急性腦梗死靜脈溶栓

急性腦梗死靜脈溶栓治療

符長(zhǎng)標(biāo)

急性腦梗死靜脈溶栓第1頁(yè)缺血半暗帶1分鐘急性腦梗死靜脈溶栓第2頁(yè)

不一樣治療時(shí)間功效結(jié)局(mRS0-1)急性腦梗死靜脈溶栓第3頁(yè)急性腦梗死再灌注治療理由早期恢復(fù)供血縮短缺血損害時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害缺血組織恢復(fù)改進(jìn)神經(jīng)損害急性腦梗死靜脈溶栓第4頁(yè)對(duì)策靜脈溶栓動(dòng)脈去栓包含碎栓，支架，取栓，溶栓靜脈溶栓轉(zhuǎn)動(dòng)脈去栓傳統(tǒng)抗凝、抗血小板等急性腦梗死靜脈溶栓第5頁(yè)腦梗死靜脈溶栓適應(yīng)癥年紀(jì)18—80歲，性別不限發(fā)病3（4.5h）以?xún)?nèi)腦功效損害體征連續(xù)存在超出1h，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變臨床明確診療為缺血性腦卒中，必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛等其它疾病判別急性腦梗死靜脈溶栓第6頁(yè)既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)行過(guò)大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位動(dòng)脈穿刺（鎖骨下靜脈穿刺）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包含陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功效體征嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)覺(jué)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)證據(jù)已口服抗凝藥INR>1.5;48h內(nèi)接收過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmol/L血壓:收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg腦梗死靜脈溶栓禁忌急性腦梗死靜脈溶栓第7頁(yè)腦梗死靜脈溶栓禁忌出血性視網(wǎng)膜病，比如糖尿?。ㄒ曈X(jué)障礙可能提醒視網(wǎng)膜出血）或其它出血性眼部病變細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎妊娠卒中發(fā)作伴癲癇急性腦梗死靜脈溶栓第8頁(yè)絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性?xún)?nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功效異常急性腦梗死靜脈溶栓第9頁(yè)相對(duì)禁忌癥（一）年紀(jì)大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過(guò)去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無(wú)法加壓部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）急性腦梗死靜脈溶栓第10頁(yè)相對(duì)禁忌癥（二）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.3未控制高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mL急性腦梗死靜脈溶栓第11頁(yè)溶栓中特殊情況

?心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報(bào)道*用rt-PA和尿激酶治療心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時(shí)預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加（44％VS.23%)。?月經(jīng)期婦女——相對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))?妊娠和哺乳期婦女——絕對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))急性腦梗死靜脈溶栓第12頁(yè)溶栓中特殊情況

基底動(dòng)脈血栓溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬超出時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療急性腦梗死靜脈溶栓第13頁(yè)理想溶栓藥物無(wú)抗原性抵抗PAI-1遠(yuǎn)期療效好價(jià)格低纖維蛋白特異性再通率高作用快速副反應(yīng)輕

給藥方便急性腦梗死靜脈溶栓第14頁(yè)溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短（阿替普酶3-8分鐘）給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更加快半衰期較長(zhǎng)（瑞替普酶13-16分鐘）急性腦梗死靜脈溶栓第15頁(yè)靜脈使用rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)是唯一得到FDA同意治療急性缺血性腦卒中藥品治療方法。急性腦梗死靜脈溶栓第16頁(yè)卒中病人早期急診治療流程搶救控制中心打電話通知醫(yī)院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科預(yù)約CT確認(rèn):癥狀發(fā)生<3hours?靜脈通道，急診試驗(yàn)室檢驗(yàn)(出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，(INR),凝血酶原時(shí)間(PTT),血型,血糖,鈉,鉀)，心電圖,通知卒中中心/神經(jīng)內(nèi)科/ICU小組確認(rèn)CT已經(jīng)預(yù)約(放射科醫(yī)師)急性腦梗死靜脈溶栓第17頁(yè)卒中病人早期急診治療流程檢驗(yàn)入選/排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病<3-4.5h，查對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)NIHSS評(píng)分,體溫,血壓,血糖

