2021全年安全事事故調(diào)查報(bào)告 深圳“4·6”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

深圳“4·6”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告2021年4月6日，位于西鄉(xiāng)街道的深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程項(xiàng)目工地發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市質(zhì)監(jiān)站、區(qū)總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況（一）事故發(fā)生單位概況廣東龐大粵西建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱龐大粵西公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914408831946713380，主體類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：吳川市解放北路6號(hào),成立日期：1980年12月25日，法定代表人：黎春盛，注冊(cè)資本：人民幣20000萬元，公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑裝修裝飾的施工等，具有建筑工程施工總承包壹級(jí)，市政公用工程施工總承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)證書。（二）事故相關(guān)單位概況深圳市銀建安工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱銀建安公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403001923249228，主體類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道紅荔路1001號(hào)銀盛大廈六樓南面,成立日期：1995年3月25日，法定代表人：肖文秀，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；招標(biāo)代理等。該公司具備房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)，市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。（三）工程相關(guān)概況事故工程為深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程（以下簡(jiǎn)稱涉事工程），總占地17953平方米，總建筑面積17.6萬平方米，總投資為15億元，為住宅、酒店、公寓和辦公綜合體項(xiàng)目，建設(shè)單位為深圳市京地投資發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱京地公司）。2020年11月，京地公司將涉事工程發(fā)包給龐大粵西公司,雙方簽訂了《施工（單價(jià)）合同》，合同約定的工程承包范圍為發(fā)包人提供的施工圖紙，包括但不限于施工范圍內(nèi)回填土石方、降排水、地基與基礎(chǔ)工程、建筑結(jié)構(gòu)防水、裝飾裝修、天然氣、消防等全部工程。后龐大粵西公司成立了深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）項(xiàng)目部，任命郗偉為項(xiàng)目經(jīng)理。2020年12月，京地公司與銀建安公司簽訂了《深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》，約定由銀建安公司為施工圖紙內(nèi)所有內(nèi)容以及后期精裝修工程提供監(jiān)理服務(wù)，總監(jiān)理工程師為姜小平。2021年3月初，龐大粵西公司項(xiàng)目部組建了鋼筋班組，相繼招聘了高江衛(wèi)、韓德玉、殷曉、姚國(guó)良、田文峰、鄒書占、高云星、謝光印等10多名工人入場(chǎng)施工，其中高江衛(wèi)、殷曉為班組帶班，鋼筋班組的主要工作任務(wù)是制作鋼筋籠。（四）涉事設(shè)備相關(guān)概況涉事設(shè)備名稱為鋼筋籠滾焊機(jī)（俗稱滾籠機(jī)），型號(hào)為XGLJ-3000-36M，出廠編號(hào)為0616072，生產(chǎn)單位為河南寶潤(rùn)機(jī)械有限公司，主要由2組滾筒、滾筒傳動(dòng)裝置、行走小車、2組光電保護(hù)裝置及電氣控制柜等組成，其中兩組滾筒呈東西方向擺放，該設(shè)備主要用于鋼筋籠盤圓鋼筋。二、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年4月6日下午1時(shí)30分許，鋼筋班工人來到工地鋼筋加工場(chǎng)進(jìn)行鋼筋籠制作，其中殷曉負(fù)責(zé)操作涉事設(shè)備，謝光印和高云星負(fù)責(zé)操作滾絲機(jī)，韓德玉主要負(fù)責(zé)電焊，鄒書占、姚國(guó)良、田文峰等工人主要做雜活，具體包括搬運(yùn)原料、連接鋼筋等。下午6時(shí)16分許，鄒書占使用管鉗進(jìn)行連接鋼筋（以下簡(jiǎn)稱涉事鋼筋）作業(yè)。在連接涉事鋼筋的過程中鋼筋東側(cè)端部被鋼筋籠卷入，導(dǎo)致整根鋼筋隨鋼筋籠一起旋轉(zhuǎn)并向涉事設(shè)備方向移動(dòng)，致使鄒書占被擠壓至鋼筋籠與滾筒間的危險(xiǎn)部位，最后被卷入鋼筋籠的下部受傷。經(jīng)查：1.涉事鋼筋籠加工場(chǎng)內(nèi)主要有鋼筋籠預(yù)制平臺(tái)（連接鋼筋作業(yè)在此平臺(tái)完成）和滾籠機(jī)兩個(gè)作業(yè)區(qū)，兩作業(yè)區(qū)間未進(jìn)行明顯分隔。鄒書占安全意識(shí)淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時(shí)過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機(jī)移動(dòng)的情況。2.涉事鋼筋全長(zhǎng)28米，由兩條12米長(zhǎng)鋼筋加一條4米鋼筋機(jī)械連接組成，總重量約135.33公斤。事發(fā)后涉事鋼筋因外力分離為兩根鋼筋，均位于涉事設(shè)備兩根滾筒正下方，死者鄒書占?jí)涸谏媸落摻顤|側(cè)鋼筋上。3.經(jīng)第三方鑒定檢測(cè)機(jī)構(gòu)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站勘查發(fā)現(xiàn)：（1）涉事鋼筋外表有磨損痕跡，測(cè)得東側(cè)鋼筋長(zhǎng)約12m，西側(cè)鋼筋長(zhǎng)約16m，其中東鋼筋的西端部連接有套筒，該套筒端部的螺紋有磨損，西鋼筋的東端部螺紋也有磨損。