病理學(xué)課件 泌尿系統(tǒng)疾病2 腎小球腎炎 zl 201405

泌尿系統(tǒng)疾病(2)

DiseasesofUrinarySystem

急性腎小球腎炎（續(xù)）、慢性腎小球腎炎趙亮南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系Contents泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能

Structuresandfunctions腎小球腎炎

Glomerulonephritis腎盂腎炎

Pyelonephritis腎和膀胱腫瘤

Tumour★1急性彌漫性增生性腎小球腎炎★

2快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎★

3膜性腎小球腎炎★

4微小病變性腎小球腎炎

5局灶性節(jié)段性腎小球硬化

6膜增生性腎小球腎炎

7系膜增生性腎小球腎炎★

8IgA腎病★

9慢性腎小球腎炎

Pathologicaltypesofprimaryglomerulonephritis急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿快速進(jìn)行性腎炎綜合征

三、腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型

Nephroticsyndrome-三高一低!

大量蛋白尿Albuminuria

明顯水腫Edema

高脂血癥Hyperlipidemia&脂尿（lipiduria）

低蛋白血癥HypoalbuminemiaEtiologyofnephroticsyndromePrimaryglomerulonephritis:

15歲以下兒童

*膜性GN：成人多見*微小病變性GN：兒童多見局灶性節(jié)段性腎小球硬化：兒童多見

膜增生性GN：兒童、青年系膜增生性GN：青少年，男多于女Systemdisease:

成人糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣物質(zhì)沉積癥（一）膜性腎小球腎炎

（MembranousGlomerulonephritis）

是成人腎病綜合征最常見的病因特點(diǎn)：病變特征為上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物沉積，彌漫性毛細(xì)血管基底膜增厚非選擇性蛋白尿腎小球無明顯炎癥現(xiàn)象，又稱膜性腎病慢性進(jìn)行性，對(duì)皮質(zhì)激素不敏感，病程較長，多數(shù)反復(fù)發(fā)作Pathogenesis病因：原發(fā)性：原因不明，85%

繼發(fā)性：慢性乙肝、梅毒、血吸蟲、惡性腫瘤、SLE、中毒、糖尿病腎病、甲狀腺炎等發(fā)病機(jī)制：腎小球上皮膜抗原+自身抗體→→上皮下免疫復(fù)合物沉積→→激活補(bǔ)體Pathogenesis抗上皮細(xì)胞膜抗原形成免疫復(fù)合物沉積上皮下C5b-C9膜攻擊復(fù)合體

基底膜增厚包繞、損傷慢性的原位免疫復(fù)合物沉積病變發(fā)展分為四期Ⅰ期：上皮與GBM致密層間免疫復(fù)合物沉積→上皮細(xì)胞足突消失Ⅱ期：GBM向外側(cè)增生→形成釘狀突起（Spikeextension），突起插入沉積物間且與GBM垂直→形如梳齒狀Ⅲ期：免疫復(fù)合物繼續(xù)沉積，GBM明顯增生→包繞沉積物，沉積物在GBM內(nèi)逐漸溶解→使GBM呈蟲蝕狀Ⅳ期：蟲蝕空隙→逐漸由GBM物質(zhì)充填→GBM彌漫增厚電鏡免疫復(fù)合物釘突蟲蝕狀PathologicalChanges大體：大白腎

光鏡：彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚電鏡：上皮腫脹，足突消失，上皮下大量電子致密物沉積，基底膜靴釘狀突起，基底膜蟲蝕狀免疫熒光：基底膜表面可見IgG和C3顆粒熒光Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.Asilverstainoftheglomerulushighlightstheproteinaceousbasementmembranesinblack.Therearecharacteristic"spikes"seenwithmembranousglomerulonephritisseenhereinwhichtheblackbasementmembranematerialappearsasprojectionsaroundthecapillaryloops.膜性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎（嗜銀染色）釘突MembranousglomerulonephritisisanimmunologicallymediateddiseaseinwhichdepostsofmainlyIgGandcomplementcollectinthebasementmembraneandappearinadiffusegranularpatternbyimmunofluorescence.病變特點(diǎn)彌漫性毛細(xì)血管基底膜增厚（釘突、梳齒）上皮下免疫復(fù)合物（IgG、C3）沉積（蟲蝕狀）沒有炎細(xì)胞反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞反應(yīng)——膜性腎病結(jié)局：多呈慢性進(jìn)行性，對(duì)激素不敏感，部分病人出現(xiàn)腎功能不全（二）微小病變型腎小球腎炎

