護(hù)理安全不良事件管理

關(guān)于護(hù)理安全不良事件管理第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容1，安全（不良）事件概述2，護(hù)理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四全球都面臨患者安全問題國外病人安全事件3.7%-16.6%之間，平均10.21%每10個(gè)入院病人有1個(gè)受醫(yī)療不良事件所影響第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四等級醫(yī)院評審主題：——質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四第三章患者安全第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事的制度與可執(zhí)行的

工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解

3.9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報(bào)。3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、

運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重

大不安全事件要有根本原因分析。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測--手術(shù)室護(hù)理管理5.5.1按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測--手術(shù)室護(hù)理管理5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查，安全用藥~手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四什么是不良事件(AdverseEvent）？不良事件對病人造成損害后果與醫(yī)療處置相關(guān)（不論對錯(cuò)）與疾病的自身轉(zhuǎn)歸無關(guān)可預(yù)防的不良事件：由醫(yī)療差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害不可預(yù)防的不良事件：正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的傷害無不良后果有不良后果安全事件第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。常見護(hù)理安全（不良）事件包括病人身份識別錯(cuò)誤、跌倒／墜床、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留、手術(shù)部位錯(cuò)誤、走失、誤吸／窒息、燙傷，以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四由于僥幸或及時(shí)發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療差錯(cuò)，具有導(dǎo)致不良事件的潛在可能性一又叫“潛在不良事件”隱患險(xiǎn)于明火第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件：在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾，病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

一中國醫(yī)院協(xié)會第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四差錯(cuò)不等于傷害醫(yī)療差錯(cuò)難以避免，但可降到最低發(fā)生率和傷害程度可預(yù)防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷，或個(gè)人執(zhí)行有問題第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理安全事件分級NPSA將患者安全性事件分級為：1無2輕度3中度4嚴(yán)重5死亡沒有傷害任何需要額外的觀察或者監(jiān)視治療患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但是沒有永久性順海任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療事故分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，分為四級：

一級四級三級二級造成患者死亡、重度殘疾的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的造成患者明顯人身損害的其他后果的--（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失Ⅵ級：死亡。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法藥品不良反應(yīng)J是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：

1．導(dǎo)致死亡：

2．危及生命；

3．致癌、致畸、致出生缺陷：

4．導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷

5．導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長：

6．導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件J如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四常見護(hù)理不良事件的分類

管路脫落壓瘡跌倒墜床輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤手術(shù)相關(guān)不良事件分娩意外識別錯(cuò)誤患者自殺燙傷......第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四美國用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分9級A綴差錯(cuò)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。（無損害）B級差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯(cuò)誤，發(fā)藥前審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正）C級差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯(cuò)誤，但患者未使用該藥）D級差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯(cuò)發(fā)的藥物，但暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測）E級差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時(shí)間。G級差錯(cuò)：造成患者永久損害。H級差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊I級差錯(cuò)：造成患者死亡。第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)室常見不良事件類型員工職業(yè)暴露傷害患者安全事件發(fā)生銳器傷其他職業(yè)暴露其他問題手術(shù)器械遺留患者識別錯(cuò)誤其他問題第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四常見不良事件類型病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷。因診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或費(fèi)用增加、非正常死亡等事件發(fā)生一嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。嚴(yán)重院內(nèi)感染門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？1、誰干的？2、處理犯錯(cuò)誤的人？3、問題改善了？不再發(fā)生了？第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四兩個(gè)神話懲罰神話（如果在出錯(cuò)時(shí)懲罰責(zé)任者，他們就會少犯錯(cuò)誤。)完美神話（如果足夠努力，我們就不會出錯(cuò)）第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理安全（不良)事件管理查找隱患培訓(xùn)能力防范發(fā)生

事前認(rèn)真核對審慎操作終止傷害

事中總結(jié)分析制定對策持續(xù)改進(jìn)

事后第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四鼓勵主動報(bào)告有報(bào)告無后果未報(bào)告有后果未報(bào)告無后果有報(bào)告有后果表揚(yáng)處罰？處罰？重處報(bào)告后果第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四是否處罰？是否主動報(bào)告？是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件？是否違紀(jì)違規(guī)和程度？是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項(xiàng)？造成影響和不良后果的程度？還有無其他應(yīng)考慮的因素。。。。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四是否處罰？“人因失誤”應(yīng)受懲罰魯莽行為蓄意破壞濫用藥物毀壞器物系統(tǒng)理論根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）不受懲罰系統(tǒng)引起過失系統(tǒng)造成違規(guī)偶爾疏忽失誤第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四根本原因分析法根本原因分析法(RCA)：是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善，而非對個(gè)人的譴責(zé)。為一種回顧性的失誤原因分析，在工業(yè)界已運(yùn)用20余年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA，是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四根本原因分析發(fā)生了什么事？什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生？為什么會發(fā)生？第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點(diǎn)改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動；通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生；有助于了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。第3