消化道出血與心腦血管病變

關于消化道出血與心腦血管病變第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五一、消化道出血合并心肌梗死嚴重消化道出血時伴有心肌梗死（心梗，MI），但在嚴重胃腸出血病人因為對心肌梗死缺乏檢查而常不能做出MI的診斷。胃腸出血與MI同時發(fā)生，此時與單獨一個疾病不同，象是一個特殊的綜合征。第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五首先，胃腸出血伴有MI與單獨MI發(fā)生的臨床表現(xiàn)不同，如MI的癥狀和體征可被嚴重消化道出血掩蓋，除非用特殊的檢查，否則MI不能做出評價。其次，胃腸出血伴有MI的病理生理學與單獨疾病發(fā)生也不同，尤其是大量出血后低血容量、血液動力學受到損害和心肌的低灌注可導致MI發(fā)生。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五第三，診斷評價的問題。雖然消化道內(nèi)鏡的應用對評價消化道出血是安全的且?guī)缀跏菬o可爭論的，然而MI后內(nèi)鏡的安全性必須仔細的考慮，因為潛在著發(fā)生心肺并發(fā)癥的可能。同樣急性MI后心導管檢查，由于檢查使用抗凝劑可能潛在加劇出血。第四，當有另一種疾病同時發(fā)生，使疾病的治療存在許多問題。如為了MI進行抗凝固、抗血栓、抗血小板治療，潛在加劇胃腸出血；同樣靜脈內(nèi)加壓素或內(nèi)鏡注射去甲基腎上腺素潛在加劇心肌缺血。第五，胃腸出血并發(fā)心肌梗死的預后與單獨發(fā)生疾病相比也有顯著的不同。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1心肌梗死與胃腸出血之間相互作用的病理生理學第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五消化道出血與心肌梗死可發(fā)生2個特殊的類型MI與消化道出血同時發(fā)生或于胃腸出血后發(fā)生MI后發(fā)生胃腸出血抗凝固、抗血小板、抗血栓治療或胃急性應激性潰瘍或MI引起結腸出血消化道大出血引起低血容量、血液動力學遭到損害和低灌注第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五失血引起低血容量和低灌注，降低身體器官包括心臟的氧合作用。在代償時心率加快以維持血壓和保持循環(huán)血容量。心動過速增加心肌工作量和氧的需要。由于出血，在需氧增加的情況下心臟氧的提供卻降低。此作用與可卡因作用相似，象是冠狀動脈收縮的結果，心肌氧需要增加是心動過速和擬交感神經(jīng)張力過高作用所致。胃腸出血影響心肌功能第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五心肌梗死也影響胃腸功能因代謝作用增強和細胞轉換迅速，腸黏膜消耗大量的氧，此時需增加胃腸道灌注以保持正常黏膜的完整性。腸黏膜對低灌注高度敏感，即對低灌注呈高度易損。低血壓反應來自MI后泵衰竭或嚴重心律失常，機體為了維持血壓反射性的引起心、腦和腸系膜動脈血管收縮。MI特別當有并發(fā)癥或嚴重時可產(chǎn)生應激性胃炎，臨床上常有胃腸出血。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五2心肌梗死與消化道出血之間相互作用第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五MI的藥物治療可促進消化道出血發(fā)生溶栓治療包括組織纖維蛋白溶解酶原激活劑、鏈激酶或尿激酶等，推薦在MI4h之內(nèi)應用，目的是為了閉塞的冠狀動脈再通和缺血再灌注。理論上溶栓藥物可致消化道出血，如文獻報道用組織纖維蛋白溶解酶原激活劑治療，有8.9%病人發(fā)生內(nèi)出血且需要輸血治療。急性心肌梗死后病人抗凝常用靜脈滴注肝素或口服Warfrin（華法林）。應用指征包括房顫、新近栓塞、不穩(wěn)定心絞痛、右房血栓和特別是瓣膜損害等。心導管檢查用肝素也可引起消化道出血，出血常發(fā)生在大劑量肝素、凝血酶原時間或部分凝血活酶時間過度延長的病人。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五MI的藥物治療可促進消化道出血發(fā)生心肌梗死后常接受阿斯匹林或其他抗血小板藥，在動脈硬化時阿斯匹林主要是抑制血小板凝集。