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PAGEPAGE2江蘇省節(jié)水型企業(yè)考評書單位名稱：（蓋章）所屬行業(yè)：年月日填表說明本表請用鋼筆填寫或者電腦打印，要求字跡清楚，填寫內(nèi)容具體、真實，數(shù)據(jù)計算準確。內(nèi)容填寫不下時，可另附紙，但紙張規(guī)格須與報告書一致，一律采用A4紙。本表須附申報企業(yè)（單位）自查總結(jié)、定量考核標準的計算依據(jù)、基礎(chǔ)考核指標相關(guān)內(nèi)容的證明材料、水平衡測試報告書等，并裝訂成冊。本表及相關(guān)附件一式三份。一、基本情況單位地址法定代表人聯(lián)系人電話所屬行業(yè)__年總產(chǎn)值__年增加值主要產(chǎn)品單位產(chǎn)品取水量水源類型___年取水量（萬立方米）自來水地下水地表水非傳統(tǒng)水源合計二、考核情況序號驗收內(nèi)容實績分值自查分實得分（一）定量考核指標1用水重復利用率82間接冷卻水循環(huán)率83萬元產(chǎn)值取水量遞減率44水表計量率一級表：%二級表：%三級表：%45用水綜合漏失率46衛(wèi)生潔具設(shè)備漏水率47鍋爐冷凝水回收率48廢水回用率4（二）基礎(chǔ)管理考核指標9主管領(lǐng)導負責用水節(jié)水工作410有節(jié)水主管部門和專職（兼職）節(jié)水管理人員4序號驗收內(nèi)容實績分值自查分實得分11有健全的節(jié)水管理網(wǎng)絡(luò)、明確的崗位責任制412有計劃用水和節(jié)約用水的具體管理制度413原始記錄和統(tǒng)計臺帳完整規(guī)范按時完成統(tǒng)計報表并進行分析414用水情況清楚定期巡回檢查問題及時解決215按規(guī)定周期進行水平衡測試416有近期完整的管網(wǎng)圖217實行定額管理、節(jié)獎超罰418有節(jié)水年度計劃219經(jīng)常開展節(jié)水宣傳教育220有水計量管理制度221有完整的近期計量網(wǎng)絡(luò)圖222完成節(jié)水指標和年度節(jié)水計劃423用水設(shè)備管道具有定期檢修制度224已使用的節(jié)水設(shè)備管理好，運行正常425企業(yè)廢水排放符合標準要求226有取用水資源的合法手續(xù)227近三年用水無超計劃228落實節(jié)水“三同時”管理229開展節(jié)水技術(shù)改造，使用節(jié)水新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備2合計折算后得分自查負責人：驗收負責人：自查日期： 驗收日期：

三、市級初審意見經(jīng)初審，符合節(jié)水型企業(yè)標準，同意上報。（單位蓋章）年月日省級驗收意見驗收組長簽字：（單位蓋章）

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