CT:排除出血及早期梗死征像卒中專(zhuān)業(yè)醫(yī)師決定急性腦梗死靜脈溶栓第18頁(yè)知情同意病人或家眷知道治療可能帶來(lái)危險(xiǎn)和益處知情同意向家眷及患者交代治療目標(biāo)、可能理想和不理想效果，以及溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能、并簽字急性腦梗死靜脈溶栓第19頁(yè)rtPA使用方法?國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。?在rt-PA治療過(guò)程中，以及24小時(shí)內(nèi)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?24-48小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。急性腦梗死靜脈溶栓第20頁(yè)對(duì)血壓要求和處理溶栓前：收縮壓>185或舒張壓>110，能夠選取拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平(收縮壓185和舒張壓110),則不能進(jìn)行rtPA溶栓。急性腦梗死靜脈溶栓第21頁(yè)溶栓中和溶栓后對(duì)血壓要求和處理?24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè):10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。?收縮壓180-230或舒張壓>121-140，能夠選取靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓，?能夠選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；?或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納。急性腦梗死靜脈溶栓第22頁(yè)怎樣降低其它出血事件切忌為取血化驗(yàn)重復(fù)穿刺?親密監(jiān)測(cè)血壓?溶栓后24小時(shí)盡可能防止中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺?溶栓后24小時(shí)盡可能防止留置鼻飼管?溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡可能防止留置導(dǎo)尿管急性腦梗死靜脈溶栓第23頁(yè)1、治療前常規(guī)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功效（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，親密監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功效和出血現(xiàn)象：①測(cè)血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測(cè)脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天。病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)（一）對(duì)病情監(jiān)測(cè)與評(píng)定急性腦梗死靜脈溶栓第24頁(yè)3、下床活動(dòng)問(wèn)題：用藥后嚴(yán)格臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。4、復(fù)查CT時(shí)機(jī)：假如病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，假如溶栓過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停頓使用t-PA，即刻CT檢驗(yàn)。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。5、過(guò)敏反應(yīng)觀察：用藥后檢驗(yàn)舌和唇以判定有沒(méi)有血管源性水腫，假如發(fā)覺(jué)血管源性水腫馬上停藥，并給予抗組織胺藥品和糖皮質(zhì)激素。病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)急性腦梗死靜脈溶栓第25頁(yè)6、t-PA輸注過(guò)程中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)給予停頓輸注：過(guò)敏反應(yīng),顯著低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功效惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS評(píng)分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，連續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功效惡化；嚴(yán)重全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)急性腦梗死靜脈溶栓第26頁(yè)7、神經(jīng)功效惡化處理：評(píng)價(jià)新發(fā)神經(jīng)功效缺損安排急診CT

急查凝血功效依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)急性腦梗死靜脈溶栓第27頁(yè)溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌癥應(yīng)用與發(fā)生癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚需深入研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)未提醒增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)提議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療24小時(shí)后復(fù)查CT顯示無(wú)出血，能夠開(kāi)始使用抗血小板藥品和（或）低分子肝素病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：關(guān)于合并應(yīng)用抗血小板和抗凝治療阿司匹林：溶栓后24小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停頓1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

急性腦梗死靜脈溶栓第28頁(yè)不可合并使用藥品：普通肝素等其它抗凝劑其它溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情觀察、評(píng)定及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：急性腦梗死靜脈溶栓第29頁(yè)后續(xù)其它治療及溶栓并發(fā)癥處理治療標(biāo)準(zhǔn)

普通治療：控制血壓、血糖、體溫等對(duì)癥支持治療預(yù)防其它腦血管病常見(jiàn)合并癥。抗凝抗栓改進(jìn)腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功效等