阿斯匹林有幾個機制促進胃腸出血發(fā)生：（1）?？梢饾?，尤其在胃，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍發(fā)生率為9%；（2）阿斯匹林損傷胃可引起胃炎；（3）阿斯匹林是一種抗血小板藥，在胃腸損傷發(fā)生時可加重胃腸出血。嚴重消化道出血時若有臨界性低血壓或有頭暈或暈厥、心絞痛時應用硝酸甘油治療也有一定的危險性。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五消化道出血用加壓素和去甲基腎上腺素治療可促進心肌缺血和MI的發(fā)生存在冠心病時影響加壓素的療效和安全性。冠狀動脈硬化常伴有腸動脈粥樣硬化，在生理刺激或藥物治療反應時血管收縮不良。同時因冠狀動脈疾病或心肌缺血，可引起冠狀動脈痙攣和導致MI發(fā)生，故為使用加壓素的相對禁忌癥。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五消化道出血用加壓素和去甲基腎上腺素治療可促進心肌缺血和MI的發(fā)生有MI同時有靜脈曲張出血的病人應避免使用加壓素，可用毒性較小的生長抑素或奧曲肽治療，同時不宜行血管造影。對活動性出血病人為了止血內(nèi)鏡下注射去甲基腎上腺素，雖可增加心肌工作量降低心肌灌注，但用去甲基腎上腺素迅速被肝代謝，故對心肌影響不大，但在MI有胃腸出血的病人應避免內(nèi)鏡注射去甲基腎上腺素，可用電凝、熱凝代替。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3消化道出血和心肌梗死同時發(fā)生第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五消化道出血和心肌梗死同時發(fā)生較常見消化道出血特別是大出血時心肌灌注減少，如血液動力學遭到損害，由于失血伴有心動過速、心肌氧需要增加，結果可引起MI。MI時由于泵衰竭、心房血栓脫落栓塞可引起腸缺血，MI并發(fā)癥如應激性胃炎等，故MI可幾乎同時發(fā)生胃腸出血。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五消化道出血和心肌梗死同時發(fā)生較常見Cappell報道的3830例MI中同時上消化道出血發(fā)生率為0.94%Bhatti等報道胃腸出血病人12.3%存在MIEmenke等報道13%胃腸出血病人有MI發(fā)生MI的危險因子包括以前有缺血性心臟病史和嚴重的出血引起失血性貧血。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.1臨床表現(xiàn)

胃腸出血和MI同時發(fā)生的病人約半數(shù)缺乏典型的MI癥狀Cappell等指出有胸痛者50%，呼吸困難22%，出汗15%，心悸6%，主要為嚴重出血的癥狀，如惡心嘔吐很象是由胃腸出血引起，MI癥狀被掩蓋，因而常導致MI的漏診第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.1臨床表現(xiàn)所有胃腸出血與MI并存病人56%有暈厥、頭暈或急性精神錯亂，比單一胃腸出血或MI發(fā)生率高這種神經(jīng)癥狀很少伴有后遺癥，神經(jīng)癥狀發(fā)生率高有兩個解釋：（1）胃腸出血引起低血容量可引起MI，由于心臟低灌注，可同時引起頭暈或其他神經(jīng)癥狀；（2）胃腸出血同時發(fā)生MI，心肌抑制可加劇腦灌注降低。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.1臨床表現(xiàn)嚴重消化道出血病人MI的發(fā)生率高，因此，對此類病人應行EKG監(jiān)測和血清肌酸激酶測定，以便能及時發(fā)現(xiàn)MI。胃腸出血和MI同時發(fā)生與單純胃腸出血相比，嚴重出血多見，常有明顯的平均動脈血壓降低、低血紅蛋白和需要輸較多的紅細胞，低血壓、心動過速多見，嘔血或從鼻胃管吸引出血也多見，呼衰、氮質(zhì)血癥或腎衰的發(fā)生率高。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.2早期診斷