（Minimalchangeglomerulonepheritis）

是兒童腎病綜合征最常見的病因特點(diǎn)：病變特征為彌漫性上皮細(xì)胞足突消失光鏡下腎小球無明顯變化;腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積，又名脂性腎病水腫，選擇性蛋白尿，一般無高血壓或血尿?qū)ζべ|(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好Pathogenesis發(fā)病機(jī)理現(xiàn)尚不清楚可能與T淋巴細(xì)胞功能異常有關(guān)T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子樣物質(zhì)上皮細(xì)胞損傷足突融合消失濾過功能改變，蛋白尿nephrin基因的突變臟層上皮細(xì)胞足突融合消失PathologicalChanges大體：腎腫脹，色蒼白，切面可見黃色條紋。光鏡：腎小球結(jié)構(gòu)無明顯變化。近曲小管上皮內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴。電鏡：彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失。免疫熒光：無免疫球蛋白及補(bǔ)體的沉積。臨床病理聯(lián)系本病大多表現(xiàn)為腎病綜合征大量的蛋白尿和嚴(yán)重水腫。蛋白尿?yàn)楦叨冗x擇性，尿內(nèi)主要是小分子蛋白如白蛋白。腎小球的病變輕微，故一般無血尿和高血壓，腎功能不受影響。對(duì)皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好。3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis）病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性，僅累及少數(shù)或部分腎小球，病變的腎小球毛細(xì)血管叢呈節(jié)段性硬化。是引起腎病綜合征的常見原因之一。病變?yōu)檫M(jìn)行性，對(duì)激素治療效果不理想?？赡転橐环N特殊的輕微病變性腎小球腎炎。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理不明確可能局部足細(xì)胞病變，通透性增高，局部血管玻璃樣變、硬化。

①IgM、C3→GBM通透性↑→血漿蛋白↓→節(jié)段性硬化②細(xì)胞因子→蛋白尿PathologicalChanges大體：雙側(cè)腎臟表現(xiàn)為腫脹蒼白光鏡：少數(shù)腎小球的部分毛細(xì)胞血管受累，其它腎小球無明顯病變或病變輕微。病變的毛細(xì)血管叢的部分毛細(xì)血管萎陷，系膜增寬、硬化、玻璃樣變。系膜內(nèi)和毛細(xì)血管內(nèi)常有脂滴和玻璃樣物質(zhì)沉積，有時(shí)可見吞噬脂類的泡沫細(xì)胞聚集。局灶性節(jié)段性腎小球硬化PathologicalChanges電鏡：硬化部分腎小管毛細(xì)血管基底膜皺縮，厚薄不均，其間可見致密電子物和脂滴沉積。硬化部分腎小球上皮細(xì)胞足突融合、消失。免疫熒光：腎小球內(nèi)有IgM和C3沉積。局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床病理聯(lián)系

大部分表現(xiàn)為特殊類型腎病綜合征。其中有半數(shù)以上同時(shí)伴有血尿、高血壓。蛋白尿?yàn)榉沁x擇性蛋白尿。激素治療效果不好，有效率僅為20%-30%。病情進(jìn)行性發(fā)展，可導(dǎo)致腎功能不全。與輕微病變性腎炎的區(qū)別血尿、高血壓出現(xiàn)率高，常有腎小球?yàn)V過率↓非選擇性蛋白尿皮質(zhì)類固醇治療不敏感免疫熒光顯示病變處IgM、C3沉積（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis）又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎特點(diǎn):腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多、GBM不規(guī)則增厚臨床多表現(xiàn)為腎病綜合癥原發(fā)性：病因不明Ⅰ型：內(nèi)皮下出現(xiàn)電子致密沉積物

C3、IgG、C1q和C4

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，補(bǔ)體參與Ⅱ型：GBM致密層內(nèi)電子致密物沉積有C3,無IgG、C1q和C4

補(bǔ)體替代途徑異常激活Ⅲ型：系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下電子沉積繼發(fā)性:Pathogenesis發(fā)病機(jī)理示意圖PathologicalchangesMacrography:

早期變化不明顯，晚期腎臟表面呈稀疏顆粒狀，切面紋理不清Lightmicroscope:

