胰腺超聲診療

第九章胰腺超聲診療胰腺超聲診療1/51教學(xué)目標(biāo)1.掌握胰腺切面解剖及其與周?chē)K器及血管關(guān)系2.熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其判別診療

3.了解胰島β細(xì)胞瘤及胰腺囊性腫瘤超聲表現(xiàn)胰腺超聲診療2/51教學(xué)內(nèi)容

正常胰超聲基礎(chǔ)胰解剖概要胰探測(cè)方法和路徑正常胰聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值胰疾病超聲診療胰腺炎性病變（急/慢性胰腺炎、局限型胰腺炎）胰腺囊性病變(腺腺真/假性囊腫、胰腺囊腺瘤/癌)胰腺實(shí)性腫瘤（胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤）

胰腺超聲診療3/51胰腺解剖及其周?chē)鞴俑鼓ず笃鞴伲簷M貼于上腹部腹膜后間隙，無(wú)包膜體標(biāo)投影:臍上10ｃｍ～臍上5ｃｍ分為：頭（鉤突）、頸、體、尾四部分胰腺超聲診療4/51胰腺解剖及其周?chē)鞴僖阮^埋于十二指腸彎內(nèi)，上方是門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈；右前方為膽囊；后方是下腔靜脈；末段膽總管穿行于胰頭實(shí)質(zhì)后部。

鉤突前方腸系膜上靜脈；后方是下腔靜脈。胰頸前方是胃幽門(mén)，后方腸系膜上靜脈穿行。胰體前方是胃、小網(wǎng)膜囊；后方腹主動(dòng)脈；上緣為腹腔干及其分支（脾A、肝總A、胃左A）。胰尾位于脾靜脈前方；前方是胃體后壁，直胰尾指脾門(mén)。胰腺超聲診療5/51胰腺解剖大致觀胰腺超聲診療6/51胰腺與周?chē)?、膽管關(guān)系123456789101112131.下腔靜脈2.門(mén)靜脈3.胃右動(dòng)脈4.膽總管5.腹主動(dòng)脈6.胃左動(dòng)脈7.腹腔動(dòng)脈8.脾動(dòng)脈9.脾靜脈10.腸系膜上動(dòng)脈11.胃十二指腸動(dòng)脈12.胰腺13.脾臟胰腺超聲診療7/51探測(cè)體位與路徑清晨空腹檢驗(yàn)優(yōu)先胃鏡檢驗(yàn)和鋇餐檢驗(yàn)腹部超聲探頭仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位必要時(shí)飲水充盈胃體上中腹橫切、縱切或斜切胰腺超聲診療8/51胰腺長(zhǎng)軸斷面－橫切掃查掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面胰腺超聲診療9/51胰體橫斷面－縱切掃查掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面胰腺超聲診療10/51正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值

形態(tài)（橫切面）：蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型大?。M切面，前后徑）:胰頭<2.02.1～2.5>2.5cm

胰體尾<1.51.6～

2.0>2.0cm

胰管≤0.2>0.3cm回聲：邊界整齊、光滑均勻中等回聲，并隨年紀(jì)增加而增強(qiáng)胰腺超聲診療11/51正常胰腺超聲探測(cè)關(guān)鍵點(diǎn)利用標(biāo)識(shí)血管來(lái)判斷胰腺位置觀察胰腺大小、邊界、回聲觀察胰管管徑和走行觀察是否有占位胰腺超聲診療12/51胰腺疾病超聲診療炎性病變急/慢性胰腺炎不足胰腺炎囊性病變胰腺真/假性囊腫胰腺囊腺瘤/癌實(shí)性腫瘤胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤胰腺超聲診療13/51胰腺炎性病變胰腺炎性病變急性胰腺炎慢性胰腺炎或不足胰腺炎胰腺超聲診療14/51急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因：膽系結(jié)石、飲酒、ERCP和穿刺活檢后臨床表現(xiàn)：急性上中腹痛、連續(xù)加重、惡心嘔吐、腹脹；血、尿淀粉酶升高病理:胰腺及其周?chē)M織被溢出消化酶本身消化

1.水腫型（間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)）多見(jiàn)

2.出血壞死型（出血壞死）胰腺超聲診療15/51水腫型急性胰腺炎聲像圖胰腺?gòu)浡阅[大，輪廓尚清楚實(shí)質(zhì)回聲減低，甚至靠近無(wú)回聲胰管多無(wú)擴(kuò)張可見(jiàn)膽系病變上腹部腸道積氣肝腎隱窩或盆腔可有少許液性暗區(qū)胰腺超聲診療16/51急性胰腺炎水腫型－增大水腫型急性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療17/51出血壞死型急性胰腺炎聲像圖胰腺腫大，輪廓不清楚，邊緣不規(guī)則實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻強(qiáng)回聲斑周?chē)M織層次結(jié)構(gòu)含糊增強(qiáng)胰腺局部積液或假性囊腫形成腹、胸水及腸道積氣胰腺超聲診療18/51急性胰腺炎出血壞死型－滲液出血壞死型急性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療19/51急性胰腺炎出血壞死型－鈣化出血壞死型急性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療20/51慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)臨床表現(xiàn)：慢性上中腹痛、飲酒飽餐后多不適