胃腸出血和MI同時發(fā)生病人的物理檢查應集中地對心血管、肺和胃腸系統(tǒng)進行評價。檢查心率、基礎血壓和直立時脈搏和血壓改變，能夠了解有無血液動力學損害。腹部檢查應特別注意有無肝大和肝病的其他特征，注意腸鳴音的音調(diào)和頻率，有無腹部壓痛和肌衛(wèi)。第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.2早期診斷嚴重出血時應做以下檢查：血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血清電解質(zhì)、腎功、肝功、肌酸激酶、EKG和腹部放射線檢查。消化道出血時直腸檢查是重要和緊急的，即使MI后直腸檢查，一般認為也是安全的。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.2早期診斷鼻胃管吸引是早期評價胃腸出血的重要手段，有助于了解出血的部位，也有助于估計出血發(fā)展速度。鼻胃管吸引出血也有助于預防吸入性肺炎的發(fā)生和清除胃液。早期進行食管-胃-十二指腸鏡（EGD）或結腸鏡檢查直接影響上消化道或下消化道出血的診斷評價。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.3MI和胃腸出血同時發(fā)生病人特別重要的處理胃腸出血和MI時補充氧對于提高心肌氧合作用是重要的。紅細胞丟失，攜氧能力降低和冠狀動脈閉塞使心肌氧合作用的面積減少。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.3MI和胃腸出血同時發(fā)生病人特別重要的處理血容量減少需靜脈補液和輸紅細胞，胃腸出血有嚴重MI時輸紅細胞比輸液好，因可增加心肌氧合作用和避免因輸液過量導致心衰。但過量輸血可加重胃腸出血，高血容量也可加重靜脈曲張出血，故以紅細胞壓積達到30%容積百分比為宜，此時可防止心肌缺血并可增加心肌灌注。第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.3MI和胃腸出血同時發(fā)生病人特別重要的處理病人有低血壓，嚴重的體位性低血壓、腎功能不全或精神癥狀，提示胃腸出血伴有血液動力學損害，可用Swan-Ganz導管監(jiān)測血容量的變化，也以此監(jiān)測治療反應。MI病人常用質(zhì)子泵抑制劑或組織胺-2受體拮抗劑來預防應激性潰瘍發(fā)生，同樣也用這些藥物治療上消化道出血，通過治療可降低死亡率。第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.4內(nèi)鏡

內(nèi)鏡在消化道出血的診斷和治療上發(fā)揮著重要作用。急性心肌梗死后內(nèi)鏡的安全性和療效尚不十分明了，EGD產(chǎn)生重要的心血管應激，常導致心動過速，也可能是嚴重的，尤其在活動性出血或焦慮病人更易發(fā)生，因此，EGD檢查必須權衡使用。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.4內(nèi)鏡Lee等對已知有冠狀動脈病變病人做EGD時進行持續(xù)12導聯(lián)心電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有ST段壓低，提示存在心肌缺血。Wilcox等前瞻性研究25例肯定有冠心病，其中11例（44%）病人以前曾有MI史，17例（68%）有心絞痛史，多數(shù)病人接受過硝酸酯類、鈣離子拮抗劑治療，內(nèi)鏡包括EGD、結腸鏡和ERCP，結果并不因內(nèi)鏡檢查而發(fā)生重要的并發(fā)癥。有10例病人氧飽和度<90%，5例病人收縮壓<100mmHg，但由于內(nèi)鏡引起缺血改變并不常見。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.4內(nèi)鏡內(nèi)鏡止血成為胃腸出血的常規(guī)治療，特別是潰瘍病，治療方法包括注射治療、血栓凝固、電凝及激光等。因MI后胃腸出血的手術死亡率增加，故活動性出血和新近MI時內(nèi)鏡止血的應用特別有吸引力。Cappell和Iacovone報道胃腸出血并MI后19例病人進行EGD治療，10例接受栓塞凝固或電凝后出血停止。第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.4內(nèi)鏡MI后在病情比較穩(wěn)定的病人，對有較多的出血病人于MI后進行EGD治療是有益的對臨床上病情不穩(wěn)定的病人，如有低氧血癥、低血壓、危及生命的心律失常或心絞痛，均為EGD的高危險因子，故內(nèi)鏡診斷和治療必須十分慎重。一般應在病情穩(wěn)定后進行。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3.5預后

