第六章醫(yī)療保險基金的籌集案例

1、醫(yī)療保險基金的概念與特征基金——是國民經(jīng)濟中特定用途的物資或資金；基金是為興辦、維持或發(fā)展某種事業(yè)或為應(yīng)付某種可能發(fā)生的意外損失而籌集儲備起來的資金。醫(yī)療保險基金——是指通過法律或合同的形式，有參與醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機關(guān)團體或者個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費匯合而成的一種貨幣資金。一、醫(yī)療保險基金籌集概述一、醫(yī)療保險基金籌集概述商業(yè)醫(yī)療保險基金社會醫(yī)療保險基金一部分用于保險經(jīng)營過程中的各類管理費、職工的薪金以及確定的利潤和營業(yè)稅等另一部分用于償付被保險人疾病風險所造成的經(jīng)濟損失，形成保險基金的數(shù)量小于投保人繳納的保險費的總和2、基本醫(yī)療保險基金的來源A.行政機關(guān)由各級財政支配B.財政供應(yīng)的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入狀況支配，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。C.企業(yè)在職工福利費中開支D.進入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納E.掛編、請長假、未進再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳一、醫(yī)療保險基金籌集概述3、醫(yī)療保險基金籌集的作用A.醫(yī)療保險基金的籌集是醫(yī)療保險制度運行的經(jīng)濟基礎(chǔ)---醫(yī)療保險的強制性主要通過醫(yī)療保險基金在籌集環(huán)節(jié)的強制性表現(xiàn)出來，通過強制手段保障單位和個人履行社會保險的繳費義務(wù)。B.醫(yī)療保險基金的籌集是增加醫(yī)療保險保障實力的必要條件---醫(yī)療保險基金能夠發(fā)揮互助共濟、分攤損失的作用，對因疾病風險引發(fā)的損失供應(yīng)經(jīng)濟補償，從而減輕疾病帶來的經(jīng)濟分擔。C.醫(yī)療保險基金的籌集是合理分擔社會保險費用的須要---醫(yī)療保險基金的籌集過程事實上就是分攤了醫(yī)療保險費用的過程。

一、醫(yī)療保險基金籌集概述4、醫(yī)療保險基金的籌集原則A.法制化原則醫(yī)療保險基金的籌集、管理、限制、償付等運營有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。B.多方負擔原則(共同分擔)醫(yī)療保障制度改革的核心之一——費用分擔，是世界各國的閱歷所得，它不僅擴大醫(yī)療保險資金的來源，明確雇主和個人的責任，而且增加自我保障意識，避開醫(yī)療資源奢侈。C.“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則醫(yī)療保險所擔當?shù)募膊★L險具有不行預(yù)料性、不確定性、困難性籌集時應(yīng)略有結(jié)余以備不測。一、醫(yī)療保險基金籌集概述D.基本保障的原則醫(yī)療保險基金的籌集，應(yīng)以保證滿足基本醫(yī)療須要為重要前提，如條件允許則在基本保障層次上考慮補充保障層次。E.統(tǒng)一費率的原則基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按統(tǒng)一的費率籌集，實行統(tǒng)一運用和管理，以保證基本醫(yī)療保險廣覆蓋的需求，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)均衡企業(yè)的負擔，促進企業(yè)間公允競爭。F.相對穩(wěn)定原則在籌集基金中，費率一旦確定，在確定時期應(yīng)保持相對穩(wěn)定。*書上原則只有前三個和經(jīng)濟可適性原則一、醫(yī)療保險基金籌集概述1、醫(yī)療保險基金的籌集基礎(chǔ)和籌資比例①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道企業(yè)月交費=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的確定比例（上海9.7%，北京9%，甘肅6%）職工個人月交費=本人上一年度月平均工資性收入的確定比例（上海2%）②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上海居民醫(yī)?；鸬幕I資標準以及個人繳費標準，依據(jù)參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：A.70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；B.60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；C.超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；D.中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道③新型農(nóng)村醫(yī)療保險上海新農(nóng)保繳費標準為每年500元、700元、900元、1100元、1300元五個檔次，分別對應(yīng)的繳費補貼標準為每年200元、250元、300元、350元、400元。各檔次繳費補貼比例保持在30%-40%之間，激勵多繳多得。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道財政補貼用人單位繳納的醫(yī)療保險費個人繳納的醫(yī)療保險費稅收政策利率政策財政政策個人工資水平2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道利息收入調(diào)劑收入醫(yī)療保險基金存入財政專戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險基金存入社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)在銀行開設(shè)的“醫(yī)療保險基金收入或支出”戶取得的存款利息收入醫(yī)療保險基金購買國家債券取得的收益下級上解收入上級補助收入其他收入滯納金等2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道A.雇主出資——是指雇主依據(jù)雇員工資的確定比例為職工繳納確定數(shù)量的保險費。——大部分國家（德、日、韓）醫(yī)療保險費的繳納是雇主、雇員各占50%。——我國用人單位是醫(yī)療保險費基金重要的籌資渠道，繳納比例為6%。但是國內(nèi)很多城市已超過這一標準，如長沙為7%，廣州8%，鎮(zhèn)江9%，上海12%。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道2、醫(yī)療保險基金的籌集渠道B.個人出資——優(yōu)點：擴大了醫(yī)療保險的待遇水平；減輕了國家財政負擔，有利于國民收入的合理運用和再安排；最重要的是增加了職工的節(jié)約意識?！诼毠せ踞t(yī)療繳納比例中，我國個人繳納2%，而日本繳納比例為4%-5%，法國為5.5%，新加坡3%。

二、醫(yī)療保險基金的籌集依據(jù)與渠道1、醫(yī)療保險基金的籌集程序

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式方法的的繳費登記核定繳費基數(shù)編制征繳支配整理和傳遞繳費信息編制報表2、醫(yī)療保險基金籌集的一般模式（1）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集形式劃分A.財政稅收式定義——是指不單獨籌集醫(yī)療保險費，而是通過財政征稅（包括一般稅和特殊稅）的形式征繳醫(yī)療保險基金，然后由中心政府和地方政府逐級通過預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方供應(yīng)貨劃撥資金，為國民供應(yīng)免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點醫(yī)療保險基金來源穩(wěn)定；社會互助共濟實力強；社會公允性高；對醫(yī)療費用限制實力較強缺點受國民經(jīng)濟影響較大；簡潔導(dǎo)致個人缺乏費用意識，對醫(yī)療服務(wù)B.強制繳費式定義——是指國家通過法律、法規(guī)強制性地讓在確定收入范圍內(nèi)的企業(yè)和個人按工資的確定比例繳納醫(yī)療保險費。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點資金來源穩(wěn)定，獨立性較強；社會互助共濟性較強；醫(yī)療保險費多方分擔；有特地的社會保險機構(gòu)管理，運行成本相對較低缺點一部分群體被排斥在社會醫(yī)療保險外；存在確定的不公允性；簡潔出現(xiàn)繳費比例過高、負擔沉重、資金籌集困難等C.自由投保式定義——是指社會人群可以自愿參保，繳納確定的費用，所繳納保險費用的量與所投保的項目和保障水平親密相關(guān)，多投多保，少投少保。特點：政府干預(yù)很少，財政負擔較輕，供需雙方通過市場競爭進行調(diào)整

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點方式敏捷，可以滿足不同層次人群的須要；所繳納的保費與保障水平親密相關(guān)，權(quán)利與義務(wù)對等性強缺點社會互助共濟性差，風險僅在小部分人群中分擔；社會公允性較差；多保險組織經(jīng)營，分散管理，成本較高D.儲蓄賬戶式定義——是指國家通過法律規(guī)定，強制要求每一個有工作的人，包括個體業(yè)主儲蓄醫(yī)療保險基金，建立個人醫(yī)療賬戶。特點：它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵擋疾病風險，即通過足夠長的時間，以家庭為單位縱向分擔疾病風險，政府的財政負擔較輕。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點消費者能有效地抵制不合理醫(yī)療服務(wù)需求，形成對醫(yī)患雙方的約束作用；賜予消費者確定的選擇權(quán)；較好地解決人口老齡化問題帶來的醫(yī)療保險籌資問題和代際沖突缺點風險分擔缺乏社會的互助共濟性；醫(yī)療保險待遇與個人的收入水平干脆相關(guān)，低收入者保障程度較低，社會公允性一般（2）依據(jù)醫(yī)療保險基金的積累狀況劃分A.現(xiàn)收現(xiàn)付式定義——是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點政府通過集中籌集資金，形成規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)，降低投資管理成本；這種模式簡便易行，即可依需求增長調(diào)整征繳比例，又可避開物價上漲造成基金貶值缺點由于此種管理類型強調(diào)行政干預(yù)，在管理中易產(chǎn)生低效率后果；缺乏長遠規(guī)劃，沒有必要的儲備積累，難以應(yīng)付人口老齡化的危機B.完全積累式

