病理學(xué)課件 2015泌尿系統(tǒng)本2

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病(二)

DiseasesofUrinarySystem劉騰飛

liutengfei_1968@163.com

南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系★1急性彌漫性增生性腎小球腎炎★2快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎★3膜性腎小球腎炎★

4微小病變性腎小球腎炎

5局灶性節(jié)段性腎小球硬化

6膜增生性腎小球腎炎

7系膜增生性腎小球腎炎

8

IgA腎病★9慢性腎小球腎炎

Pathologicaltypesofprimaryglomerulonephritis急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿快速進(jìn)行性腎炎綜合征(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

(acutediffuseproliferativeglomerulonephritis)

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）

最常見的一種類型、兒童多見;主要是由于A族β型溶血性鏈球菌感染所致;

臨床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥;血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓等癥狀，預(yù)后良好;主要病變?yōu)槟I小球內(nèi)細(xì)胞增生

(系膜細(xì)胞+內(nèi)皮細(xì)胞)IntroductionEtiology1常見的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中

的致腎炎菌株（12、4和1型等）

2鏈球菌感染后腎小球腎炎

(Post-streptococcalglomerulonephritis)A組B型溶血性鏈球菌感染其它病原體（如肺炎鏈球菌、葡萄球菌等）免疫復(fù)合物沉積腎小球免疫反應(yīng)腎小球損傷PathogenesisC3,IgG肉眼：“大紅腎”

“蚤咬腎”

光鏡：

腎小球：體積、細(xì)胞數(shù)、球囊腔窄、毛細(xì)血管纖 維素樣壞死。內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生。

腎小管：變性、管型。

間質(zhì)：充血水腫，淋巴細(xì)胞、中性粒。

電鏡:基底膜與臟層上皮之間有駝峰樣物質(zhì)沉積

免疫熒光:呈顆粒熒光（主要為IgG和C3）病理變化大紅腎蚤咬腎大紅腎蚤咬腎腎小球：體積、球內(nèi)細(xì)胞數(shù)、球囊腔窄

內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生（即“球大、核多”）毛細(xì)血管狹窄/閉塞/維素樣壞死

腎小管：變性、管型(蛋白\細(xì)胞\顆粒)

腎小球間質(zhì)：充血水腫、中性粒細(xì)胞

LightmicroscopeAcutediffuseproliferativeglomerulonephritis毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎與正常腎小球比較ADGNnormal光鏡:系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎急性彌漫性增生性腎小球腎炎基底膜與臟層上皮之間有駝峰樣電子致密物沉積

ElectronmicroscopeImmunofluorescence呈顆粒熒光,主要為IgG和C3

腎小管上皮細(xì)胞濁腫，玻璃樣變性，管腔內(nèi)可見管型。Thehypercellularityofpost-streptococcalglomerulonephritisisduetoincreasednumbersofendothelialandmesangialcellsaswellasneutrophilsinandaroundthecapillaryloops.

3中性粒細(xì)胞浸潤免疫復(fù)合物電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞間有致密物沉積。

免疫熒光：毛細(xì)血管壁表面有顆粒狀熒光,為IgG、C3，

大體：腎腫大，充血，表面光滑大紅腎、蚤咬腎

[臨床病理聯(lián)系]

急性腎炎綜合征：起病急，突發(fā)血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、水腫、高血壓。結(jié)局大部分→治愈，尤其是兒童少數(shù)→慢性極少數(shù)→快速進(jìn)行性腎小球腎炎→死亡（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎

（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)

新月體性腎小球腎炎

（diffusecrescentic

glomerulonephritis)★是一種少見的類型，成年人多見;★起病急，進(jìn)展快;蛋白尿、血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質(zhì)血癥，預(yù)后差★病變特點(diǎn)壁層上皮增生，新月體形成（>50%）又稱為毛細(xì)血管外增生性腎炎IntroductionPathogenesisⅠtype：抗腎小球基膜腎炎

抗基底膜抗體+基底膜抗原激活補(bǔ)體基底膜損傷、破壞大量纖維蛋白、細(xì)胞成份漏出到腎小球囊刺激腎球囊壁層上皮增生新月體Ⅱtype：免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲtype：免疫反應(yīng)缺乏型Pathologicalchanges※Macrography大白腎※Lightmicroscope腎小球：腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生，單核巨噬細(xì)胞滲出→新月體,環(huán)狀體→球囊閉塞,毛細(xì)血管叢受壓早期：細(xì)胞性新月體；晚期：纖維性新月體腎小管上皮水腫,玻璃樣變,管型,萎縮消失腎間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤,后期纖維化Hereisanotherglomeruluswithepithelialcrescentssquashing

theglomerulartuftsfromallsides.細(xì)胞性新月體

纖維性新月體※Immunofluorescence基底膜線性熒光（I）顆粒熒光（II）無熒光（III）臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥

1.基底膜損害→通透性增加、穿孔→血尿、 蛋白尿

2.新月體形成→毛細(xì)血管受壓、球囊閉塞腎素增高→高血壓、水鈉潴留→浮腫

↓濾過降低→少尿無尿→腎功能衰竭

臨床病理聯(lián)系本型預(yù)后極差，與新月體形成的多少有關(guān)，形成新月體的腎小球比例低于80%的病人預(yù)后好于比例更高者。Outcome

急性彌漫性增生性GN快速進(jìn)行性GN

別名

毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN毛細(xì)血管外增生性、新月體性GN好發(fā)人群兒童成人臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征快速進(jìn)行性腎炎綜合征預(yù)后較好極差發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物抗基底膜型、免疫復(fù)合物型或免疫反應(yīng)缺乏型大體大紅腎、蚤咬腎大白腎光鏡

內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生壁層上皮細(xì)胞增生、新月體電鏡上皮下駝峰狀沉積物基膜斷裂免疫熒光 顆粒熒光線性熒光或顆粒熒光或無

肺出血腎炎綜合征

(Goodpasturesyndrome)[特點(diǎn)]肺出血&腎小球腎炎[病因]抗腎小球基底膜性腎炎；抗腎小球基底膜抗體可與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，引起肺出血[臨床]咯血&快速進(jìn)行性腎功衰竭

肺出血&腎小球腎炎Goodpasturesyndrome:（三）腎病綜合征相關(guān)的腎炎（1）膜性腎小球腎炎（膜性腎病)

(membranousglomerulonephritis,membranousnephropathy)是成人腎病綜合征最常見的病因特點(diǎn)：病變特征為上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物沉積，彌漫性毛細(xì)血管基底膜增厚；非選擇性蛋白尿；腎小球無明顯炎癥現(xiàn)象，又稱膜性腎?。宦赃M(jìn)行性，對皮質(zhì)激素不敏感，病程較長，多數(shù)反復(fù)發(fā)作。Cap.壁增厚[病變]呈彌漫性光鏡：毛細(xì)血管壁增厚、通透性升高電鏡免疫復(fù)合物釘突蟲蝕狀PathologicalchangesMacrography:大白腎Lightmicroscope:

彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚Electronmicroscope:上皮腫脹，足突消失，上皮下大量電子致密物沉積，基底膜靴釘狀突起，基底膜蟲蝕狀I(lǐng)mmunofluorescence:

基底膜表面可見IgG和C3顆粒熒光Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.MembranousglomerulonephritisisanimmunologicallymediateddiseaseinwhichdepositsofmainlyIgGandcomplementcollectinthebasementmembraneandappearinadiffusegranularpatternbyimmunofluorescence.免疫熒光：IgG、C3；顆粒狀熒光[臨床]腎病綜合征（40%成人）三高一低:大量蛋白尿低蛋白血癥高度水腫高脂血癥

（2）微小病變性腎小球腎炎

(minimalchangeglomerulonephritis)

（脂性腎?。?lipoidnephrosis)

是兒童腎病綜合征最常見的病因

特點(diǎn)：

*病變特征為彌漫性上皮細(xì)胞足突消失；

*光學(xué)顯微鏡下腎小球無明顯變化;腎小管上

皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積，又名脂性腎??；

*水腫，選擇性蛋白尿，一般無高血壓或血尿；

*對皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好。

Pathogenesis■發(fā)病機(jī)理現(xiàn)尚不清楚；■可能與T淋巴細(xì)胞功能異常有關(guān)；T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子樣物質(zhì)上皮細(xì)胞損傷足突融合消失濾過功能改變，蛋白尿■

nephrin基因的突變

[病理變化]

光鏡：近曲小管上皮細(xì)胞有大量脂質(zhì)沉積電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合消失臟層上皮細(xì)胞足突融合消失

[臨床病理聯(lián)系]

兒童腎病綜合征：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥腎小球的病變輕微，故一般無血尿和高血壓，腎功能不受影響。對皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好。(3)局灶性/節(jié)段性腎小球硬化

(focalsegmentalglomerulosclerosis)

[特點(diǎn)]病變只累及部分腎小球,被累及的腎小球呈節(jié)段性硬化

[臨床病理聯(lián)系]

腎病綜合征常發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎局灶性/節(jié)段性腎小球硬化(4)膜增生性腎小球腎炎

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)

(membranoproliferative

glomerulonephritis)[特點(diǎn)]

腎小球系膜增生,致毛細(xì)血管壁增厚。[年齡]

青壯年多見分型原發(fā)性：Ⅰ型：內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密物。免疫熒光可見C3顆粒狀沉積，并可出現(xiàn)IgG、C1q和C4等早期補(bǔ)體成分Ⅱ型：GBM致密層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的電子致密物，免疫熒光可見C3沉積，通常無IgG、C1q和C4等早期補(bǔ)體成分繼發(fā)性

