心血管疾病中的心理社會(huì)問(wèn)題

心血管疾病中的心理社會(huì)問(wèn)題心血管疾病中的心理社會(huì)問(wèn)題關(guān)鍵詞：心血管疾病

心血管功能改變作為情緒反饋的整合局部已為人們所熟知。人們常把心臟稱為“焦慮的專門器官〞。情緒應(yīng)激參與心血管疾病的發(fā)生在文獻(xiàn)上早有報(bào)道，但由于情緒應(yīng)激概念含糊，難以用獨(dú)自的量度來(lái)確定。Taggart等的研究說(shuō)明，各種情緒應(yīng)激都可以引起心動(dòng)過(guò)速，主要是通過(guò)β-腎上腺素能機(jī)制；但在體驗(yàn)，甚至預(yù)期疼痛發(fā)生的情境下，卻可引起心動(dòng)過(guò)緩。這是由于在這種情境下明顯占優(yōu)勢(shì)的迷走神經(jīng)活動(dòng)可以掩蓋增強(qiáng)了的交感性活動(dòng)。

近二十年來(lái)，對(duì)冠心及高血壓病中的心理社會(huì)因素進(jìn)行了廣泛的研究，積累了不少資料。近來(lái)來(lái)對(duì)致死性心律失常的心理因素也日益予以重視。

專欄6－1

情緒對(duì)心臟的效應(yīng)

情緒應(yīng)激與粥樣硬化病變有關(guān)，還波及心絞痛、心律失常與猝死等心臟急癥。為探索這一關(guān)系，以心率、心電圖波形及血中兒茶酚胺濃度為指標(biāo)來(lái)定量地評(píng)定不同類型和強(qiáng)度的情緒對(duì)心臟的影響。

〔一〕輕度情緒〔在城市中駕駛汽車〕的影響

在倫敦駕車可引起一定程度的心動(dòng)過(guò)速，正常人與冠心患者相似。在高速公路上駕車，峰值心率在120－140次／分之間，口服β阻滯劑心得平使心動(dòng)過(guò)速消失。

3名正常人在實(shí)驗(yàn)中呈現(xiàn)輕度ST－T改變〔T波壓低或平坦〕。曾報(bào)道一名21歲女性在倫敦公路上駕車時(shí)，因焦慮和膽怯，引起心動(dòng)過(guò)速，并有T波平坦，在給心得平后，T波轉(zhuǎn)為直立但仍有心動(dòng)過(guò)速。

〔二〕中度以上情緒〔對(duì)公眾演講〕的影響

7名冠心病病人與8名正常被試者作兩次研究，一次服撫慰劑，另一次服40mg心得平〔均在演講前一小時(shí)服用〕〕。未服β阻滯劑者，演講時(shí)均有一定程度的心動(dòng)過(guò)速，最高可達(dá)180次／分，正常心臟組與冠心病組差異不顯著，用藥后兩組心動(dòng)過(guò)速均受抑制。

〔三〕強(qiáng)烈情緒的影響

1.駕駛賽車

賽前15分鐘〔10人〕平均心率160±10.8次／分。比賽時(shí)，最小179±13.7次／分。在10分鐘到1.5小時(shí)的賽程中心率一直維持在高水平，比賽結(jié)束后一分鐘內(nèi)就恢復(fù)正常。

在另一組擬比賽中測(cè)得用撫慰劑組的最大心率平均為160±13.1次／分，口服β阻滯劑組為102±8.1次／分。

2．跳傘

15名不同經(jīng)驗(yàn)的被試者作26次察看〔每次15分鐘，包括跳傘前、后各5分鐘〕，其平均最大心率為：初學(xué)者〔5人11次〕，183±6.0次／分；中間者〔5人次〕，186±6.5次／分；有經(jīng)驗(yàn)者〔5人次〕，159±14.3次／分；全體〔15人26次〕為175±15.3次／分。