定義——是一種長期收支平衡原則確定保險費率的基金籌集方式。

C.部分積累式

三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式優(yōu)點激勵繳費主動性；實現(xiàn)了自我保障，不會引發(fā)代際沖突；醫(yī)療保險基金來源比較穩(wěn)定缺點缺乏互助共濟性，不能實現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付和收入再安排；費率測算困難，計算困難；由于跨度時間長，基金儲備難以抵擋通貨膨脹等市場風險（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分A.政府全額負擔在實行政府全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療保險基金主要來源于聯(lián)邦政府或地方政府的財政預(yù)算撥款，個人通常只支付少量的掛號費、門診費與藥費。B.政府和個人負擔---政府負擔居民在公立醫(yī)院或公立醫(yī)療保險機構(gòu)的費用；---個人繳納部分醫(yī)療保險費，政府賜予部分補助；C.政府、企業(yè)和個人負擔實行社會醫(yī)療保險的大多數(shù)國家都接受了這種方法三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式（3）依據(jù)醫(yī)療保險基金的籌集對象劃分D.企業(yè)和個人負擔主要是適用于實行商業(yè)醫(yī)療保險的國家或地區(qū)E.個人全額負擔個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參與醫(yī)療保險時，基本是個人全額負擔保險費用。三、醫(yī)療保險基金的籌集程序與模式1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行的是醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，這實際是財政稅收形式和個人儲蓄醫(yī)療保險模式的綜合。A.在基本醫(yī)療保險費用的擔當上，由單位與在職職工共同交費企業(yè)月交費=本企業(yè)上一年度職工月平均工資性收入總額的確定比例（上海9.7%、北京9%、甘肅6%）職工個人月交費=本人上一年度月平均工資性收入的確定比例（上海2%）從事自由職業(yè)人員繳8%個體經(jīng)濟組織業(yè)主為本人及其從業(yè)人員繳7％，同時業(yè)主本人及從業(yè)人員個人繳1%四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善B.在基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成上，實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善上海≤

34歲35-44歲45歲-退休退休-74歲≥75歲0.5%1%1.5%4%4.5%北京≤

34歲35-50歲51歲-退休退休1.2%1.4%1.6%3.8%天津≤44歲45歲-退休退休-69歲≥70歲0.8%1.2%4.3%4.8%記入個人帳戶的年金額本人全年交納的基本醫(yī)療保險費當?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度平均工資性收入的確定比例C.在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付上，實行在職職工、退休人員不同的報銷標準?；踞t(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付范圍為在職職工與退休人員在一年內(nèi)定點醫(yī)療單位住院、急診視察室留院視察發(fā)生的在起付線以上、最高支付限額以下的大部分醫(yī)療費用。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善個人帳戶醫(yī)療金支付范圍在定點醫(yī)療單位發(fā)生的門診醫(yī)療費用在定點醫(yī)療單位或定點零售藥店購藥費用在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費中的個人自負部份

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善起付線在職職工10%退休人員“老人”5%“中人”8%“新人”10%最高支付限額大部分醫(yī)療費用4倍在職職工85%（自負15%）退休人員92%（自負8%）以當?shù)爻擎?zhèn)職工上一年度年平均工資性收入為基數(shù)上海市的規(guī)定1、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是以沒有參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。A.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷程從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善B.試點原則①試點工作要堅持低水平起步，依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受實力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；②堅持自愿原則，充分敬重群眾意愿；③明確中心和地方政府的責任，中心確定基本原則和主要政策，地方制訂具體方法，對參保居民實行屬地管理；④堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的連接。四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善C.繳費和補助①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府賜予適當補助；②對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元賜予補助。其中，中心財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元賜予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元賜予補助，其中，中心財政對中西部地區(qū)按人均5元賜予補助；對其他低保對象、丟失勞動實力的重度殘疾人、低收入家庭，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元賜予補助，其中，中心財政對中西部地區(qū)按人均30元賜予補助。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善2.我國醫(yī)療保險基金籌集存在的問題A.醫(yī)療保險基金征管體制不合理1999年頒布的《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定：社會保險費的征收機構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務(wù)機關(guān)征收，也可以由勞動保障部門依據(jù)國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收?！半p重征繳”模式的弊端：（1）微觀層面——不利于稅務(wù)部門和社會保障部門之間的協(xié)調(diào)；不利于參保人的檔案管理與數(shù)據(jù)共享，建立全國統(tǒng)一的信息平臺和數(shù)據(jù)庫；不利于提高醫(yī)療保險基金行政管理效率，降低醫(yī)療保險基金征繳成本。（2）宏觀層面——不利于醫(yī)療保險與其他險種的協(xié)作、醫(yī)療保險制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制的協(xié)作；不利于基金收入與支出的量入為主、醫(yī)療保險基金長期的。

四、我國醫(yī)療保險基金的籌集模式及其完善312.我國醫(yī)療保險基金籌集存在的問題B.少繳、欠繳醫(yī)療保險費現(xiàn)象普遍