[病理變化]光鏡：1.系膜基質(zhì)重度增生，插入毛細(xì)血管壁,使毛細(xì)血管管壁增厚，管腔狹?。?/p>

2.鍍銀染色示基底膜增厚，呈車軌狀或分層狀；

3.毛細(xì)血管叢分葉明顯。膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄

膜增生性腎小球腎炎

(

染色)HECap.叢呈分葉狀(5)系膜增生性腎小球腎炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)[機(jī)制]

腎小球系膜具有吞噬、轉(zhuǎn)運(yùn)及清除免疫復(fù)合物的功能，當(dāng)系膜功能低下或受到抑制時，大量免疫復(fù)合物在系膜區(qū)滯留,可刺激系膜細(xì)胞，導(dǎo)致系膜增生。[特點(diǎn)]

腎小球系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬。[病理變化]光鏡：腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬

電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多,系膜區(qū)內(nèi)有電子致密物沉積（四）IgA腎病

（IgAnephropathy，Berger?。┎∽兲攸c(diǎn)是系膜區(qū)有IgA沉積。引起血尿的最常見原因與IgA的產(chǎn)生與清除異常有關(guān)組織學(xué)改變差異大，最常見系膜增生性改變，也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化改變。免疫熒光：系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積系膜增生IgA

腎病(五)慢性硬化性腎小球腎炎

(chronicsclerosing

glomerulonephritis)

◎各種類型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結(jié)果；

◎病變特點(diǎn)為大量的腎小球纖維化、硬化；

◎主要癥狀為慢性腎功能衰竭；

◎大部分病人過去有腎炎病史，少數(shù)病人

發(fā)現(xiàn)時已為晚期。

IntroductionPathogenesis腎小球炎性疾病持續(xù)發(fā)展系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)、纖維母細(xì)胞大量增生和纖維化；

長期大量蛋白尿，使蛋白質(zhì)沉積腎小球硬化；

大量腎單位荒廢導(dǎo)致有功能的腎單位減少使之處于

高灌注和高濾過狀態(tài)，先代償性增生，最終使腎小球日趨硬化。

大體：“繼發(fā)性顆粒性固縮腎”

[病變]光鏡：1.大量腎小球纖維化及玻璃樣變，其所屬腎小管萎縮、纖維化、消失2.殘存腎單位代償性肥大3.間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤4.間質(zhì)內(nèi)小動脈增生性硬化大體：“繼發(fā)性顆粒性固縮腎”

光鏡特點(diǎn)：

A大量腎小球纖維化及玻璃樣變，所屬的腎小管也

萎縮、纖維化、消失。B纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相

互靠近靠攏，“腎小球相對集中現(xiàn)象”。

C殘留的腎單位代償性肥大，腎小球體積增大。腎

小管擴(kuò)張。D間質(zhì)纖維組織明顯增生，多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞

浸潤。間質(zhì)內(nèi)小動脈硬化，管壁增厚，管腔狹

窄。E彌漫性硬化性腎小球腎炎F彌漫性硬化性腎小球腎炎早期有原發(fā)腎炎的癥狀主要表現(xiàn)為ChronicnephriticsyndromeUrinarychanges：多尿、夜尿、低比重尿，血尿、蛋白尿和管型尿，不如急性腎炎明顯Hypertension：腎單位纖維化，組織缺血，腎素↑Anemia：促紅細(xì)胞生成素分泌減少Azotemiaoruremia：Relationsbetweenclinicandpathology病程進(jìn)展速度差異很大，但預(yù)后均極差，病人常死于尿毒癥和高血壓引起的心衰或腦出血

Outcome常見腎小球腎炎特點(diǎn)小結(jié)類型

臨床特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制光鏡免疫熒光電鏡急性彌漫性急性腎炎綜免疫復(fù)合物彌漫性系膜C顆粒熒光上皮下駝峰增生性腎炎合癥內(nèi)皮C增生狀沉積物快速進(jìn)行性快速進(jìn)行性腎炎抗基底膜抗體新月體形成線性熒光基膜斷裂腎炎綜合癥免疫復(fù)合物顆粒熒光未知無膜性腎炎腎病綜合癥自身抗體與抗彌漫性基底基膜顆粒上皮下沉積原原位反應(yīng)膜增厚釘突熒光物，基膜厚微小病變腎病綜合癥T細(xì)胞功能異正常陰性上皮足突融性腎炎常合消失局灶性節(jié)段腎病綜合癥局部通透性局灶性節(jié)段性灶性IgM\C3上皮足突性腎小球硬化增高玻璃樣變硬化熒光融合消失膜增生性腎病綜合癥Ⅰ型復(fù)合物系膜增生插入Ⅰ型顆粒熒光內(nèi)皮下沉積腎炎Ⅱ型自身抗體增厚基膜雙軌狀C3線性熒光基膜內(nèi)致密系膜增生性蛋白尿血尿系膜復(fù)合物系膜增生系膜區(qū)IgG\系膜區(qū)沉積腎炎腎病綜合癥沉積/