〔四〕血漿中兒茶酚胺的濃度四種情緒應(yīng)激前、后的血漿兒茶酚胺濃度

(五)情緒與心動(dòng)過(guò)緩

一般認(rèn)為，情緒喚醒引起心動(dòng)過(guò)速，但在某些波及到證實(shí)、體驗(yàn)甚至期待疼痛的情景下，卻可引起心動(dòng)過(guò)緩。如牙科手術(shù)病人，盡管血漿中腎上腺素水平明顯回升，但心率不快，提示此時(shí)迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)而掩蓋了增強(qiáng)了的交感神經(jīng)活動(dòng)。有人對(duì)觀看暴力電影的被試者進(jìn)行研究，也獲得類似結(jié)果。即在尿內(nèi)腎上腺素含量增加的同時(shí)，其心率卻下降到安靜時(shí)的水平下列，這種現(xiàn)象在循環(huán)生理學(xué)上稱為“增強(qiáng)的拮抗性〞〔accentuated

antagonism〕，即交感神經(jīng)的背景水平愈高其迷走神經(jīng)活動(dòng)的抑制效應(yīng)也愈明顯〔Taggart等，1983。〕

一、冠心的心理問(wèn)題

〔一〕Ａ型行為類型

行為型式是一種特異的活動(dòng)和情感的復(fù)合體。Friedman及Rosenman通過(guò)研究把人的行為型式分為A1、A2、Bx〔M〕、B3、B4五型。

A型行為類型〔type

a

behavior

pattern,TABP〕是指A1型〔我國(guó)規(guī)定為A1及A2型〕，具有下列特征：①為取得成就而努力奮斗；②有競(jìng)爭(zhēng)性；③易不耐煩；④有時(shí)間緊迫感；⑤言語(yǔ)和舉止粗魯；⑥對(duì)工作過(guò)度地提出保證；⑦有旺盛的精力和過(guò)度的敵意。B4型那么不爭(zhēng)強(qiáng)好勝，做事不慌不忙，其余均為過(guò)度類型。Rosenman等〔1975〕發(fā)表了西方協(xié)作組〔WCGS〕隨訪長(zhǎng)達(dá)8年半的大樣本〔3,524人〕前瞻性結(jié)果。發(fā)現(xiàn)患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者繼發(fā)心肌堵塞的可能性約5倍于非A型的冠心病患者。西方協(xié)作組的這個(gè)材料有力提示，TABP與冠心病的發(fā)生有關(guān)。1988年馳名醫(yī)學(xué)雜志New

England

Journal

of

medicine對(duì)此發(fā)表社論，指出近年來(lái)研究陸續(xù)出現(xiàn)了相反的結(jié)果，未能重復(fù)西方協(xié)作組的結(jié)論，示例發(fā)現(xiàn)A型與冠心危險(xiǎn)的關(guān)系受病人年齡、性別和職業(yè)的影響；A型與冠心病的患病率有關(guān)而與發(fā)病率無(wú)關(guān)；在已有其他冠心病危險(xiǎn)因素的高危者中，A型與日后冠心病的發(fā)病無(wú)關(guān)。Ragland利用西方協(xié)作組數(shù)據(jù)庫(kù)資料的隨訪性研究結(jié)果〔231例發(fā)生心肌堵塞而存活24小時(shí)以上的病人中：160例為A型，平均隨訪12.7年，冠心病病死率為19.1/‰人／年；70例為B型，平均隨訪11.5年，冠心病病死率為31.7‰人／年〔P＝0.04〕。將病人分為年齡較輕和年齡較老的兩組，兩組A型者病死率均較低。兼有冠心病及A型者，日后死于冠心病的危險(xiǎn)并不高于B型者〕，更表明將A型與冠心病聯(lián)在一起的簡(jiǎn)單模型存在嚴(yán)重缺乏，不宜采用。兩者假設(shè)有某種聯(lián)系，它只宜應(yīng)用于某些人和某些冠心病人中。對(duì)此，美國(guó)一些研究者還在展開熱烈的討論。最近，F(xiàn)riedman

〔1989〕對(duì)TABP的研究作了綜合性回憶，提出了一些新的看法。

我國(guó)的學(xué)者在人群普查中發(fā)現(xiàn)，冠心病的患病率：A型者為9.36%；B型者為3.70%；在冠心病患者中A型者75.73%〔楊菊賢，1984〕。另外，在2000例心病患中，A型及非A型〔M＋B型〕行為的比例為3.08：1〔楊菊賢，1985〕。國(guó)內(nèi)的其他材料也提示冠心病患者中A型者多于B型者。

心理生理學(xué)的研究說(shuō)明，在根底條件下〔指沒有沖動(dòng)的平靜狀態(tài)〕或與適宜的對(duì)手作放松競(jìng)賽時(shí)，血壓及血漿兒茶酚胺水平并無(wú)A－B型之間的差異〔A－B差〕；只是在激烈的反抗競(jìng)賽時(shí)A型者的收縮壓升高與兒茶酚胺水平回升均明顯高于B型者；而心率及舒張壓的A－B差不明顯。其他可以呈現(xiàn)A－B差的情境為完成中等難度的作業(yè)，包括可能失敗的工作，有外部激勵(lì)〔物質(zhì)刺激〕的任務(wù)以及與一個(gè)不喜受的人共事時(shí)〔Houston，1983；Matthews,1982〕。

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〔二〕心肌堵塞的心理問(wèn)題

心肌堵塞是冠心病的一種表現(xiàn)，心理神會(huì)因素與心肌堵塞的的發(fā)病有關(guān)。據(jù)國(guó)內(nèi)病史統(tǒng)計(jì)，有1／2－2／3的心肌堵塞病例有誘因可尋。其中有情緒沖動(dòng)或精神緊張及體力勞動(dòng)最為多見。這與國(guó)外資料相符。與心肌堵塞有關(guān)的心理社會(huì)問(wèn)題包括：①社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件與職業(yè)；②社會(huì)階層；③教育水平；④婚姻情況；⑤宗教信仰。

關(guān)于生活變化單位〔LCUs〕與心肌堵塞的關(guān)系曾有過(guò)不少研究，有回憶性的，也有前瞻性的，但結(jié)果并不一致。

心肌堵塞病人住院期間，約67%有情緒障礙。42%有焦慮，29%有抑郁〔Stern等，1976〕。在冠心病病房中的病人約33%請(qǐng)過(guò)精神科會(huì)診，理由依次為：焦慮、抑郁、行為處理、敵意、譫妄、對(duì)病癥的功能性影響、家庭干擾、睡眠障礙、征求用藥意見等。一般癥人在第1天為焦慮；第2天有局部病人呈現(xiàn)“否定〞的防衛(wèi)反饋；第3－5天主要為抑郁。

二、致死性心律失常中的心理因素

心臟性猝死幾乎可以肯定是由室顫所致，而心理因素參與致死性心律失常的可能性也已成為一個(gè)重要的臨床課題。

A型行為類型作為一個(gè)獨(dú)立的冠心病危險(xiǎn)因素可以參與器質(zhì)性心臟病的發(fā)生，TABP是否增加冠心病患者的猝死率那么尚未證明。