溶栓并發(fā)癥預(yù)防及處理

腦保護(hù)心理治療

早期康復(fù)治療急性腦梗死靜脈溶栓第30頁(yè)（一）溶栓并發(fā)癥預(yù)防和處理辦法1、顱內(nèi)出血2、血管再閉塞3、缺血再灌注損傷急性腦梗死靜脈溶栓第31頁(yè)1、特點(diǎn)（1）發(fā)生率約為6.4%-19.8%；（2）是溶栓治療最危險(xiǎn)并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%；（3）多發(fā)生在梗死中心區(qū)；（4）有癥狀出血通常發(fā)生在溶栓后24-36h內(nèi)；（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素應(yīng)用）。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法顱內(nèi)出血急性腦梗死靜脈溶栓第32頁(yè)（1）年紀(jì)：每增加10歲，出血率提升1.3%，可能與老年患者微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性相關(guān)。（2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用t-PA出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥類(lèi)型及劑量：劑量越大，越輕易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，當(dāng)前不推薦在溶栓治療24h內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良相關(guān)原因。大面積梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，而且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。所以，對(duì)CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。2、顱內(nèi)出血危險(xiǎn)原因（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第33頁(yè)（6）腦梗死嚴(yán)重程度：許多研究證實(shí)了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出血中主要性。在NINDS試驗(yàn)中NIHSS評(píng)分>20分患者其出血概率是NIHSS評(píng)分≤5分患者11倍.故有學(xué)者認(rèn)為NIHSS評(píng)分>25分應(yīng)作為溶栓禁忌癥。（7）腦梗死部位:對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞,因?yàn)橐l(fā)缺血程度重,Willis環(huán)參加側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后普通不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療適應(yīng)癥。（8）血壓：起病24h內(nèi)嚴(yán)格血壓控制（BP<185/110mmHg）是預(yù)防溶栓后出血主要條件。（9）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l患者使用t-PA后其顱內(nèi)出血率為25%，故有學(xué)者提出治療前血糖>22.22mmol/l也應(yīng)作為溶栓禁忌癥。（10）既往房顫史和其它心臟病史：是增加溶栓后顱內(nèi)出血獨(dú)立危險(xiǎn)原因。（11）試驗(yàn)室指標(biāo)：FDP升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血相關(guān)；APTT過(guò)分延長(zhǎng)可能增加出血危險(xiǎn)，所以對(duì)合并抗凝治療患者應(yīng)親密觀察APTT，使其不超出對(duì)照組1.5倍。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第34頁(yè)3、顱內(nèi)出血可能機(jī)制（1）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙。（2）缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復(fù)血供后，因?yàn)橥ㄍ感栽龈叨寡簼B出。（3）梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第35頁(yè)（1）繼發(fā)腦出血：馬上停頓使用t-PA。（2）即刻復(fù)查CT。（3）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。（4）可輸4單位袋裝紅細(xì)胞；4單位新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%。（5）可輸1單位血小板，尤其是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找暫時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上制備）。

4、出血后臨床處理（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第36頁(yè)血管再閉塞1、病因及可能機(jī)制：（1）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%（2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端血管，微血管痙攣及局部血栓再形成相關(guān)。（3）溶栓時(shí)纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且經(jīng)過(guò)激活因子Ⅴ加速凝血酶形成，并直接激活血小板，造成血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，在溶栓后短期內(nèi)更為顯著。（4）血栓溶解同時(shí)，原有斑塊依然存在，是血栓再次形成發(fā)源地，殘留血栓含有高度致栓性，是血栓擴(kuò)大和再形成根源。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第37頁(yè)2、血管再閉塞處理（1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板活性相關(guān)，那么溶栓前后抗栓治療成為處理再閉塞主要辦法。（2）阿司匹林依然是抗栓治療一線藥品，但應(yīng)注意應(yīng)用時(shí)間窗。（3）溶栓后低分子肝素鈣抗凝，普通應(yīng)在停用溶栓藥品24h后進(jìn)行。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第38頁(yè)缺血再灌注損傷1、特點(diǎn)：（1）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功效缺損癥狀加重。（2）溶栓治療后DWI高信號(hào)和ADC低信號(hào)缺血灶容積可能縮小，ADC值可升高;不過(guò),數(shù)天后還可能再擴(kuò)大，ADC值還可能再降低，可能為再灌注損傷。（3）超早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能降低再灌注損傷。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第39頁(yè)2、缺血再灌注損傷機(jī)制再灌注損傷是因?yàn)榛謴?fù)灌注后半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過(guò)氧化脂質(zhì)含量高,致使氧自由基積聚及代謝異常，使細(xì)胞損害加重,微血管通透性改變,細(xì)胞外Ca2+快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。酸中毒、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸釋放、炎癥反應(yīng)等機(jī)制。（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第40頁(yè)3、再灌注損傷處理標(biāo)準(zhǔn)（腦保護(hù)治療）不論是否溶栓（包含動(dòng)脈靜脈），都應(yīng)針對(duì)再灌注損傷機(jī)制，進(jìn)行腦保護(hù)，如改進(jìn)能量代謝，防治酸中毒發(fā)生和加重。溶栓治療更強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)治療防治再灌注損傷神經(jīng)保護(hù)劑已數(shù)以百計(jì)，不過(guò)幾乎全部保護(hù)劑在動(dòng)物模型中顯示出驚人減輕腦損傷作用，不過(guò)臨床試驗(yàn)中卻難以證實(shí)并確認(rèn)其保護(hù)神經(jīng)療效。當(dāng)前尚無(wú)一個(gè)獨(dú)立神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中預(yù)后。使用方法：最好聯(lián)適用藥（一）溶栓后并發(fā)癥及預(yù)防和處理辦法急性腦梗死靜脈溶栓第41頁(yè)(1)去除自由基：自由基去除劑能預(yù)防脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。(2)抗炎治療：詳細(xì)機(jī)理尚無(wú)定論，但有相當(dāng)多患者出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)，可對(duì)癥給予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）

