胸部外傷-李斌

胸部外傷第一節(jié)概論使胸腔內(nèi)的心、肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉和扭曲，造成組織廣泛挫傷。繼發(fā)于挫傷的組織水腫可能導致器官功能障礙或衰竭。【分類】【處理原則】運。第二節(jié)肋骨骨折【【病理生理】起氣胸或血胸等并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反【診斷】【診斷】加劇。如有較大面積之“浮動胸壁”，則可出現(xiàn)氣短、發(fā)紺或呼吸困難。用雙手放在胸壁左右或前后擠壓時可引起骨折部位劇痛或骨斷端摩擦音，稱之為“胸廓擠壓試驗”陽性?！捕砐線檢查：胸部X線可顯示肋骨骨折部位、性質和數(shù)目，并能了解有無血胸、氣【鑒別診斷】線不能顯示肋骨軟骨骨折征象?！尽局委熢瓌t】〔一〕閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。有胸內(nèi)出血或臟器挫傷，肋〔三〕開放性肋骨骨折：胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，胸腔閉式引流。第三節(jié)氣胸一、閉合性氣胸【病理生理】閉合性氣胸常為肋骨骨折的并發(fā)癥，裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣(從肺內(nèi)或胸膜外)進入胸腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏人到胸膜腔內(nèi)。這樣造成的胸膜腔積【診斷【診斷】稱為大量氣胸，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，病人有胸悶、憋氣、氣急以及胸痛等癥狀。2.體檢：傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，呼音降低。X和胸膜腔積氣，有時尚伴有少量胸腔積液?！局委熢瓌t】二、開放性氣二、開放性氣胸【【病理生理】致呼吸衰竭?！驹\斷】1.病人有外傷史，氣促、呼吸困難和發(fā)紺以致休克。2.胸壁傷口開放者，呼吸困難，能聽到空氣出入胸膜腔響聲。3.體檢：傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管、心臟移位?！局委熢瓌t】補．骨膜片覆蓋或人工代用品修補等方法進行修補。2．手術結束應置放引流管行胸腔閉式引流。3．應用抗生素預防感染。并同時處理受損器官。5．假設傷口污染嚴重，估計術后傷口不能一期愈合，皮膚切口應部分或完全敞開，以三、張力性氣胸【【病理生理】衰竭。傷側胸膜腔內(nèi)持續(xù)增高的壓力推移縱隔，使縱隔向健側移位，造成腔靜脈扭曲成角，導致回心血流減降低，心排血量減少，最終引致循環(huán)衰竭?！驹\斷】音消失音消失?！局委熢瓌t】減壓作用。需剖胸探查。缺損不大，可以采用進針較深的褥式縫合數(shù)針。如果肺組織損傷范圍大且深，單純縫合后容第四節(jié)第四節(jié)血胸【【病理生理】〔三〕短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，可形成血凝塊。血塊機化后，形成纖維組織束縛肺和胸廓，限制呼吸運動，損害肺功能?！驹\斷】則顯示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明確診斷。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低。引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固?？煽纱_定為感染性血胸；【治療】【治療】2.假設積血較多，應早期進行胸膜腔穿刺，促進肺功能改善。1.出血停止數(shù)日后進行剖胸清除積血和血塊，以預防繼發(fā)感染或機化。2.機化血塊應早期進行血塊3.早期施行胸膜腔閉式引流，有助于觀察有無進行性血胸。4.4.應用抗生素預防感染。第五節(jié)第五節(jié)膿胸按致病菌-化膿性、結核性、特異病原性，按涉及的范圍-全膿胸、局限性膿胸?！静∫颉可ⅲ涸谌頂⊙Y或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔?！静±怼静±怼俊惨弧臣毙云冢焊腥厩址感啬ず?，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含有白細胞和膿液局限化的傾向，纖維素在臟胸膜附著后將使肺膨脹受到限制。膜上形成韌厚致密的纖維板，構成膿腔壁。膿腔內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。纖維板固定緊。則膿腔內(nèi)可有氣體，出現(xiàn)液平面，稱為膿氣胸。一、急性膿胸【病因】大多繼發(fā)于肺內(nèi)或鄰近組織〔膈下、縱隔〕的感染病灶。部分可因外傷、胸內(nèi)手術或全【診斷】主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。側胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診有濁變、呼【治療原則】【【概念及病因】化增厚，形成堅厚的纖維板，使肺不能擴張，膿腔不能縮小，導致慢性膿胸的形成。染源仍然存在〔如支氣管胸膜瘺〕。3.存在某些特異性感染源，如結核、阿米巴等。