一旦器質(zhì)性心臟病確立，那么在一些生活事件或心理應(yīng)激的沖擊下常導(dǎo)致猝死。如曾有人報(bào)道美國(guó)肯尼迪航天中心的雇員在裁員期間猝死率高于正常。另外也有人發(fā)現(xiàn)，抑郁或親人喪亡的體驗(yàn)都可促進(jìn)猝死的發(fā)生。Myers及Dewar〔1975〕調(diào)查了100例因心律失常而猝死病人死前當(dāng)天的情況，有23人死前30分鐘內(nèi)有忽然的心理應(yīng)激體驗(yàn)史；相應(yīng)的100例非致死性心律失常的對(duì)照組中，只有8例有類似心理應(yīng)激體驗(yàn)。Reich等〔1981〕對(duì)117名發(fā)作前24小時(shí)有情緒體驗(yàn)的致死性心律失常經(jīng)搶救而幸存的病人進(jìn)行晤談及心理測(cè)驗(yàn)說(shuō)明，觸發(fā)心律失常的因素可以從一般的生活事件到激烈的情緒障礙稱為“心理觸發(fā)者〞。對(duì)“心理觸發(fā)者〞的個(gè)體特征研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上是精力旺盛、高度的情緒反饋性個(gè)體，常處于輕躁狂狀態(tài)。用MMPI作匹配對(duì)照研究說(shuō)明，“心理觸發(fā)者〞的疑病、癔癥及抑郁量表得分較高。

引起心律失常的情緒狀態(tài)主要是“憤恨〞，其他的情感是失望、恐懼、悲傷或勝利的喜悅。伴隨的軀體應(yīng)激〔運(yùn)動(dòng)、疲勞等〕也不能無(wú)視。

三、原發(fā)性高血壓發(fā)病的心理社會(huì)因素

高血壓的病因及發(fā)病學(xué)說(shuō)是多源的，其中與心理社會(huì)因素有關(guān)的為：

〔一〕職業(yè)與環(huán)境

研究結(jié)果說(shuō)明，注意力高度集中、精神緊張而體力活動(dòng)較少的職業(yè)，以及對(duì)視覺、聽覺形成慢性刺激的環(huán)境，可能是導(dǎo)致血壓升高的因素。如在高應(yīng)激水平下工作的空中交通管理員，高血壓發(fā)病率較條件相仿的領(lǐng)航員高5.6倍。大城市交換臺(tái)話務(wù)員患高血壓較多。在城市高應(yīng)激區(qū)及低應(yīng)激區(qū)〔按社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀狀況、犯罪率、暴力行為的發(fā)生、人口密度、遷居率、高婚率等因素來(lái)辨別〕作流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高應(yīng)激區(qū)的居民高血壓病發(fā)病率高，高應(yīng)激區(qū)的男性黑人〔25－60歲〕的血壓最高，平均舒張壓在95mmHg〔1mmHg＝133.322Pa〕以上。

〔二〕個(gè)體特征

早年對(duì)心理社會(huì)因素及血壓的關(guān)系研究集中于個(gè)體因素，許多研究者所報(bào)道的與高血壓有關(guān)的人格特質(zhì)包括：高度敏感性、脫離實(shí)際、順從、受抑制的憤恨和敵意、表露的憤恨、情緒的壓抑、自由漂泊、恐怖、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫性激動(dòng)行為、A型行為〔成人〕、各種形式的神經(jīng)質(zhì)、不穩(wěn)定性、易變性。但是，沒有一種特質(zhì)是特異的。

〔三〕婚姻狀態(tài)

根據(jù)Framingham的資料，寡婦和鰥夫的血壓高于配偶健在者。對(duì)此的解釋很多，也許在喪偶前已有高血壓。有一個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果是在研究前十年內(nèi)離婚者的血壓要高于未離婚者。

〔四〕應(yīng)激性情境

應(yīng)激性生活事件與高血壓有關(guān)。蘇聯(lián)衛(wèi)國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，列寧格勒被圍期間，極度緊張的氛圍促使高血壓發(fā)病率增加。另外，戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)前線士兵血壓也高。失業(yè)者血壓高，獲得新的工作后血壓下降。在預(yù)期要被解雇〔最后未發(fā)生〕期間血壓也高。新近離婚者有幾個(gè)月血壓升高，但Theorell用生活事件問(wèn)卷進(jìn)行研究未發(fā)現(xiàn)與高血壓之間有正相關(guān)