胃腸出血合并MI，比單一疾病預后差。Cappell報告36例胃腸出血與MI同時發(fā)生，死亡率33%（12／36），單MI死亡率14%，單胃腸出血8%。死亡率高是因為發(fā)生心、肺、腎、血管、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭的發(fā)生率高。Enenike等報道胃腸出血合并MI病人比胃腸出血無MI病人的住院日長，死亡率高1.5倍。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五4下消化道出血下消化道出血合并MI研究較少。一個重要的綜合征是缺血性結腸炎并發(fā)MI，是由于腸血運低流狀態(tài)（非閉塞性腸系膜血管?。┮鹉c低灌注或由于血栓栓塞合并心律失常所致。MI后結腸鏡檢查應在胃腸出血病情穩(wěn)定后進行。結腸鏡檢查可在MI3周內(nèi)進行。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五二、消化道出血合并腦血管病變第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1消化道出血并發(fā)腦梗死在消化道出血基礎上并發(fā)腦梗死較少見，筆者檢索清華同方的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1994年至今相關文獻，發(fā)現(xiàn)消化道出血并發(fā)腦梗死的相關因素有以下幾個方面。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.1年齡和既往病史對消化道出血并發(fā)腦梗死的影響文獻資料顯示消化道出血并發(fā)腦梗死組平均年齡61.06歲，單純上消化道出血組平均年齡49.36歲，單純腦梗死組平均年齡70.5歲，可見消化道出血可使腦梗死提前近10年發(fā)生?，F(xiàn)大家共識，隨著年齡增長，動脈壁粥樣硬化、管腔狹窄的發(fā)生率增加，而合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病的情況下，這種變化更顯著，形成腦梗死的病變基礎。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.1年齡和既往病史對消化道出血并發(fā)腦梗死的影響文獻資料顯示消化道出血并發(fā)腦梗死組患者合并有高血壓病、高脂血癥、糖尿病等與動脈硬化有關的因素者占79.79%，可以認為年齡及血管基礎病變是消化道出血患者合并腦梗死的重要因素第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.2消化道出血誘發(fā)腦梗死形成的機理出血后血容量、血紅蛋白總量降低，攜帶氧能力下降，腦組織灌注不足，本身已存在明顯腦動脈狹窄的遠端血管已最大程度地擴張，不可能再增加血流量來提高供氧，當血紅蛋白下降到一定量，即可使這部分腦組織梗死，可以解釋少部分病人出血后即刻出現(xiàn)腦梗死。出血后貧血，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物積聚，損傷血管內(nèi)皮細胞，使膠原纖維暴露，急性出血可誘導增加血小板的黏附性，降低纖溶活性，合并有動脈粥樣硬化情況下，可使粥樣斑塊脫落，血小板黏附聚集，釋放凝血因子，激活凝血途徑，使血栓形成。第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.2消化道出血誘發(fā)腦梗死形成的機理出血后的高動力狀態(tài)，可機械性損傷血管內(nèi)皮細胞，同時血液高動力可使內(nèi)皮黏附因子基因表達上調(diào)，它可以誘發(fā)局部免疫－炎癥反應，而導致血栓形成。血流加速和血流加速后形成的湍流，可使已經(jīng)存在血管內(nèi)的栓子移位，導致動脈－動脈的栓塞。不恰當?shù)闹委?，絕大部分患者腦梗死發(fā)生在出血治療后，而且大部分在出血停止后發(fā)生，與不適當?shù)貞弥寡幱嘘P，尤其是數(shù)種止血藥合用，甚至數(shù)種抗纖溶藥合用。