新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護理查房

關(guān)于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護理查房第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎概念

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點。是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段胃腸道的一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病。病死率為10%~50%。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制：

病因尚未完全明了，多認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.胃腸道功能不成熟2.缺氧缺血性損傷3.感染性疾病4.危險因素第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制：1）免疫功能低下，腸粘膜內(nèi)可以產(chǎn)生免疫球蛋白的B細(xì)胞少，只有少量分泌型IgA產(chǎn)生，IgA可與細(xì)菌抗原結(jié)合，阻止細(xì)菌在腸粘膜上皮表面的吸附并抑制細(xì)菌生長。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制：2）胃腸發(fā)育不成熟、運動弱、胃酸量少，胃內(nèi)容物易滯留，即增加食物發(fā)酵的機會，又增加腸內(nèi)致病菌落發(fā)展的危險性；第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制：3）腸道乳糖酶活性不高，使小腸未消化的乳糖過多，引起細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物增多，一旦未消化的蛋白質(zhì)與有機酸結(jié)合，便會因多余的化學(xué)介質(zhì)（如組織胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物及氧自由基）的積累而出現(xiàn)有害的組織學(xué)及生物化學(xué)效應(yīng)。腸腔內(nèi)的發(fā)酵產(chǎn)物、細(xì)菌抗原及來自細(xì)菌壁的胞壁酰酞又進一步在結(jié)腸粘膜產(chǎn)生局灶性炎癥效應(yīng)。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一、病因和發(fā)病機制：4.再貫注損傷新生兒窒息、呼吸衰竭、低血壓、休克等重癥時，機體或某一器官缺血、缺氧，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)又重新獲得氧和血液灌注后發(fā)生由氧自由基引起的腸壁非缺血、缺氧性損害，進一步降低腸粘膜的屏障作用。新生兒窒息、呼吸衰竭、低血壓、休克等重癥時機體或某一器官缺血、缺氧，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)又重新獲得氧和血液灌注后發(fā)生由氧自由基引起的腸壁非缺血、缺氧性損害，進一步降低腸粘膜的屏障作用。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)

本癥無明顯的季節(jié)性，多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，男嬰較女嬰多見。于生后2~3周內(nèi)發(fā)病，大多發(fā)生于生后2~12天。有報道于生后24小時內(nèi)發(fā)病者。輕癥只表現(xiàn)為腹脹及胃儲留，重者如敗血癥伴中毒性腸麻痹。本癥有三個主要表現(xiàn)。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)1.腹脹：常為首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲、胃儲留，而后全腹脹。腸鳴音減弱或消失。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)2.嘔吐：

嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒?？勺晕钢谐槌龊懼蚩Х仍鼧游竷?nèi)容物。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)3.腹瀉、血便：一般先有腹瀉，排水樣便，一日5~6次至10次左右。起病1~2日或數(shù)日后可排血便，可為鮮血、果醬樣或黑便或僅于大便中帶血絲。偶有表現(xiàn)為便秘者。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)4.大多數(shù)病例病情發(fā)展快感染中毒表現(xiàn)嚴(yán)重，精神萎靡、反應(yīng)差，可有體溫不升、青紫、黃疸、休克、酸中毒。嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)，四肢厥冷、蒼白甚至面色青灰。早產(chǎn)兒易有呼吸暫停、心動過緩。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)5.其他

并發(fā)敗血癥者，全身中毒癥狀更重。并發(fā)腹膜炎時，腹脹嚴(yán)重，患兒情況更差，腹壁發(fā)紅、發(fā)硬或發(fā)亮、浮腫，早期可有壓痛。腹腔可有液體。如發(fā)生腸穿孔則有氣腹。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

1糞便檢查潛血試驗多陽性，糞便培養(yǎng)細(xì)菌多陽性。以大腸埃細(xì)菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

2血象白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

3血培養(yǎng)如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細(xì)菌。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

4腹腔穿刺穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

5腹部B超有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團快。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四五、實驗室檢查：

6超聲心動圖有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進入右心室。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四NEC的分期Ⅰ期：全身癥狀和體征：體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，神萎。腸道癥狀和體征：胃殘留奶增加，中腹部膨脹，嘔咖啡樣物，大便潛血陽性。腹部X線平片：腸充氣或正常，腸功能性梗阻（輕）第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四NEC分期Ⅱ期全身癥狀和體征:同上，輕度代酸和輕度血小板減低。腸道癥狀和體征：同上，腸鳴音消失，腹部可有壓痛，無/有腹壁紅腫，糞帶血或黑色。腹部X線平片：腸脹氣，腸功能性梗阻，腸壁囊樣積氣，無/有腹水。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四NEC分期Ⅲ期全身癥狀和體征:同上，低血壓，重度呼吸暫停，重度呼酸和代酸，無/有DIC。腸道癥狀和體征：同上，腹膜炎體征，壓痛明顯，腹脹明顯，無/有腸穿孔糞黑色或鮮血。腹部X線平片：同上，可出現(xiàn)腹水，無/有氣腹。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四六、診斷和鑒別診斷

凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因者應(yīng)密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹，輕度腹瀉時立即攝腹部X線片并做大便潛血試驗對早期診斷有助，一次腹部X線片未見陽性表現(xiàn)者，應(yīng)連續(xù)做X線片的動態(tài)觀察，往往在第2次、第3次腹片即可見NEC的X線表現(xiàn)。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