可誘發(fā)體重減輕、腹瀉病理:胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生脂肪壞死處可有鈣鹽沉積胰腺超聲診療21/51慢性胰腺炎聲像圖約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或不足腫大）和縮小型形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石胰腺內(nèi)或胰周可形成胰腺假性囊腫胰腺超聲診療22/51慢性胰腺炎體積增大不顯著，回聲減低慢性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療23/51慢性胰腺炎實(shí)質(zhì)鈣化斑慢性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療24/51慢性胰腺炎胰管結(jié)石慢性胰腺炎聲像圖胰腺超聲診療25/51胰腺假性囊腫病史：急、慢性胰腺炎、手術(shù)、外傷病理：壞死、滲液、滲血；胰液滲出外溢上腹痛、包塊與胰腺相連類(lèi)圓形無(wú)回聲,內(nèi)可有分隔

囊壁較厚，邊緣不光滑，可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化斑擠壓周?chē)K器胰腺實(shí)質(zhì)可表現(xiàn)為慢性胰腺炎特點(diǎn)胰腺超聲診療26/51巨大胰腺假性囊腫壓迫胰腺實(shí)質(zhì)胰腺假性囊腫胰腺超聲診療27/51慢性局限型胰腺炎胰腺炎重復(fù)發(fā)作所引發(fā)好發(fā)于胰頭部，局部呈結(jié)節(jié)狀病理:局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕組織增生、炎性肉芽腫等改變臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，常主訴腹痛，部分累及膽管者可出現(xiàn)黃疸易被誤診為腫瘤胰腺超聲診療28/51慢性胰腺炎局部增大，回聲減低慢性局限型胰腺炎胰腺超聲診療29/51胰腺囊性病變

1假性囊腫

.2真性囊腫

3囊腺瘤與囊腺癌

胰腺超聲診療30/51胰腺真性囊腫胰腺組織本身發(fā)生囊腫，囊壁來(lái)自腺管或腺泡上皮組織主要包含：先天性、潴留性和寄生蟲(chóng)性三種真性囊腫多較小，不引發(fā)顯著癥狀。

胰腺超聲診療31/51胰腺頭部囊腫胰腺真性囊腫胰腺超聲診療32/51胰腺囊腺瘤與囊腺癌囊腺瘤：胰腺導(dǎo)管上皮良性腫瘤，發(fā)病率低，多見(jiàn)于中年女性好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體分為兩類(lèi)：漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起，間隔較均勻纖細(xì)，無(wú)惡變傾向黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺瘤生長(zhǎng)遲緩，癥狀隱匿胰腺囊腺癌極為罕見(jiàn)，多由胰腺囊腺瘤惡變而來(lái)，惡變時(shí)間普通較長(zhǎng)，生長(zhǎng)遲緩。胰腺超聲診療33/51胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺超聲診療34/51胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺超聲診療35/51胰腺實(shí)性腫瘤

1

胰腺癌.2

壺腹癌3胰島細(xì)胞瘤胰腺超聲診療36/51胰腺癌惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差；男＞女

早期癥狀不顯著、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀胰腺超聲診療37/51胰腺癌直接征象：多不足增大，少數(shù)彌漫性腫大團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整腫物回聲不均勻減低，可有強(qiáng)回聲斑和無(wú)回聲區(qū)后方多回聲衰減胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈截?cái)鄻右认俪曉\療38/51胰腺癌間接征象：梗阻水平以上膽道擴(kuò)張可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門(mén)脈、腸系膜上動(dòng)脈受累周?chē)K器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及種植可有腹水胰腺超聲診療39/51上腹部斜縱切顯示胰頭癌壓迫膽總管胰腺癌胰腺超聲診療40/51上腹部橫切顯示胰體部占位與腹腔干關(guān)系胰腺癌胰腺超聲診療41/51上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形胰腺癌胰腺超聲診療42/51飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁關(guān)系胰腺癌胰腺超聲診療43/51壺腹癌又稱(chēng)壺腹周?chē)?，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)腫瘤可來(lái)自主胰管末端、膽總管末端上皮或來(lái)自十二指腸乳頭部臨床表現(xiàn)以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血患者常有進(jìn)行性黃疸，連續(xù)背部隱痛壺腹癌進(jìn)展快速凡有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固脂肪性腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹癌胰腺超聲診療44/51壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張壺腹癌胰腺超聲診療45/51壺腹部占位造成左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張壺腹癌胰腺超聲診療46/51胰島細(xì)胞瘤

胰島細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病，分為功效性于無(wú)功效性兩類(lèi)屬β細(xì)胞發(fā)生腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥多為良性腫瘤，普通較小，約1～2cm常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟，圓形邊界清楚，有包膜臨床：以重復(fù)發(fā)作空腹低血糖為特征試驗(yàn)室檢驗(yàn)：空腹及發(fā)作期血糖多降低在40mg以下

胰腺超