大量、合并、長期應用這類藥物是誘發(fā)腦梗死非常重要的原因。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.3腦梗死與上消化道出血病因之間關系并發(fā)腦梗死的上消化道出血患者的病因構成中，肝硬化所占比例明顯增加達20.30%，單純上消化道出血的病因中，50歲以上肝硬化所致出血占11.51%，而30歲以下只占3.98%。譚章文等報道同期所有上消化道大出血合并腦梗死的病人中肝硬化占11.3%，而消化性潰瘍只占2.3%。似乎肝硬化伴出血的病人更易并發(fā)腦梗死，但這可能與年齡有關，具體機理不清。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.4腦梗死本身臨床表現(xiàn)腦梗死的起病、初發(fā)癥狀、梗死部位等特點與單純腦梗死資料相比表現(xiàn)相似，本身無特異性。但消化道出血并發(fā)腦梗死組大片梗死較多，腔隙性梗死較少。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五1.5治療及轉歸上消化道出血患者并發(fā)腦梗死后，給治療帶來了矛盾和難度。一方面要求止血，另一方面因腦梗死而要求溶栓、抗凝等治療。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五綜觀各家治療，有幾個共同特點一是立即停用一切靜脈用促凝血藥和抗纖溶藥。二是補充血容量，糾正貧血。三是擴血管和血液稀釋療法，多數(shù)主張應用低分子右旋糖酐、706代血漿、丹參等中藥靜滴治療。四是抑酸治療，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑。五是對癥治療，有顱高壓者降顱壓，并適當應用腦細胞營養(yǎng)藥。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)腦梗死后，給患者預后帶來不利因素，病死率均較單純消化道出血和單純腦梗死高。肝硬化出血較其他原因出血合并腦梗死者病死率高。對于高齡患者，且有高血壓病、動脈硬化、冠心病、糖尿病、高脂血癥、既往有腦卒中史、肝硬化、出血量大等危險因素的患者出現(xiàn)上消化道出血，應認識到有并發(fā)腦梗死的危險，出血后3~5d發(fā)生率最高。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五2腦血管病變并發(fā)消化道出血急性腦血管疾病如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞均可并發(fā)消化道出血，稱為應激性演瘍。早在1932年Cushing就報道了嚴重顱內(nèi)疾病并發(fā)的胃及十二指腸糜爛和潰瘍，因此也稱為Cushing潰瘍。第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五Cushing潰瘍的發(fā)生，經(jīng)尸檢資料及實驗資料表明，凡刺激丘腦下部之前部、后部及灰結節(jié)，視束前區(qū)，額葉眶面、海馬回等均可發(fā)生胃出血、糜爛及潰瘍。因為視丘下部是植物神經(jīng)的低級中樞，而額葉眶面、海馬回為植物神經(jīng)的高級中樞。急性腦出血由于顱內(nèi)壓增高，腦水腫，可使丘腦下部受壓，發(fā)生水腫、移位。第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五上述病理變化損傷了植物神經(jīng)的高、低級中樞，引起胃運動亢進，胃血流增加，胃壁肌緊張及血管痙攣，發(fā)生胃粘膜毛細血管淤血，出血及胃粘膜退行性變，并發(fā)生壞死、糜爛、潰瘍及出血。有一組尸檢資料表明14例合并消化道出血者12例(85.7%)波及丘腦及丘腦下部。此外，也不可忽視治療中的藥物因素，大量應用激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，進一步加重或促使胃粘膜糜爛潰瘍形成而出血。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五據(jù)文獻報道，急性腦血管病時消化道出血的發(fā)生率為14.6%－61.8%，徐文漩報道1003例腦出血患者，合并消化道