腎小球體積增大，細(xì)胞增多系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，血管球呈分葉狀GBM增厚，系膜細(xì)胞突起插入毛細(xì)血管銀染和PASGBM呈雙軌狀PathologicalChanges大體：早期變化不明顯，晚期腎臟表面呈稀疏顆粒狀，腎包膜增厚粘連，切面紋理不清。雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄TypeIIMembranoproliferativeGlomerulonephritis：Thesedensedepositsarenotsubepithelialorsubendothelial,butratherarewithinthebasementmembrane.臨床病理聯(lián)系腎病綜合征，急性腎炎綜合征或緩慢蛋白尿Ⅱ型病人血清補(bǔ)體降低。預(yù)后差，50%病人在10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰。Ⅱ型較I型更差，腎移植后易復(fù)發(fā)。（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病變特點(diǎn)：彌漫性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多病因、發(fā)病機(jī)制不明部分病例系膜區(qū)電子致密物沉積我國：IgG、C3；國外：IgM、C3[病理變化]

電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)內(nèi)有電子致密物沉積[病理變化]

光鏡：腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬

青少年多見臨床表現(xiàn)多樣性

腎病綜合征無癥狀蛋白尿或血尿

Relationsbetweenclinicandpathology四、IgA腎病

（IgAnephropathy，Berger?。┎∽兲攸c(diǎn)：引起反復(fù)血尿最常見的原因發(fā)病率占30%病變差異大：腎小球系膜增生，基質(zhì)增多；硬化；新月體形成電鏡示系膜區(qū)電子致密沉積物免疫熒光示系膜內(nèi)有IgA沉積IgA腎病多發(fā)于兒童和青年病前有上呼吸道、消化道或泌尿道感染史復(fù)發(fā)性血尿，輕度蛋白尿，少數(shù)病人可出現(xiàn)腎病綜合癥多呈慢性進(jìn)行性過程，25-50%病人在20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭Relationsbetweenclinicandpathology五、慢性腎小球腎炎

(chronicglomerulonephritis)各種不同類型腎小球腎炎發(fā)展的終末階段（終末期腎end-stagekidney）病變特點(diǎn)：大量腎小球發(fā)生纖維化、玻璃樣變和硬化又稱慢性硬化性腎小球腎炎（chronicsclerosingglomerulonephritis）病因和發(fā)病機(jī)制由不同類型的腎炎發(fā)展而來，發(fā)病機(jī)制各不相同。兒童：鏈球菌感染后性腎炎成人：快速進(jìn)行性腎炎、局灶性硬化性腎炎膜性腎炎、膜增生性腎炎、系膜增生性腎炎、IgA腎病、大部分病人過去有腎炎病史，少部分病人起病緩慢，無明顯自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。發(fā)病機(jī)理腎小球炎性疾病持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)及纖維母細(xì)胞大量增生和纖維化。長期大量蛋白尿，蛋白質(zhì)沉積，腎小球硬化。大量腎單位荒廢，導(dǎo)致有功能的腎單位減少，使之處于高灌注和高濾過狀態(tài)，先代償性增生，最終使腎小球日趨硬化。病理變化大體：繼發(fā)性“顆粒固縮腎”A雙腎體積縮小，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀B切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清晰C小動(dòng)脈壁增厚、變硬，官腔狹窄D腎盂周圍脂肪增多

顆粒性固縮腎病理變化光鏡特點(diǎn)A大量腎小球纖維化及玻璃樣變，所屬的腎小管也萎縮、纖維化、消失。B

纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠近集中，“腎小球集中現(xiàn)象”。C

殘留的腎單位代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張。D

間質(zhì)纖維組織明顯增生，多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹窄。慢性腎小球腎炎玻璃樣變主要表現(xiàn)為慢性腎炎綜合癥尿改變：多尿、夜尿、尿比重降低，血尿、蛋白尿和管型尿不如急性腎炎明顯高血壓：腎單位纖維化,組織缺血,腎素↑貧血：EPO↓氮質(zhì)血癥和尿毒癥臨床病理聯(lián)系結(jié)局

彌漫性硬化性腎炎預(yù)后極差及時(shí)治療→病情可控制病情嚴(yán)重→慢性腎功能衰竭→尿毒癥、高血壓性心衰→死亡類型臨床特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制光鏡免疫熒光電鏡急性彌漫性急性腎炎綜免疫復(fù)合物彌漫性系膜C顆粒熒光上皮下駝峰增生性腎炎合癥內(nèi)皮C增生狀沉積物

快速進(jìn)行性快速進(jìn)行性腎炎抗基底膜抗體新月體形成線性熒光基膜斷裂腎炎綜合癥免疫復(fù)合物顆粒熒光未知無膜性腎炎腎病綜合癥慢性原位免疫彌漫性基底基膜顆粒上皮下沉積復(fù)合物膜增厚釘突熒光物，基膜厚微小病變腎病綜合癥T細(xì)胞功能異正常陰性上皮足突融性腎炎常