shù)期治療，促進(jìn)加速康復(fù)共識內(nèi)容防治措施——高?；颊叻乐畏桨父呶Ｒ蛩匦g(shù)前管理方案管理方案病史年齡≥65歲或吸煙史≥400年/支且戒煙≧15天②+③+④①抗感染（備選）（有明確的應(yīng)用證據(jù)）②祛痰③消炎和平喘：霧化吸入糖皮質(zhì)激素或支氣管舒張劑④激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練:（必需）⑤功率自行車運(yùn)動訓(xùn)練⑥爬樓梯訓(xùn)練

氣管定植菌①+②+③+④氣道高反應(yīng)性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能臨界狀態(tài)(MPE)②+③+④+⑤或⑥合并高危因素患者術(shù)前防治方案共識內(nèi)容③消炎和平喘-藥物治療方案對合并高危因素患者，推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2~3次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險。如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次，每日2~3次，療程7~14d主要內(nèi)容010203040506圍手術(shù)期氣道問題的重要性圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)前圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)中圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理常用藥物治療小結(jié)術(shù)中危險因素體液失衡術(shù)中輸液量輸液種類輸液速度麻醉操作困難氣道氣管內(nèi)插管麻醉藥物機(jī)械通氣單肺通氣小兒手術(shù)操作開胸切除范圍手術(shù)時間過長手術(shù)操作損傷術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中危險因素——體液失衡晶體液輸入過多可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧輸液量不足/過分利尿可導(dǎo)致過度脫水、氣道干燥、粘液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)可增加并發(fā)癥風(fēng)險共識內(nèi)容術(shù)中危險因素——麻醉操作(1)困難氣道明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻：?、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現(xiàn)插管或通氣困難，反復(fù)插管引起組織水腫、出血等導(dǎo)致急性氣道梗阻。氣管內(nèi)插管對氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過大可導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死，反復(fù)多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械損傷。哮喘患者及存在氣道高反應(yīng)患者全身麻醉手術(shù)中氣管內(nèi)插管時支氣管痙攣發(fā)生率高，需予以重視。麻醉藥物麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣/血流比值，引起術(shù)中低氧血癥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼家族、鹽酸哌替啶、鹽酸嗎啡等）對呼吸中樞有抑制作用。高濃度和大劑量的全身麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用。肌松藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥抑制呼吸道的保護(hù)性反射，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內(nèi)引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。共識內(nèi)容術(shù)中危險因素——麻醉操作(2)機(jī)械通氣機(jī)械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無效腔和分流增加，大潮氣量、高氣道壓等機(jī)械通氣不當(dāng)可致肺氣壓傷和高容量損傷。單肺通氣單肺通氣時，灌注無通氣肺的血流未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽拉易造成肺損傷，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥。小兒麻醉危險因素小兒體內(nèi)氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管后導(dǎo)管位置易移位或扭折。共識內(nèi)容術(shù)中危險因素——手術(shù)因素共識內(nèi)容術(shù)式及切除范圍開胸對胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的破壞和損傷大手術(shù)切除范圍大小對肺功能的損失不一樣，盡量多保留肺實質(zhì)術(shù)中并發(fā)癥如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等手術(shù)時間手術(shù)時間越長，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性大手術(shù)操作過度擠壓或牽拉，電刀燒灼、剝離、切割等都可造成肺組織損傷壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管可干擾循環(huán)，間接影響呼吸功能