【診斷】【診斷】〔二〕體檢患側胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診有實變，呼吸音減弱或示膿腔的部位、大小及有無支氣管胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在?！局委熢瓌t】〕消除致病因素及感染，閉合膿腔。〔三〕盡量多保存和恢復肺功能帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術。第第六節(jié)肺挫傷【病因和病理生理】嚴重創(chuàng)傷，如車禍、鈍器傷、高空墜落、爆炸氣浪傷、煙霧燒傷或骨折脂肪顆粒肺栓塞肺挫傷的發(fā)病機制是因胸部劇烈損傷造成肺部微血管內(nèi)傷害，致血管壁的通透性增加，水分和膠體滲出到血管外，造成肺間質水腫和肺泡內(nèi)水腫，繼發(fā)肺泡萎縮，肺內(nèi)動靜脈分流致低氧血癥。嚴重的肺挫傷可以造成急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而死亡。血水腫。致低氧血癥。【診斷】胸片可見肺野斑點—浸潤融合，或雙側大量浸潤，創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后【治療】【治療】1.保證充足的液體輸入和組織灌注，注意補充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定?？刂茊挝粫r間內(nèi)輸液速度，限制晶體液體入量，防止輸液過多造成繼發(fā)性肺水腫。晶膠比例2：1，總入2.應用抗生素預防肺部繼發(fā)感染。3.行胸腔閉式引流治療血氣胸等合并癥。4.胸腔內(nèi)有持續(xù)大量漏氣或嚴重出血時，需開胸探查，必要時切除受損肺組織。急性呼吸窘迫綜合征1.連續(xù)監(jiān)測動脈血氣及電解質情況，并根據(jù)結果予以及時糾正。2.吸氧并保持呼吸道通暢，吸氧后動脈血氧分壓無改善或二氧化碳分壓升高、pH值降3.早期可短程應用大劑量激素，有助于穩(wěn)定肺泡功能。第七節(jié)心臟損傷一、鈍性心臟破裂最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見〔壁薄〕?！尽九R床表現(xiàn)】〔一〕輕度心肌挫傷可能無明顯癥狀，中、重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、甚至心絞痛等癥狀至心絞痛等癥狀?！局委煛肯茸鲂陌_窗?！静∫颉俊静∫颉俊尽九R床表現(xiàn)】功挽救病人生命?！驹\斷要點】〔一〕胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近。傷后時間短?！尽局委煛俊绢A防及預后】在工業(yè)發(fā)達國家，創(chuàng)傷的發(fā)病率及死亡率已成為40歲以下人群死亡的首要原因。在所有創(chuàng)傷致死的患者中，有25%是由胸部創(chuàng)傷直接導致的，在其他的死亡病例中胸部創(chuàng)傷也是導致死亡的重要因素之一。流行病學調查說明交通傷、墜落傷和銳器傷為創(chuàng)傷病人的主要致傷原因。引起胸部創(chuàng)傷最常見的原因是機動車事故，約占70%-80%，其次是高處墜落傷及刀刺傷，其中>90%為閉合性胸部損傷，開放性創(chuàng)傷約占8%-10%?！局R拓展】嚴重胸外傷是外傷死亡的主要因素。包括大血管損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、嚴重肺挫裂傷、連枷胸、多發(fā)傷等，另外創(chuàng)傷后肺炎、ALI、ARDS、并存病、年齡等多因素也會包填塞或大血管破裂所造成的。行治療的病人，約占所有胸部外傷總數(shù)的80%-90%，大部分的胸外傷患者可以通過非手術治質的損傷引起血流動力學不穩(wěn)定，或有食管、大的支氣管損傷、創(chuàng)傷性隔疝等。損傷控制性手術的提出挽救了許多患者的生命，如對于血流動力學不穩(wěn)定的胸部穿通傷性出血、持續(xù)性氣胸、凝固性血胸、膿胸及其他合并損傷常常需要進行二次手術治療。需要剖胸手術者并不多，一般在15%左右，穿透傷需要手術者明顯多于閉合傷。Kiss，對重危及瀕死胸部創(chuàng)傷，尤其是穿透傷的救治效果已得到公認，穿透傷ERT生存率在傷導致動靜脈瘺、假性動脈瘤、肋骨骨折等。肋骨骨折是最常見的胸部損傷，約占胸外傷總數(shù)的40%-60%，可分為單根單處和多根多處肋骨骨折。肋骨骨折合并肺炎、肺挫傷、肺功能不全使病情復雜化，Brasel對17308名肋骨骨折患者應用有效的鎮(zhèn)痛可以減少肺不張、改善功能殘氣量及清除呼吸道分泌物的能力。對于肋骨骨折治療可以采用外固定，包括胸部護板固定、胸帶加壓包扎等方法。內(nèi)固定，連枷胸的內(nèi)固定手術在過去的30年中一直存在爭議，近期對美國教學醫(yī)院進行的一需早期穩(wěn)定胸部情況，以便二期行其他手術；肋骨斷端錯位明顯，胸廓畸形嚴重。VATS手術本身是安全的，其并發(fā)癥發(fā)生率低，大樣本資料提示其死亡率<1%。最常見的并發(fā)癥為持續(xù)性氣胸，其次為出血。除積血、鏡下止血)。VATS可以減少胸腔閉式引流管的放置時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用膈肌損傷后采用開腹、開胸手術修復，較小破損也可采用鏡下修復。防、治療膿胸的有效安全的方法，特別是對