右室間隔部起搏植入技術(shù)應用講義

右室間隔部起搏植入技術(shù)應用講義RVA起搏

自從1959年臨床首次經(jīng)靜脈植入起搏導線以來，右室心尖部起搏（RVA）具有操作簡單、固定可靠、閾值穩(wěn)定等優(yōu)點，但其也有很多弊端。BarinESJonesSMWardDEetal.Therightventricularoutflowtractsasanalternativepermanentpacingsite:long-termfollow-up.PACE199114(1):3-6.吳印生，王夢洪，章楊龍，等.螺旋電極右室流出道起搏與右室心尖部起搏血流動力學對比研究.199939(4):47-48.RAOLAORVOT起搏

研究發(fā)現(xiàn)右室流出道（RVOT）間隔部起搏可以避免心尖部起搏的諸多不利之處，在臨床應用也逐漸增多。右室流出道間隔部(RVOTs)距離希氏束近，心室激動順序從室間隔向雙心室和心尖部擴散。與RVA相比，可以最大限度地保持左、右心室間正常的電激動順序和收縮同步性，有效地避免了起搏對血流動力學和心功能的不良影響。RVOT起搏起搏心電圖間隔起搏心尖部起搏SeptumFreeWallinfrontRVOT解剖Farré,Andersonetal:PACE2002:78RAORVOT解剖RVOT解剖Europace(2010)12,1739–1744右室間隔部起搏的影像學定位根據(jù)X線后前位下以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上中下3個區(qū)域，判斷電極在心影中的相對高度：①高位間隔：距心影底部高于2個椎體影②中位間隔：距心影底部1.5~2個椎體影③低位間隔：距心影底部1.5個椎體影以下的區(qū)域為低位，包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者中國心臟起搏與心電生理雜志2012年第26卷第1期29-32RVOT電極的植入技術(shù)要點熟悉螺旋旋出的影像學表現(xiàn)

不同廠家有所不同掌握鋼絲塑形技巧多體位X線影像判斷電極位置后前位（PA）RAO30oLAO45o左側(cè)位（LeftLateral）12導聯(lián)心電圖的價值損傷電流的使用價值圣猶達主動起搏電極螺旋伸出前螺旋伸出后Theroadtorightventricularseptalpacing:techniquesandtools.PACE.2010Jul;33(7):888-98.起搏導絲塑形向后的小彎很重要多角度判斷導線位置PARAOLAO導線進入冠狀竇多角度判斷導線位置LAOPARAO導線被精確至RVOT間隔部右室流出道間隔LAOLAO右室流出道游離壁通過LAO來確認RVOT間隔部LAO下，根據(jù)電極的頭端指向來區(qū)別RVOT的間隔側(cè)與游離壁，當電極頭端指向脊柱緣時，通常為間隔部通過LAO來確認RVOT間隔部導線頭端不過脊柱但指向脊柱PARAOLAOLLLL右室流出道間隔右室流出道游離壁通過LL來確認RVOT間隔部12導聯(lián)心電圖的價值

-LeadI有助于位置判斷LeadI（-）LeadI（+）右室流出道間隔（高位間隔）右室流出道游離壁右室中位間隔右室流出道前壁LeadI呈等電位表現(xiàn)負向正向等電位線12導聯(lián)心電圖的價值高位間隔起搏:II,III,AVF導聯(lián)為單相R波振幅高、QRS胸前R/S移行導聯(lián)發(fā)生早；I導聯(lián)為負向波中位間隔起搏:QRS時限較短,II,III,AVF導聯(lián)常不表現(xiàn)高R波,I導聯(lián)為正向波低位間隔起搏:QRS時限寬,形態(tài)類似于心尖部起搏術(shù)中實時描記起搏心電圖獲得縮短的QRS時限有助于選擇合適的起搏位點損傷電流的使用價值什么是損傷電流（CurrentofInjury，COI）？無論被動導線，或主動固定導線，在右室心尖部或流出道間隔部造成的心肌損傷，都會在記錄儀上描記出與急性心肌梗塞心電圖表現(xiàn)相類似的腔內(nèi)電位變化。損傷電流的使用價值對于主動固定導線已伸出的螺旋已植入心肌內(nèi)，腔內(nèi)損傷電流預示能得到較理想的起搏閾值且脫位風險降低如何得到損傷電流？國內(nèi)普通心電圖機（單極）術(shù)中患者必須先接上肢體導聯(lián)；測試時，用一根已消毒兩端有鱷魚夾的過橋線分別連接植入電極導線尾端的金屬柄和心電圖機的V1（或V3）電極；開始描記前，將心電圖機設置調(diào)整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1（或V3)導聯(lián)，增益選擇1/2（記錄心室時）心電圖機V1電極過橋線損傷電流的使用價值目的：評判損傷電流是否能作為確保主動固定導線旋入定位的參考證據(jù)；設計：65個患者，96根主動固定導線，觀察旋入時和旋入后10分鐘時的損傷電流時限、ST段抬高變化和起搏閾值的改變JACC2005；45；412-417損傷電流的使用價值CurrentofInjuryPredictsAdequateActiveLeadFixationinPermanentPacemaker/DefibrillationLeads旋入當時的損傷電流旋入后10分鐘時已基本無損傷電流結(jié)論：96根主動導線中，20根植入時未產(chǎn)生損傷電流或ST段抬高，導致其中5根在術(shù)中脫位和15根閾值居高不下主動導線螺旋旋入后，一般10-15分鐘后起搏閾值會降低，這是建立在有良好的損傷電流基礎(chǔ)上的，而且若沒有足夠的COI，導線應該重新定位。JACC2005；45；412-417右室間隔部起搏電極的植入過程1.彎鋼絲協(xié)助電極跨三尖瓣送入右室流出道2.RAO位，送入塑形鋼絲并下拉電極至中位間隔部3.LAO位，電極頭端朝向脊柱4.記錄起搏心電圖2V能奪獲心室心電圖顯示間隔起搏形態(tài)且,QRS時限較短5.透視下旋出螺旋6.測試起搏參數(shù)R波>8mv起搏閾值<1.0/0.4M