由涉事設(shè)備操作人員演示涉事鋼筋的連接方法，連接過程中東鋼筋會(huì)向北側(cè)滾動(dòng)，且容易靠近涉事設(shè)備。綜上所述，事發(fā)時(shí)涉事人員正在對(duì)涉事鋼筋進(jìn)行連接作業(yè)，此過程中當(dāng)連接好的涉事鋼筋東側(cè)端部被涉事鋼筋籠卷入危險(xiǎn)部位時(shí)，涉事鋼筋也會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)并繼續(xù)向北移動(dòng)，涉事人員會(huì)被帶入危險(xiǎn)部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部受傷，此過程?hào)|鋼筋和西鋼筋因受外力而相互分離。（2）涉事滾籠機(jī)南北兩側(cè)均安裝有光電保護(hù)裝置，其中南側(cè)光電保護(hù)裝置與涉事設(shè)備相距約0.6m，離地高約1m。遮擋南側(cè)光電保護(hù)裝置，涉事滾籠機(jī)的電源切斷，該設(shè)備的2個(gè)滾筒和涉事鋼筋籠在慣性作用下持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)約3s后停止，遮擋物離開后，涉事設(shè)備未見自動(dòng)重新啟動(dòng)，由此說明涉事設(shè)備的光電保護(hù)裝置的保護(hù)功能有效。但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻及現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，事發(fā)時(shí)，從涉事人員身體下沉發(fā)生異常至涉事鋼筋籠停止旋轉(zhuǎn)相隔約10s。由此說明，事發(fā)時(shí)涉事設(shè)備的光電保護(hù)裝置失效。（3）涉事設(shè)備支座部位未見采取警示色標(biāo)識(shí)，周邊未見設(shè)有工作區(qū)域標(biāo)識(shí)，不滿足《建筑施工機(jī)械與設(shè)備鋼筋加工機(jī)械安全要求》（GB/T38176-2019）第5.5.2條規(guī)定：鋼筋加工機(jī)械的作業(yè)區(qū)域應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，規(guī)定在正常生產(chǎn)期間禁止非操作人員進(jìn)入；也不滿足第7.2.2條規(guī)定：機(jī)器工作部件及易對(duì)操作人員產(chǎn)生碰撞、夾緊、擠壓的部位應(yīng)按GB2893的規(guī)定涂以黑色與黃色相間隔的條紋。4.根據(jù)鋼筋班帶班殷曉反映，事發(fā)當(dāng)天開工前其已經(jīng)啟動(dòng)光電保護(hù)裝置。5.龐大粵西公司制定了《鋼筋籠制作施工方案》和《滾籠機(jī)安全操作規(guī)程》，并對(duì)鋼筋班組現(xiàn)場(chǎng)施工工人進(jìn)行了安全技術(shù)交底，告知了現(xiàn)場(chǎng)工人滾籠機(jī)工作時(shí)存在的危險(xiǎn)因素。6.龐大粵西公司制定了《安全隱患排查制度》，但項(xiàng)目部未能嚴(yán)格落實(shí)制度要求，未建立安全檢查臺(tái)賬，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護(hù)裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠進(jìn)行鋼筋連接作業(yè)的事故隱患僅口頭警告，未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實(shí)施監(jiān)控治理，未及時(shí)消除工人冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。7.銀建安公司對(duì)鋼筋加工場(chǎng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了日常安全巡視，2021年1月18日發(fā)現(xiàn)涉事滾籠機(jī)未加裝自動(dòng)報(bào)警裝置，立即要求施工單位停工并限期整改。1月23日，在施工單位加裝光電保護(hù)裝置后才同意其復(fù)工。另外對(duì)發(fā)現(xiàn)的部分設(shè)備電箱未接地、配電箱漏電開關(guān)損壞、違章地拖線等安全隱患要求施工單位限期整改，同時(shí)要求施工單位加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全管理。銀建安公司向調(diào)查組提供了《安全監(jiān)理日志》《安全隱患整改通知單》《安全隱患整改通知回復(fù)》等材料。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，帶班殷曉立即停掉滾籠機(jī)，同時(shí)也撥打了120急救電話，謝光印跑到電箱處拉閘停電。隨后現(xiàn)場(chǎng)工人叫來吊機(jī)和挖機(jī)將涉事鋼筋籠吊起，并使用鋼筋將滾籠機(jī)滾筒支撐起來。幾分鐘后，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)鄒書占進(jìn)行檢查后確認(rèn)其已死亡。廣東南天司法鑒定所對(duì)死者鄒書占做了死亡原因鑒定，并出具了《司法鑒定意見書》（粵南〔2021〕病鑒字第13號(hào)），證明鄒書占符合嚴(yán)重顱腦損傷、胸部損傷等機(jī)械性損傷導(dǎo)致即時(shí)死；外傷發(fā)作時(shí)處于冠心病急性心肌缺血狀態(tài)。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故造成人員傷亡情況事故共造成1人死亡。死者鄒書占，男，52歲，河南省南陽市人。（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因鄒書占安全意識(shí)淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時(shí)過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機(jī)移動(dòng)，導(dǎo)致其被移動(dòng)的鋼筋帶入危險(xiǎn)部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部。（二）間接原因1.龐大粵西公司未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查制度要求，未建立安全檢查臺(tái)賬，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備支座部位未采取警示色標(biāo)識(shí)，周邊未設(shè)工作區(qū)域標(biāo)識(shí)的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護(hù)裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠進(jìn)行連接鋼筋作業(yè)的事故隱患未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實(shí)施監(jiān)控治理，未能及時(shí)消除上述生產(chǎn)安全事故隱患。