甲狀腺解剖生理概要及臨床意義

關(guān)于甲狀腺解剖生理概要及臨床意義第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約15-30g

甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的正面解剖第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（55%）第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五肌三角甲狀腺甲狀旁腺氣管（頸部）食管（頸部）甲狀腺的血管：

甲狀腺上動脈

甲狀腺下動脈(甲狀腺最下動脈)C6C4C2甲狀軟骨中部位置：喉和氣管前外側(cè)峽側(cè)葉和喉上神經(jīng)喉外支的關(guān)系和喉返神經(jīng)的關(guān)系第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的背面解剖第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五1

皮膚2

淺筋膜3封套層（頸深筋膜淺層）4舌骨下肌群5氣管前筋膜甲狀腺毗鄰前—即前面的

層次：后內(nèi)—喉與氣管、咽與食管，喉返神經(jīng)。后外—頸血管鞘、頸交感干。頸血管鞘內(nèi)容的排列關(guān)系第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五病人吞咽時甲狀腺隨咽部運(yùn)動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義甲狀腺腫塊判定第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的血供上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無名A/主A弓上V→頸內(nèi)V中V→頸內(nèi)V下靜脈→無名V第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺正面觀及血供

全部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。

第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的血流速度5ml/g/min第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

2、支配甲狀腺的神經(jīng)

喉內(nèi)支喉外支

前支后支喉返N喉上N第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉外支伴行，靠近甲狀腺上極時，二者分開。

甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉后面與喉返神經(jīng)交叉。側(cè)葉后方,中上、中下1/3處，囊鞘間隙內(nèi)。甲狀腺囊（假被膜）甲狀腺鞘（真被膜）甲狀腺

被膜第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五喉返神經(jīng)走行５０％行走于下動脈干之后２０％在主干之前３０％在分支間穿行

第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進(jìn)食/飲水時誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防喉上神經(jīng)損傷

緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的生理功能

合成、貯存、分泌甲狀腺素。增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。

◆下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)

第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺相關(guān)檢查第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的血液檢查甲狀腺功能：T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體測定：Tg-Atb，Tm-Atb血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五同位素掃描131I、99mTc第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五X-ray檢查甲狀腺位置胸骨后甲狀腺鈣化氣管是否居中上消造影，食道是否受壓第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五超聲檢查第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五CT檢查第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五MRI檢查第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五針吸細(xì)胞學(xué)檢查第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

常見甲狀腺疾病第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

單純性甲狀腺腫

（simplegoiter)第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五病

因甲狀腺素原料（碘）缺乏環(huán)境缺碘地方性甲狀腺腫（endemicgoiter）碘攝入不足，甲狀腺素水平低，垂體TSH分泌增高，刺激甲狀腺增生和代償性腫大。甲狀腺素需要量增高青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，生理性。甲狀腺素合成和分泌的障礙食物和藥物

(硫脲類，對氨基水楊酸類)第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)女性多見甲狀腺不同程度的腫大對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟。腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結(jié)節(jié)。腫大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀

壓迫氣管氣促－－呼吸困難壓迫食管吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五單純性甲狀腺腫第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五治療原則生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術(shù)

氣管食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五

甲狀腺功能亢進(jìn)毒性甲狀腺腫（hyperthyroidism)第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五定義及分類定義循環(huán)中甲狀腺素異常增多，全身代謝亢進(jìn)。分類

原發(fā)性甲亢（Graves’disease):一種自身免疫疾病，彌漫性對稱腫大，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmicgoiter）。繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。高功能腺瘤：單發(fā)，自主性，無眼球突出。第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)男女比為1：4；原發(fā)甲亢較年輕，繼發(fā)多>40歲甲狀腺腫大突眼征自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)過度興奮循環(huán)系統(tǒng)：甲亢性心臟病（房顫最常見）高代謝綜合征其他：壓迫癥狀、內(nèi)分泌紊亂、周期性麻痹、腹瀉第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺功能亢進(jìn)第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺功能亢進(jìn)第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五診斷典型的臨床表現(xiàn)：脈率增快及脈壓增大