對(duì)再灌注損傷可能有一定保護(hù)作用。（二）腦保護(hù)治療急性腦梗死靜脈溶栓第42頁(yè)亞低溫腦保護(hù)試驗(yàn)證實(shí)34℃對(duì)腦組織缺血有保護(hù)作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將34℃作為控制腦溫標(biāo)準(zhǔn)，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。亞低溫連續(xù)時(shí)間大多數(shù)主張2-5天。復(fù)溫基本上采取每1-2天升1℃遲緩升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超出0.1℃，若快速?gòu)?fù)溫會(huì)因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。（二）腦保護(hù)治療急性腦梗死靜脈溶栓第43頁(yè)腦缺血后實(shí)施亞低溫治療越早越好，詳細(xì)時(shí)間窗需依據(jù)缺血嚴(yán)重程度而定，普通認(rèn)為再灌注前及中實(shí)施為佳，這么能夠有效地防止再灌注損傷，提升亞低溫腦保護(hù)作用。伴有嚴(yán)重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙病人不適用亞低溫治療。藥品降溫?zé)o腦保護(hù)效果。（二）腦保護(hù)治療亞低溫腦保護(hù)急性腦梗死靜脈溶栓第44頁(yè)因?yàn)楸静“l(fā)病急驟、改變多端、多引發(fā)患者生活自理能力不一樣程度下降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病病因、治療經(jīng)過(guò)及疾病轉(zhuǎn)歸情況，以消除患者及家眷思想顧慮，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，主動(dòng)配合各種治療。尤其是對(duì)溶栓治療目標(biāo)、受益、風(fēng)險(xiǎn)、可能結(jié)局等方面進(jìn)行深入細(xì)致溝通，以求得充分了解和配合。以免當(dāng)出現(xiàn)合并癥或效果不顯著時(shí)而引發(fā)患者及家眷情緒過(guò)分改變和過(guò)激行為等。（三）心理治療急性腦梗死靜脈溶栓第45頁(yè)1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行腦梗死患者只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行。2、調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性

康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者了解并主動(dòng)投入。3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。4、重視和指導(dǎo)小區(qū)及家庭康復(fù)。5、注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等康復(fù)。強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！（四）早期康復(fù)治療急性腦梗死靜脈溶栓第46頁(yè)溶栓治療后護(hù)理（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓第47頁(yè)1、溶栓前準(zhǔn)備：

患者入院后應(yīng)馬上安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功效及凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)。仔細(xì)觀察綜合分析有沒(méi)有出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征測(cè)量及詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。溶栓治療后護(hù)理2、溶栓治療過(guò)程中護(hù)理：

及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時(shí)按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準(zhǔn)確，在要求時(shí)間內(nèi)輸完。（一）溶栓相關(guān)護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓第48頁(yè)3、溶栓后嚴(yán)密觀察預(yù)防溶栓并發(fā)癥：①?lài)?yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動(dòng)改變情況及注意有沒(méi)有出血傾向。最初24h內(nèi)30min～1h觀察并統(tǒng)計(jì)以上各項(xiàng)指標(biāo)1次。②嚴(yán)密觀察并統(tǒng)計(jì)患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點(diǎn)、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。③如溶栓后24h內(nèi)出現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等圓不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新肢體癱瘓，提醒有顱內(nèi)出血可能。應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生，并配合搶救，及時(shí)采取有效應(yīng)對(duì)辦法。溶栓治療后護(hù)理急性腦梗死靜脈溶栓第49頁(yè)（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、輸液過(guò)程中絕對(duì)臥床，溶栓后應(yīng)臥床休息，保持平靜狀態(tài)；2、預(yù)防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進(jìn)血液循環(huán)及痰液排出。3、癱瘓肢體保持功效位，幫助患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩肌