傳染病學-細菌性痢疾和阿米巴痢疾

細菌性痢疾醫(yī)院消化科痢疾見《濟生方》，古代亦稱“腸游”、“滯下”等；有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀；包含了西醫(yī)中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及有相似癥狀的疾病，如潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、結直腸惡性腫瘤等。2簡稱菌?。菏侵举R菌引起的常見的腸道傳染病；本病全年散發(fā)，以夏、秋季常見，并可引起流行；以結腸黏膜化膿性潰瘍性炎癥為主要病變，以直腸、乙狀結腸等部位最顯著；以發(fā)熱、腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便為主要的臨床表現(xiàn)，可伴全身毒血癥狀，嚴重者可有感染性休克和（或）中毒性腦病。細菌性痢疾3病原學革蘭氏陰性桿菌Gram-negativerods

腸桿菌科FamilyEnterobacteriaceae

埃希氏菌族FribeEscherichieae

志賀菌屬(統(tǒng)稱痢疾桿菌）

GenusShigella革蘭陰性細長桿菌，兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。4分4群、47個血清型。A群－痢疾志賀菌（S.dysenteriae）：毒力最強，可引起嚴重癥狀；

B群－福氏志賀菌(S.flexneri)：國內多見，易轉為慢性；C群－鮑氏志賀菌(S.boydii)：國內少見；D群－宋內志賀菌(S.sonnei)：發(fā)達國家多見，癥狀不典型。5致病性侵襲力：志賀菌大質粒上的編碼的多種蛋白決定；毒素：內毒素：引起全身毒血癥狀——發(fā)熱，中毒性癥狀；細胞毒素：粘膜的破壞、壞死、脫落形成潰瘍——病初水樣瀉、粘液膿血便；神經毒素：腸壁植物神經、腸道功能紊亂，腸蠕動增強——腹痛和里急后重。侵襲力和毒素是其致病的主要因素。所有的志賀菌均能產生內毒素和細胞毒素（外毒素），痢疾志賀菌尚可產生神經毒素。6流行病學終年有散發(fā)，流行于夏、秋季。1.傳染源Reservoir：

急、慢性菌痢患者和帶菌者急性患者有膿血粘液便，排菌量大，傳染性強；非典型病例、帶菌者、慢性病例作為傳染源的意義也不容忽視。72、傳播途徑Modeoftransmission：糞-口傳播食物型傳播；水型傳播；日常生活接觸型傳播；蒼蠅傳播。非流行季節(jié)：接觸途徑為主。流行季節(jié)：食物型和水型的暴發(fā)流行。83、人群易感性Herdsuseptibility:普遍易感；病后免疫力短暫，不同菌群間無交叉免疫力，易復發(fā)或重復感染。9發(fā)病機制志賀菌進入人體是否發(fā)病取決于：細菌數量和致病力：對腸黏膜上皮細胞有侵襲力的志賀氏菌進入10-100個細菌可致病；人體抵抗力：胃酸、腸道菌群產生的短鏈脂肪酸、過氧化氫以及大腸桿菌素等，對痢疾桿菌有殺滅或拮抗作用；人體腸粘膜產生的分泌型IgA等特異性抗體，對痢疾桿菌有對抗作用。10痢疾桿菌進入胃，胃酸消滅大部分小部分侵入腸黏膜上皮細胞進入固有層繁殖（限于黏膜下層）腸上皮細胞缺血、缺氧、變性壞死腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、膿血便進入血流引起敗血癥！11志賀菌內毒素從腸壁吸收入血液刺激腎上腺髓質、交感神經系統(tǒng)和網狀內皮系統(tǒng)釋放各種細胞因子、血管活性物質，全身小血管痙攣急性微循環(huán)障礙（缺血、缺氧）中毒型菌痢（休克型）腦組織病變嚴重者可發(fā)生腦水腫和腦疝（腦型）中毒性菌痢主要見于兒童，可能與某些兒童特異體質有關。12急性期：腸粘膜纖維蛋白滲出性炎癥。慢性期：粘膜水腫、腸壁增厚、潰瘍不斷的形成與修復,可導致腸腔狹窄。部位：結腸，乙狀結腸和直腸最顯著病理表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)潛伏期：數小時至7天，大多為1～2天。急性菌痢普通型輕型中毒型中毒型菌痢休克型腦型混合型慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型臨床分型：14急性細菌性痢疾：普通型（典型）：

起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱

腹痛、腹瀉和里急后重，稀便、粘液膿血便（10~20次/d)

體征：左下腹壓痛，腸鳴音亢進。

病程：1~2周恢復或轉為慢性。15輕型（非典型）：

癥狀較輕，不發(fā)熱或低熱；腹痛不顯著，腹瀉次數少；病程可自限，少數轉為慢性。16中毒型痢疾：多見于2～7歲體質較好的兒童，起病急，病情兇險。嚴重的全身毒血癥狀（高熱、煩躁、譫妄、四肢厥冷等），可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，腸道癥狀較輕，甚至起病時無消化道癥狀如腹痛、腹瀉等。17休克型（周圍循環(huán)衰竭型）嚴重毒血癥狀面色蒼白，皮膚花斑，四肢厥冷，紫紺血壓下降，脈搏細數（>100次/min）少尿（<30ml/h)或無尿出現(xiàn)不同程度的意識障礙腦型（呼吸衰竭型）腦水腫、顱內壓增高，嚴重時可發(fā)生腦疝煩躁，嗜睡，昏迷，驚厥瞳孔改變、肌張力升高、腱反射亢進、病理反射呼吸異?；蛩ソ?8混合型以上兩型同時或先后存在；是預后最為兇險的一種，具有循環(huán)、呼吸、神經系統(tǒng)多臟器功能衰竭表現(xiàn)。19慢性細菌性痢疾：病程反復發(fā)作或遷延不愈超過2個月以上。誘因：急性期診斷與治療不及時、不徹底；耐藥菌株感染所致；原有營養(yǎng)不良或免疫功能低下；原有慢性胃腸道疾病如胃酸低、膽囊炎、腸道寄生蟲病等；福氏菌感染。20分型：急性發(fā)作型：臨床表現(xiàn)同急性菌痢，但程度輕，恢復不完全，半年內有痢疾疾病史或復發(fā)史慢性遷延型：急性菌痢后，病情長期遷延不愈。腹痛、腹瀉、粘液血便時輕時重；大便培養(yǎng)可間斷發(fā)現(xiàn)病菌。慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，糞培養(yǎng)陽性，腸鏡檢查可見黏膜病變。（重要傳染源）21并發(fā)癥Reactivearthritis

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多發(fā)生于菌痢后兩周（福氏志賀菌感染）可能為變態(tài)反應，主要累及大關節(jié)，激素治療有效。Hemolytic-uremicsyndrome

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少見，溶血性貧血伴急性腎衰竭。多數病例血清免疫復合物陽性。預后嚴重。Leukemoidreaction

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大約4%患者發(fā)生，多為2-10歲兒童。（WBC>50,000/mm3

)22實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC及中性粒細胞升高，慢性期可貧血。2.糞便檢查（直腸拭子培養(yǎng)或生理鹽水灌腸后）：糞常規(guī)：粘液、膿血狀，鏡下可見成堆膿細胞，其中有紅細胞、巨噬細胞。膿細胞每高倍視野常在10個以上。糞便培養(yǎng)：陽性是確診依據。在抗菌藥物使用前采樣；取糞便膿血部分及時送檢；早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽性率。

233.單克隆抗體檢測、PCR技術與DNA探針雜交法4.腸鏡檢查急性菌痢：結腸黏膜彌漫性充血水腫，伴大量滲出，淺表潰瘍；慢性菌?。航Y腸黏膜充血、水腫，伴淺表潰瘍；黏膜可呈顆粒狀或息肉等增生改變（可刮取粘液培養(yǎng)）。5.鋇劑灌腸慢性菌痢者可能有腸壁增厚、腸腔狹窄等表現(xiàn)。24診斷與鑒別診斷診斷：1.夏、秋季節(jié)，有急性起病的發(fā)熱、腹痛腹瀉、膿血便和里急后重，以及左下腹壓痛，應考慮細菌性痢疾。

糞便培養(yǎng)和快速病原學檢查陽性是確診的依據?。?/p>

2.在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無其他癥狀的患兒，必須考慮中毒型菌痢的可能，應盡早用肛拭子取標本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)。

25急性細菌性痢疾、細菌性食物中毒、急性阿米巴痢疾等鑒別診斷。中毒型菌痢與感染性休克、流行性乙型腦炎相鑒別。慢性菌痢與結腸癌、直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、慢性血吸蟲病的鑒別。鑒別診斷：26治療Treatment（一）、急性細菌性痢疾1.一般治療與護理隔離：消化道隔離至臨床癥狀消失；大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性休息：臥床休息飲食：給予少渣流質、半流質，鼓勵多飲水，補充足量的維生素保持水、電解質及酸堿平衡：口服補液或靜脈補液，改善微循環(huán)，糾正酸中毒密切觀察：了解大便的性狀、次數，隔日進行大便常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)、藥敏檢查。272.病原治療:根據細菌類型及藥敏結果選用（1）喹諾酮類：成人菌痢的首選藥。（2）復方磺胺甲噁唑（3）其他抗菌藥物（4）黃連素3.對癥治療（1）高熱（2）腹痛、里急后重（3）嚴重的毒血癥狀28（二）、中毒性細菌性痢疾1.抗菌治療：靜脈給藥，療程7～10天。2.循環(huán)衰竭的治療：擴充血容量:血管活性藥物：血管痙攣—血管擴張劑（山莨菪堿）可聯(lián)合使用多巴胺等抗凝：有DIC高凝狀態(tài)時，使用肝素抗凝。

腎上腺皮質激素：短程大劑量運用3.重要臟器功能的維護：

左心衰、肺水腫——強心（毒毛花苷K）腦水腫——降顱壓，激素使用、氣管插管等4.降溫、給氧5.監(jiān)護與護理29（三）、慢性細菌性痢疾1.綜合治療：生活規(guī)律、適當鍛煉、進食易消化無刺激食物2.抗菌治療：（1）病菌的分離、鑒定、藥敏檢測（2）兩種抗菌藥物聯(lián)合用藥，劑量足，療程長，須重復1～3個療程（3）可使用藥物保留灌腸療法。3.對癥治療：（1）腸功能紊亂的處理（2）腸道菌群失調的處理30控制傳染源：及早發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，及時隔離和徹底治療，是控制菌痢的重要措施。切斷傳播途徑：搞好“三管一滅”（即管好水、糞和飲食以及消滅蒼蠅。保護易感人群：可口服依蓮菌株活菌苗。預防31阿米巴病阿米巴病定義由溶組織內阿米巴所引起的疾病分類（按寄生部位及臨床表現(xiàn)）阿米巴腸病腸外阿米巴病33溶組織內阿米巴生活周期中有滋養(yǎng)體(trophozoit)

和包囊(cyst)

二種形態(tài)滋養(yǎng)體是寄生形式，寄生于腸腔和結腸壁中小滋養(yǎng)體－腸腔型滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體－組織型滋養(yǎng)體包囊是傳播疾病的唯一形態(tài)，是原蟲的感染型。34阿米巴腸病由溶組織內阿米巴感染腸道所致，病變以近端結腸和盲腸為主；典型的表現(xiàn)為痢疾樣癥狀。35人群易感性全球性分布，但以熱帶和亞熱帶地區(qū)為高發(fā)區(qū)。估計有患者4.8億之多，每年死亡4～11萬。各年齡組人群普遍易感感染后抗體無保護作用，重復感染常見發(fā)病率農村高于城市夏秋季發(fā)病較多36人是溶組織內阿米巴的主要宿主和貯存宿主

慢性患者恢復期患者無癥狀包囊攜帶者急性阿米巴痢疾患者排除的滋養(yǎng)體離體后很快死亡，即便吞食后也易為胃酸殺滅，因此在傳播疾病上意義不大。重要的傳染源傳染源37傳播途徑:糞-口途徑大多由吞入污染包囊的食物和水而感染水源性傳播可呈暴發(fā)性流行38病理基本病變是組織溶解性壞死；好發(fā)部位最常見為盲腸、升結腸。39急性期的病理表現(xiàn)散在、淺表的糜爛特征性的口小底大的燒瓶樣潰瘍潰瘍間粘膜大多完好潰瘍可累及大血管可引起穿孔病變廣泛時，粘膜大片脫落壞死40慢性期的病理表現(xiàn)腸黏膜上皮增生潰瘍底部出現(xiàn)肉芽組織周圍有纖維組織增生組織破壞與愈合同時存在，腸壁增厚，腸腔狹窄41臨床表現(xiàn)潛伏期：數日至數周，大多在3周以上臨床分型無癥狀型普通型暴發(fā)型42無癥狀型糞便中持續(xù)有包囊排出，但無明顯臨床癥狀；少數病例在腸道存在局限、淺表的病變，呈隱匿型感染；在某些因素影響下可轉變?yōu)榘⒚装土〖不蚋文撃[。43普通型起病緩慢，一般無發(fā)熱，排便每日數次至10余次；典型的阿米巴痢疾糞便呈果醬樣，血性黏液樣便，量中等，糞質較多，腥臭；更多的僅有稀散或水樣便，有時含黏液膿血，間歇期大便基本正常；發(fā)作時有腹脹、輕中度腹絞痛。主要表現(xiàn)為間歇性腹瀉。44體征：右下腹輕度壓痛，偶有肝大伴壓痛病程遷延反復者，可有貧血、乏力，體檢可捫及結腸增厚伴壓痛。45常因感染嚴重、機體抵抗力差或合并細菌感染所致多見于體質虛弱、營養(yǎng)不良、孕婦或服用激素者起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭腹瀉頻繁：>10次/天，水樣或血水樣，有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯。由于水電解質紊亂、繼發(fā)細菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內死亡。特征暴發(fā)型（中毒型阿米巴?。?6腸道并發(fā)癥腸出血病變廣泛或侵蝕腸壁血管時可引起便血，但大出血罕見腸穿孔穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎穿孔部位以盲腸、闌尾及升結腸多見，往往有多處穿孔47闌尾炎癥狀與一般闌尾炎相似，易形成膿腫增生性結腸病變阿米巴瘤（？）、腸道阿米巴性肉芽腫、纖維性狹窄阿米巴瘤：為大腸壁的炎性假瘤，以腹痛和大便習慣改變?yōu)橹饕Y狀，可誘發(fā)腸套疊和腸梗阻。多位于盲腸，亦可見于乙狀結腸和直腸等處48實驗室檢查血常規(guī)外周血白細胞總數和分類正常暴發(fā)型和有繼發(fā)感染時可增高慢性者有輕度貧血49糞便檢查大便呈暗紅色果醬樣，有特殊腥臭。鏡下可見大量凝集成團的紅細胞、少量白細胞和夏科-雷登結晶。在新鮮糞便中找到吞噬紅細胞的阿米巴滋養(yǎng)體或在活檢組織中見到滋養(yǎng)體是確診的最可靠依據。慢性期患者糞便中可查獲包囊。50血清學檢查——阿米巴抗體溶組織內阿米巴感染，病程超過1周者，用對流免疫電泳或ELISA檢測到抗體；侵襲性阿米巴腸病、阿米巴肝膿腫的抗體陽性率可達90%以上；非流行地區(qū)出現(xiàn)陽性反應高度支持阿米巴?。涣餍袇^(qū)血清學陰性可排除侵襲性阿米巴病。51PCR檢測——阿米巴DNA固定糞便標本，抽提DNA，設計引物進行PCR擴增；敏感性和特異性均高。PCR方法對于診斷現(xiàn)癥感染尤有優(yōu)勢。52腸鏡檢查適用于糞檢陰性而高度懷疑為慢性阿米巴痢疾的患者。有癥狀的病例中可見大小不等的散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周圍有時可見一圈紅暈，潰瘍間粘膜正常，潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見滋養(yǎng)體。53診斷實驗室檢查：糞便或組織中找到病原體可確診?？贵w檢測/PCR方法陽性可幫助診斷。流行病學資料：是否來自疫區(qū)，有無不潔飲食史等；癥狀與體征：緩慢起病，反復或者持續(xù)腹瀉，果醬樣大便，右下腹腹痛；診斷性治療：臨床上高度懷疑本病，但無確診依據時，可用特效、窄譜殺阿米巴藥作診斷性治療。54細菌性痢疾鑒別診斷細菌性痢疾阿米巴痢疾流行病學常年發(fā)病，夏、秋季可流行散發(fā)居多潛伏期1－7d數周至數月臨床表現(xiàn)急起；發(fā)熱、毒血癥狀較明顯；腹痛、里急后重，腹瀉可達數十次/天；腹痛以左側為主大多緩起；發(fā)熱不高，毒血癥狀少；腹痛、里急后重較輕，大便次數少；腹痛輕，以右側為主。糞肉眼便鏡檢檢查培養(yǎng)量少，膿血、粘液便，無臭大量膿細胞和紅細胞，可見巨噬細胞痢疾桿菌陽性量多，暗紅色果醬樣，有腐臭WBC少，RBC成堆，可找到阿米巴滋養(yǎng)體血液WBC早期總數及中性顯著增多基本正常結腸鏡檢腸粘膜彌漫性充血、水腫，淺表潰瘍，邊緣不整齊腸粘膜大多正常，有散在性潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈55急性細菌性痢疾急性阿米巴痢疾56血吸蟲?。阂咚佑|史，肝、脾腫大，嗜酸性粒細胞增高，糞便或腸黏膜活檢找到蟲卵、大便孵化陽性、血中查獲蟲卵可溶性抗原可確診。鑒別診斷腸結核：原發(fā)結核病灶，發(fā)熱、盜汗、營養(yǎng)不良，糞便多呈黃色稀粥狀，帶有黏液而少膿血，腸鏡下活檢有助于診斷。結腸癌潰瘍性結腸炎：多次病原體檢查陰性、血清阿米巴抗體陰性，腸鏡下活檢有助于診斷。57治療一般治療急性期患者應臥床休息腸道隔離對癥處理維持營養(yǎng)58病因治療原則對所有致病株感染者，即便無癥狀，均應治療；所有排包囊者均應治療。59病原治療藥物腸內抗阿米巴藥雙碘喹啉、泛喹酮、巴龍霉素、二氯尼特組織內殺阿米巴藥依米丁、去氫依米丁、氯喹