術(shù)中危險因素防治措施——適量補(bǔ)液術(shù)前患者若無糖尿病史，術(shù)前2小時飲用400毫升碳水化合物術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液，通常為1～2ml/（kg·h）。補(bǔ)充額外的液體需求，最大可達(dá)40ml/kg。輸注的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP6～8mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2mmol/L，SVV≤13%。術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案輸注速度和劑量共識內(nèi)容小兒麻醉危險因素術(shù)中危險因素防治措施——麻醉操作(1)處理非緊急氣道的目標(biāo)是無創(chuàng)，處理緊急氣道的目的是挽救生命氣道處理首選最適用最熟悉的方法，維持通氣和氧合為第一任務(wù)困難氣道麻醉藥物用非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1～2倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為2～3倍ED95避免使用長效肌松藥，防止術(shù)后肌松藥殘余作用小兒潮氣量10～15ml/kg分鐘通氣量100～200ml/kg呼吸頻率20～25次/分呼氣吸氣時間比值1:1.5（新生兒可調(diào)至1∶1）吸入氧濃度一般80%-90%不超過6h，60%-80%不超過12～24h定容型呼吸機(jī)適用于體重15kg以上小兒定壓型呼吸機(jī)是小兒必須的機(jī)械通氣模式共識內(nèi)容術(shù)中危險因素防治措施——麻醉操作(2)對于哮喘及氣道高反應(yīng)患者，建議麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以減少氣管內(nèi)插管時支氣管痙攣的發(fā)生Mallampati分級1～2級、心肺功能良好、氣道分泌少、BMI指數(shù)小于23kg/m2的患者可進(jìn)行僅抑制術(shù)側(cè)肺和支氣管的神經(jīng)反射的非氣管插管的高選擇性麻醉選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，大小適中，寧細(xì)勿粗推薦使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)等可視化插管，或用支氣管堵塞器進(jìn)行肺隔離盡量在肌松藥充分發(fā)揮作用時進(jìn)行操作輕柔，避免插管或小套囊過度充氣的氣道損傷建議喉鏡輔助吸引口咽部分泌物、血液及手術(shù)碎片污染，用細(xì)的支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的血液、凝血塊、分泌物等術(shù)前降低氣道高反應(yīng)性麻醉方式

選擇支氣管導(dǎo)管選擇插管時機(jī)插管操作拔管前清除氣道異物氣管內(nèi)插管共識內(nèi)容術(shù)中危險因素防治措施——麻醉操作(3)機(jī)械通氣單肺通氣氣道壓力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O，單肺通氣時氣道壓力不超過40cmH2O3ml/kg~6ml/kg的小潮氣量低的呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度小于50%~60%時間超過1h，應(yīng)間斷膨脹萎陷肺在膨肺前盡可能將雙側(cè)氣道分泌物和血液吸引干凈檢查肺漏氣時膨肺的壓力不大于20cmH2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時的膨肺壓力不大于25cmH2O

關(guān)胸前確認(rèn)肺已經(jīng)膨脹良好,保證胸腔引流管通暢,于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體共識內(nèi)容術(shù)中防治措施——手術(shù)操作(1)手術(shù)盡可能微創(chuàng)化，盡可能保持胸廓完整性在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時，防止胸壁軟化選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式合理設(shè)計切口對于需行肺葉切除術(shù)的患者，應(yīng)合理設(shè)計切除范圍，推薦對合適的患者進(jìn)行亞肺葉切除無論何種手術(shù)，均應(yīng)根據(jù)術(shù)者熟練程度和患者特征選擇最適用最熟悉的術(shù)式共識內(nèi)容術(shù)中防治措施——手術(shù)操作(2)盡可能地保護(hù)肺組織，做到無創(chuàng)牽拉肺，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織盡量控制并縮短手術(shù)時間，以減少相關(guān)氣道炎癥復(fù)雜手術(shù)可利用3D打印等技術(shù)制定更精準(zhǔn)的手術(shù)程序