1絕對禁食：用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內(nèi)容物。由靜脈供應(yīng)液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。禁食時間視病情發(fā)展而定，一般8~12天。輕癥有時禁食5~6天即可，重癥有時需禁食10~15天或更長。待腹脹嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，可開始恢復(fù)飲食。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

先試喂開水一次，再試喂5%糖水兩次，每次3~5ml，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改喂母乳或1：1稀釋的配方奶，從每次3~5ml開始，以后可漸增加，每次增加2ml，切忌用高滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)潴留量超過2ml，則停喂一次。如進食后又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內(nèi)經(jīng)常潴留超過2ml，即應(yīng)再行禁食至癥狀消失，再重新開始。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

有時可如此反復(fù)幾次才得成功。不可開奶過早或加奶過快，否則都易復(fù)發(fā)，甚至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補充，可以從周圍靜脈滴入。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

2.抗生素：靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。對厭氧菌可選用甲硝唑靜注。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

3.加強護理：如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，記出入量及胃腸減壓抽吸量。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四七、治療

4.外科治療指征為：1）發(fā)生氣腹；2）腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫；3）經(jīng)內(nèi)科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四八、預(yù)防：1預(yù)防早產(chǎn)。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護理措施新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護理措施有以下幾部分組成：1．護理要點(1)對禁食7～14d，恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始逐漸增加奶量及濃度。(2)促進患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染。(3)做好并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)早期征象。(4)做好病情解釋，使家長積極配合治療第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2．護理措施針對患兒可能出現(xiàn)的護理問題，采取相應(yīng)的護理措施。(1)感染的預(yù)防：維持患兒體溫正常，無壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴(yán)重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。①將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在22～24℃，相對濕度55%～65%。②密切觀察體溫變化，4h測量體溫1次，并記錄體溫曲線。

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③體溫高于38℃，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。⑤腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進行間歇性低壓抽吸。⑥遵醫(yī)囑禁食7～14d，胃腸減壓期間做好口腔護理；腹瀉患兒注意臀部護理，每次便后用溫水洗凈臀部，涂護臀霜等，減少大便對皮膚的刺激，保持臀部皮膚的完整性，預(yù)防臀紅。⑦遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。

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⑧嚴(yán)格記錄患兒24h液體出入量。⑨持續(xù)心電監(jiān)護，每小時評估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無蒼白、昏睡及休克的癥狀及體征。⑩監(jiān)測有關(guān)的實驗室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗、血氣、血糖等異常情況及時匯報醫(yī)生。因存在嚴(yán)重敗血癥的危險，故密切觀察病情變化，及時采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

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(2)促進患兒的舒適感：住院期間患兒腹脹不明顯，疼痛可以忍受，常處于安靜狀態(tài)。①仔細(xì)觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應(yīng)。②對煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。③如患兒腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護理。

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④注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時不要包尿布或讓患兒俯臥，避免碰壓腹部，可取側(cè)臥位。⑤保持室內(nèi)安靜，護理操作集中進行，避免不必要的操作，盡量減少對患兒的刺激。

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(3)維持水及電解質(zhì)平衡：由于禁食、胃腸引流、液體丟失過多及補充不足可導(dǎo)致水及電解質(zhì)紊亂，住院期間保持患兒出入量平衡，體重穩(wěn)定。①嚴(yán)格記錄患兒24h出入量：準(zhǔn)確記錄出入量，稱量尿布重量、測引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排補液速度和預(yù)估補液量，保證出入量平衡。

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②監(jiān)測體重變化：每天同一時間同一體重秤測量體重，在體溫單上繪制體重曲線，體重下降每天最多不超過體重的1%～2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重的15%～20%，足月兒最多不下降體重的5%～10%。

③評估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補液量一般酌情增加，例如光療的患兒一般增加20%—30%，輻射暖箱的患兒一般增加20%～50%。

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④減少患兒不顯性失水的方法：保持適宜的環(huán)境溫度22～24℃，相對濕度55%～65%；使用新生兒暖箱，防護罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖箱上，保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導(dǎo)、對流造成的水分丟失。⑤監(jiān)測大便情況：仔細(xì)觀察，記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時，正確留取大便標(biāo)本送檢。

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⑥觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測尿的比重：每天尿量不少于1～3ml／kg，尿比重為1.008～1.012。⑦每2～4h觀察皮膚黏膜及囟門：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤，囟門張力正常。⑧補液的護理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時進入，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)點滴速度。

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(4)加強營養(yǎng)支持：滿足機體需要量，體重保持穩(wěn)定或增加(每天增加15～30g)，能耐受靜脈補充必要的營養(yǎng)。①禁食期間給予靜脈補充必要的營養(yǎng)，監(jiān)測血電解質(zhì)及有關(guān)的生化指標(biāo)。②測定胃液引流量，監(jiān)測腸鳴音，并按醫(yī)囑進行補充。

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③每天監(jiān)測體重變化，每天同一時間用同一體重秤測量體重。④過早進食可使癥狀復(fù)發(fā)。恢復(fù)期特別要注意食物的種類和性質(zhì)，從流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食。新生兒患者恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始，再喂稀釋的奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血癥的基礎(chǔ)上