特殊檢查方法

基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%；+20%～30%為輕度，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。甲狀腺攝碘率的測定：2小時>25%,24小時>50%血清T3和T4含量測定：T3敏感度最高

4倍

T42.5倍

第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者妊娠手術(shù)禁忌征青少年患者癥狀較輕者老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：

頸部透視或攝片；心電圖；喉鏡檢查；測定基礎(chǔ)代謝率。藥物準(zhǔn)備：碘劑(甲狀腺縮小變硬；血流減少）先用抗甲狀腺藥物，再服碘劑。開始即用碘劑合用β－受體阻滯劑（普萘洛爾）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：甲亢癥基本控制；脈率<90次/分；基礎(chǔ)代謝率<+20%第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)體位及切口第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)方法甲狀腺大部切除術(shù)切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部。切除過少－－復(fù)發(fā)，切除過多－－甲低嚴(yán)格止血，留置引流術(shù)后繼續(xù)服碘第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息多在術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。立即行床旁搶救；氣管切開

2、喉返神經(jīng)損傷：永久或暫時性聲音嘶啞第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷

損傷外支（運(yùn)動支）：聲帶松弛、音調(diào)降低

損傷內(nèi)支（感覺支）：粘膜感覺喪失，飲水嗆咳。4、手足抽搐：傷及甲狀旁腺，血鈣濃度下降。5、甲狀腺危象（甲狀腺素過量釋放）甲亢的嚴(yán)重合并癥，與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺危象治療1、腎上腺素能阻滯劑：利血平心得安2、碘劑：口服，緊急時靜點(diǎn)。降低甲狀腺素水平。3、氫化可的松:拮抗作用4.鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑5、降溫6、補(bǔ)充能量、吸氧7、強(qiáng)心第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺炎（Thyroiditis）第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎上呼吸道感染后，甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛。基礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝取碘量顯著降低，分離現(xiàn)象激素治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本（Hashimoto）一種自身免疫性疾病無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴甲狀腺功能減退。長期用甲狀腺干制劑治療第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腺瘤特點(diǎn)最常見的甲狀腺良性腫瘤多見于40歲以下的婦女按形態(tài)學(xué)分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤臨床表現(xiàn)

頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。大部分病人無任何癥狀乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血，短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腺瘤治療引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分切除標(biāo)本送冰凍，排除惡變。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌病理類型乳頭狀癌成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30～45歲女性。惡性程度較低較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。濾泡狀腺癌

占20%，常見于50歲左右中年人。腫瘤生長較快屬中度惡性有血運(yùn)轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后不如乳頭狀癌。第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌病理類型未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。高度惡性，發(fā)展迅速。侵犯鄰近器官，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。髓樣癌僅占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞）兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不一。第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平。吞咽時上下移動性小腫塊短期內(nèi)增長明顯侵犯周圍組織：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌診斷硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連，局部淋巴結(jié)腫大，對周圍器官有壓迫癥狀，甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。血清降鈣素測定協(xié)助診斷髓樣癌。第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌治療手術(shù)切除是主要治療方式

乳頭狀腺癌：患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。濾泡狀腺癌：手術(shù)原則與乳頭狀腺癌相同。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，頸淋巴結(jié)清除術(shù)效果欠佳。甲狀腺全切，放射性碘治療。未分化癌：外放射治療第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則病史兒童50%為惡性；年輕男性單個結(jié)節(jié)應(yīng)警惕。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展情況（突然發(fā)生、迅速增大）體檢單個孤立結(jié)節(jié)惡性機(jī)會大腫物性質(zhì)是否伴有淋巴結(jié)腫大第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則特殊檢查核素掃描（熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)）熱結(jié)節(jié)則幾乎均為良性單個冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。高功能腺瘤：熱結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查直徑0.7～0.9mm的細(xì)針多個方向穿刺取樣可明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)