，減少副損傷操作輕柔縮短手術(shù)時間精細(xì)解剖共識內(nèi)容主要內(nèi)容010204030506圍手術(shù)期氣道管理的重要性圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)前圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)中圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理常用藥物治療小結(jié)術(shù)后危險因素容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥；過長機(jī)械通氣會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率疼痛可限制患者體位改變，無法有力咳嗽，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加肺部感染的發(fā)生率排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等疼痛麻醉后蘇醒時間延遲排痰不充分共識內(nèi)容術(shù)后危險因素未早期下床活動胸腔積液中量或積氣大于30%則出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，可增加呼吸道相關(guān)并發(fā)癥易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥術(shù)前合并疾病控制不佳術(shù)前合并疾病控制不佳增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率胸腔積氣、積液共識內(nèi)容術(shù)后危險因素——防治措施手術(shù)結(jié)束前適當(dāng)提前停用肌肉松弛藥，避免術(shù)后呼吸機(jī)過度輔助通氣強(qiáng)調(diào)個體化治療提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張必要時行支氣管鏡吸痰，并根據(jù)患者的具體情況輔以抗菌藥物、局部使用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑（詳見“4氣道管理常用藥物治療方案”）縮短蘇醒時間保持氣道通暢有效鎮(zhèn)痛術(shù)后危險因素——防治措施早期下床活動盡可能術(shù)后第1d即下床活動經(jīng)主管醫(yī)師和麻醉師評估后可更早下床嚴(yán)格管理液體入量術(shù)后前3d液體攝入量控制在35~50ml/（kg?24h）全肺切除者液體攝入量控制應(yīng)更嚴(yán)格鼓勵術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體攝入量同時應(yīng)防止補(bǔ)液過少加強(qiáng)合并疾病控制加強(qiáng)如COPD，哮喘等氣道疾病的控制加強(qiáng)營養(yǎng)支持合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)主要內(nèi)容010205030406圍手術(shù)期氣道管理的重要性圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)前圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)中圍手術(shù)期氣道管理——術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理常用藥物治療小結(jié)圍手術(shù)期氣道管理常用治療藥物支氣管舒張劑短效選擇性β2受體激動劑（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑（SAMA），包括異丙托溴銨吸入性糖皮質(zhì)激素ICS最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，國內(nèi)已上市霧化劑型ICS包括布地奈德（BUD）和二丙酸倍氯米松（BDP）祛痰藥包括N-乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)尚未上市抗菌藥物我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用霧化吸入藥物中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》制定委員會.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(34):2696-2708.霧化吸入具有多種優(yōu)勢尤其適合圍手術(shù)期氣道管理LOREMIPSUM潮式呼吸既有效,無需患者配合可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（注意配伍禁忌）使用簡便，無需特別學(xué)習(xí)可使用高劑量藥物常用治療藥物——抗菌藥物共識內(nèi)容對于術(shù)后氣道感染風(fēng)險較高的人群，如氣管內(nèi)致病性定植菌感染發(fā)生率顯著增高的患者，應(yīng)于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如術(shù)后出現(xiàn)肺部感染臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步行血常規(guī)檢查、胸部X線片、痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果針對性選用抗菌藥物。具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》國內(nèi)抗菌藥物臨床無霧化劑型，不建議霧化吸入使用抗菌藥物常用藥物治療方案——糖皮質(zhì)激素共識內(nèi)容糖皮質(zhì)激素對于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義，有益于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的毒副作用建議糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與β2受體激動劑有協(xié)同增效作用對于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2～3次糖皮質(zhì)激素如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d，每日2～3次用法用量術(shù)前霧化吸入布地奈德，

減少單肺通氣肺葉切除患者術(shù)中術(shù)后炎癥反應(yīng)一項前瞻性隨機(jī)雙盲研究，94例單肺通氣行肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)分為布地奈德組（治療組）和生理鹽水組（對照組），治療組于單肺通氣前使用布地奈德霧化治療20min，對照組使用生理鹽水霧化吸入。并于T0（霧化治療前），T1（單肺通氣前），T2（肺復(fù)張30min后），T3（術(shù)后24h），T4（術(shù)后48h），T5（術(shù)后72h）檢測血清和肺灌洗液中炎性因子水平。布地奈德組生理鹽水組圍術(shù)期TNF-α變化圍術(shù)期IL-8變化肺葉切除術(shù)患者術(shù)前使用布地奈德霧化治療，術(shù)中術(shù)后炎性因子水平明顯低于對照組JuNY,etal.Anaesthesia,2014,69(1):14-23.常用藥物治療方案——支氣管舒張劑共識內(nèi)容圍手術(shù)期應(yīng)用支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進(jìn)排痰，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生常用于圍手術(shù)期氣道管理的藥物為短效β2受體激動劑和膽堿受體拮抗劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次，每天2～3次，療程為7～14d用法用量術(shù)后特布他林霧化治療

有效改善術(shù)后呼吸道癥狀，減少肺部感染，縮短住院時間將236例肺結(jié)核術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，每組118例。實驗組超聲霧化吸入特布他林液，對照組常規(guī)超聲霧化吸入阿米卡星+糜蛋白酶液，比較兩組術(shù)后呼吸道情況。結(jié)果：與對照組比較，實驗組患者術(shù)后吸氧時問縮短，吸痰次數(shù)減少，住院時間縮短，痰液霉菌培養(yǎng)陽性率和肺部感染發(fā)生率降低[1]。天天天天%%博利康尼霧化液與普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理中的作用--快速緩解氣道癥狀改善肺功能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)咽喉黏膜緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)緩解支氣管痙攣促進(jìn)排痰普米克令舒博利康尼霧化液減輕氣道炎癥反應(yīng)1.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2016年版)[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645特布他林與布地奈德聯(lián)合霧化具有協(xié)同增效效應(yīng)速效2受體激動劑高劑量吸入激素加強(qiáng)激素受體敏感性1促進(jìn)氣道細(xì)胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3促進(jìn)排痰減輕應(yīng)激反應(yīng)