衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療

衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第1頁/共45頁第2頁/共45頁背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展第三部分第3頁/共45頁*數(shù)據(jù)來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研TACE91.44%N=2058應(yīng)用比例（%）中國肝癌患者治療現(xiàn)狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術(shù)治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%第4頁/共45頁‘80s第一例TACE術(shù)在日本進(jìn)行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實(shí)了TACE的療效新英格蘭發(fā)文認(rèn)為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮20112009TACE逐漸成為肝癌主要治療方式TACE成為B期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療第5頁/共45頁1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……第6頁/共45頁消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)單個(gè)腫瘤<2cm

原位癌早期(A)單發(fā)病灶or3個(gè)結(jié)節(jié)

<3cm,PST0晚期(C)

門靜脈浸潤,

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術(shù)全身治療治愈性治療姑息治療伴發(fā)疾病有無3個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm升高正常單個(gè)腫瘤門靜脈壓力/膽紅素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多發(fā)結(jié)節(jié)r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B第7頁/共45頁APASL指南不可手術(shù)切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個(gè)或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數(shù)目＞3個(gè)或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療第8頁/共45頁背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展第三部分第9頁/共45頁概述肝動脈介入治療的基本原則肝動脈介入治療的適用人群肝動脈介入治療的適用證肝動脈介入治療的禁忌證肝動脈介入治療的操作程序和要點(diǎn)TACE后常見不良反應(yīng)隨訪和治療間隔第10頁/共45頁A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時(shí)可行根治性手術(shù)切除。大部分需要非手術(shù)治療非手術(shù)治療能使相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長2.6能接受根治術(shù)的少！大部分需要非手術(shù)治療概述第11頁/共45頁數(shù)字減影血管造影機(jī)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證規(guī)范化和個(gè)體化第12頁/共45頁不能手術(shù)切除的中晚期患者可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者

國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效第13頁/共45頁血清AFP腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門靜脈有無癌栓第14頁/共45頁主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分

0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血第15頁/共45頁腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時(shí)明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)第16頁/共45頁肝功能嚴(yán)重障礙（Child-PughC級）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性感染且不能同時(shí)治療者腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L第17頁/共45頁適應(yīng)證失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療禁忌證肝功能嚴(yán)重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細(xì)胞和血小板顯著減少者第18頁/共45頁肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛，出血及動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者第19頁/共45頁肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期全身情況衰竭者癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）第20頁/共45頁基本操作肝動脈造影，采用Seldinger方法造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影，注意尋找側(cè)枝供血第21頁/共45頁分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療

常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等操作程序要點(diǎn)和分類肝動脈灌注化療(TAI)第22頁/共45頁盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進(jìn)行針對腫瘤的TAE重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療操作程序要點(diǎn)和分類肝動脈栓塞(TAE)第23頁/共45頁國內(nèi)臨床上最常用TACE治療肝癌的依據(jù)：化療藥物

肝癌組織95%～99%的血供肝動脈

20%～25%的血供正常肝組織70%～75%的血供門靜脈操作程序要點(diǎn)和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-1(即同時(shí)進(jìn)行TAI和TAE)TACE××TACE為不能手術(shù)切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法第24頁/共45頁TACE前明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動脈與胃網(wǎng)膜動脈等血管化療藥物適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官操作程序要點(diǎn)和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-2第25頁/共45頁在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5～20ml，一般不＞30ml供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療操作程序要點(diǎn)和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-3第26頁/共45頁難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達(dá)

這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TACE治療的局限性第27頁/共45頁是TACE治療的最常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)栓塞后綜合征第28頁/共45頁建議第一次介入治療后4～6周復(fù)查

CT和/或MRI后續(xù)復(fù)查可間隔1～3個(gè)月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療經(jīng)多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法第29頁/共45頁HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個(gè)2~3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m第30頁/共45頁2～3個(gè)腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm手術(shù)切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE第31頁/共45頁≥4個(gè)腫瘤對于腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用第32頁/共45頁合并門脈主要分支癌栓如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時(shí)，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療第33頁/共45頁合并下腔靜脈癌栓如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）第34頁/共45頁背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進(jìn)展第三部分第35頁/共45頁改進(jìn)栓塞材料和技術(shù)與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯(lián)合應(yīng)用是近年來的研究熱點(diǎn)TACE是HCC非手術(shù)治療應(yīng)用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？第36頁/共45頁TACE栓塞材料及相關(guān)器材的發(fā)展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線……碘油磁液DCB第37頁/共45頁以微球?yàn)橹鞯幕熕ㄈ璂CBeads-藥物洗脫微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全緩解客觀反應(yīng)病情穩(wěn)定ChildPughBECOG1Bilobar疾病復(fù)發(fā)藥物洗脫微球組傳統(tǒng)化療栓塞術(shù)化療栓塞過程21301.02.03.04.05.0治療過程中的最大值谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術(shù)療效：較晚期的HCC患者%患者第38頁/共45頁TACE+PEI

①TACE+PEI在改善6個(gè)月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨(dú)治療MedOncol.

2010Jul15.[Epubaheadofprint]第39頁/共45頁兩組的無復(fù)發(fā)生存率比較TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA組的無復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨(dú)RFA組Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.

JClinOncol30.?2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA第40頁/共45頁TACE+HIFU

TACE+HIFU的meta分析顯示： A組（TACE+HIFU）在改善腫瘤標(biāo)準(zhǔn)和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上優(yōu)于B組（TACE）UltrasoundMedBiol.

2011Jul;37(7):1009-16.第41頁/共45頁ST