醫(yī)保報銷新規(guī)定

第第頁醫(yī)保報銷新規(guī)定

●新政要想醫(yī)療報銷大小醫(yī)院都得定點

“許多職工可能還不了解廣州醫(yī)保的一個新政策,醫(yī)聯(lián)體成立的一個目的,也是為了免除他們‘兩頭跑’的苦惱?！弊蛉?中山高校孫逸仙紀念醫(yī)院副院長陳汝福教授接受記者采訪時表示,為鼓舞職工參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī),通過城鎮(zhèn)醫(yī)保制度進行調整,從2022年4月1日起,在職員工,新辦理選點手續(xù)的,需要定點了社區(qū)醫(yī)院后,才能在三甲醫(yī)院運用醫(yī)保統(tǒng)籌。否那么,只定點三甲醫(yī)院沒有定點社區(qū)醫(yī)院,不享受醫(yī)保統(tǒng)籌特惠。而參保人員需要選社區(qū)醫(yī)院(后簡稱“小點”)后方能辦理二、三級醫(yī)院(后簡稱“大點”)的選點手續(xù)。

新快報記者進一步了解到,選點政策的改變將徑直影響到職工醫(yī)保的報銷比例,例如,“小點”的比例由原來的75%上升到80%;經“小點”轉到“大點”就醫(yī)的,報銷比例由原來的50%上升為55%;而未經“小點”徑直到二、三甲醫(yī)院“大點”就醫(yī)的,報銷比例只有45%。4月1日起,新辦理定點手續(xù)的職工,假如不定點社區(qū)醫(yī)院“小點”,連45%統(tǒng)籌報銷都沒有了。

●便利：醫(yī)聯(lián)體內

可完成“大小點”選擇

“針對醫(yī)保新政策,醫(yī)聯(lián)體的一大亮點是可以為居民提供‘大小點’一站選擇?！标惾旮Ｕf,新的政策對老百姓來說是特別劃算的,由于在“小點”統(tǒng)籌報銷比例提高到了80%,可以使百姓個人支付的費用減削,同時,也有利于常見病的患者留在基層就診,不必什么病都擠到大醫(yī)院。陳汝福透露,中山二院將與醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)合,完成信息共享,提供“一站式”服務,居民可以在醫(yī)聯(lián)體內任一醫(yī)療機構完成“大小點”選擇。

新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉診綠色通道。例如,中山二院特地設有醫(yī)聯(lián)體服務臺、醫(yī)聯(lián)體選點專用窗、醫(yī)聯(lián)體收費專用窗等,為雙向轉診建立綠色通道,提供“三優(yōu)服務”,即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排幫助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗結果互認,還通過遠程會診平臺,建立區(qū)域*線、B超、心電圖等檢查會診機制,讓居民不出社區(qū)就可以享受到三甲的優(yōu)質醫(yī)療服務。

昨日,廣州市衛(wèi)計局基層衛(wèi)生到處長吳峰指出,全市各區(qū)都要求建醫(yī)聯(lián)體,目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個區(qū)在試點醫(yī)聯(lián)體服務,全市已經建立了15個醫(yī)聯(lián)體。吳峰說,今后信息化共享系統(tǒng)進一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉診過程中全部就診信息都可以聯(lián)通,為居民減削重復檢查等。

★新政知多少

假如以前是定點過大醫(yī)院的職工,臨時可以繼續(xù)在大醫(yī)院看,不過報銷比例只有45%,沒有轉診特惠(10%)。

原來沒有定點過任何一家醫(yī)院的,假如定了小的,在小點看報銷是80%,經小點再轉診到大點,報銷比例是55%。假如不經轉診,徑直到大醫(yī)院看,報銷是45%。

職工醫(yī)保報銷制度問答

問:疑難重癥病例上轉,勢必導致?？漆t(yī)保額度超標,怎么破?

并非說醫(yī)保定額了就不能動的

有醫(yī)院管理專家擔憂:醫(yī)聯(lián)體推動分級診療,小病在社區(qū),疑難重癥病例上轉,勢必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費用劇增,以至于?？漆t(yī)保額度超標,導致醫(yī)院超額受罰。針對此,醫(yī)聯(lián)體內的三甲醫(yī)院管理者提出建議,盼望從“小點”上轉的.此類病例不實行醫(yī)保定額結算,執(zhí)行治療費用全額結算,并由上級主管部門對此類病例進行監(jiān)督管理,推動醫(yī)保落實相關配套政策,更好地執(zhí)行分級診療制度。

針對上述建議,廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保到處長李程昨日接受新快報記者采訪時表示,不能片面理解醫(yī)保的定額報銷制度。“給醫(yī)院的定額,不是說定了就不能動?！崩畛陶f,會依據年終清算結果來調整醫(yī)保定額,“認為需要補償?shù)臅性鲅a”。

“假如某些醫(yī)院疑難雜癥多,醫(yī)保支出大,超額大,合理的醫(yī)保支出,醫(yī)保管理部門會支持?！崩畛瘫硎?醫(yī)保額度增加,意味著患者支出也增加。定額規(guī)定的出發(fā)點是為了防止過度醫(yī)療,針對有醫(yī)院管理者擔憂,大醫(yī)院由于醫(yī)保定額用完了,遇到繁復危重病人不予收治的狀況,李程嚴厲地指出:“這種狀況是堅決不允許的,我們也會有監(jiān)管制度來監(jiān)管?！?/p>

問:是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄,但病沒好,就可以轉診?

一次轉診后可在大醫(yī)院多次就醫(yī)

李程說,轉診的標準由衛(wèi)生部門出具,假如社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的,有需要的,都可以轉診。“新政只是盡量引導職工基層首診,醫(yī)保的政策要適應醫(yī)改的要求,不是說有意要給參保人增加麻煩?！?/p>

李程透露,在社區(qū)基層醫(yī)療機構完成了網絡系統(tǒng)擴容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫(yī)轉診業(yè)務后,新的轉診機制將完全在電腦上進行,不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進行系統(tǒng)操作,轉介到選定定點醫(yī)院或無需選點的?？漆t(yī)院(腦科、兒科、產科……)