2.龐大粵西公司項(xiàng)目經(jīng)理郗瑋未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備支座部位未采取警示色標(biāo)識(shí)，周邊未設(shè)工作區(qū)域標(biāo)識(shí)的生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)消除工人私自停掉光電保護(hù)裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠進(jìn)行連接鋼筋作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。（三）事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)為，西鄉(xiāng)街道深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程“4·6”機(jī)械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：（一）事故責(zé)任單位龐大粵西公司未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查制度要求，未建立安全檢查臺(tái)賬，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備支座部位未采取警示色標(biāo)識(shí)，周邊未設(shè)工作區(qū)域標(biāo)識(shí)的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護(hù)裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠進(jìn)行連接鋼筋作業(yè)的事故隱患未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實(shí)施監(jiān)控治理，未能及時(shí)消除上述生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。（二）事故責(zé)任人1.龐大粵西公司項(xiàng)目經(jīng)理郗瑋未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備支座部位未采取警示色標(biāo)識(shí)，周邊未設(shè)工作區(qū)域標(biāo)識(shí)的生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)消除工人私自停掉光電保護(hù)裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠進(jìn)行連接鋼筋作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。2.鄒書占安全意識(shí)淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時(shí)過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的涉事設(shè)備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機(jī)移動(dòng)，導(dǎo)致其被移動(dòng)的鋼筋帶入危險(xiǎn)部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究責(zé)任。六、政府安全監(jiān)管行業(yè)主管部門監(jiān)督管理情況政府安全監(jiān)管行業(yè)主管部門為深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡(jiǎn)稱市質(zhì)監(jiān)站），具體監(jiān)管情況如下：2020年11月26日，市質(zhì)監(jiān)站辦理該項(xiàng)目監(jiān)督登記手續(xù)。隨后定期梳理包括該項(xiàng)目在內(nèi)的全市在建工地安全生產(chǎn)重大隱患點(diǎn)和隱患源，采取了一系列風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查整治的具體措施。2020年12月1日，市質(zhì)監(jiān)站赴現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督告知，對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)階段施工的重點(diǎn)問題提出了監(jiān)督要求。12月10日，組織專家對(duì)圖紙及方案進(jìn)行審查并簽發(fā)責(zé)令整改文書（深建質(zhì)監(jiān)改〔2020〕6198號(hào)）。12月21日，對(duì)項(xiàng)目參建各方施工準(zhǔn)備進(jìn)行核查，針對(duì)存在的問題簽發(fā)責(zé)令整改文書（深建質(zhì)監(jiān)改〔2020〕6450號(hào)）。2021年1月18日，對(duì)項(xiàng)目開工以來的現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行全面排查，發(fā)現(xiàn)“鋼筋籠滾籠機(jī)未設(shè)置紅外線報(bào)警裝置”，簽發(fā)了責(zé)令全面停工整改文書（深建質(zhì)監(jiān)停〔2020〕0045號(hào)），并給予施工單位省動(dòng)態(tài)扣分10分（深建質(zhì)監(jiān)SG〔2020〕0131號(hào)），給予總監(jiān)省動(dòng)態(tài)扣分5分（深建質(zhì)監(jiān)JLZJ〔2020〕0130號(hào)）。截至事故發(fā)生前，共監(jiān)督執(zhí)法6次，監(jiān)督頻率為1.25次/月，符合《項(xiàng)目監(jiān)督告知（計(jì)劃）書》中不少于0.33次/月的要求；對(duì)該項(xiàng)目發(fā)放文書共8份，其中省廳扣分2份，責(zé)令停工整改通知書1份，責(zé)令整改通知書5份。七、防范和整改措施（一）龐大粵西公司應(yīng)認(rèn)真汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：1.加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全生產(chǎn)條件；2.加強(qiáng)對(duì)工人的安全教