我國社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險誘因及防控分析

我國社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險誘因及防控分析我國社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險誘因及防控分析

中圖分類號：F803文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-913X〔2022〕07-0028-02

一、我國社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)

〔一〕醫(yī)療效勞需求方的道德風(fēng)險

健康是一種比擬特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學(xué)知識的，在引入第三方付費(fèi)制的社會醫(yī)療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認(rèn)為治療辦法越先進(jìn)、價格越高的藥品療效越好。當(dāng)疾病發(fā)生后，在有好多種治療計劃的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)?？ɑ驈闹刑兹∠夘^小利。示例：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)?？ㄓ糜谫徶蒙钗锲贰⒀a(bǔ)品和化裝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險的藥物進(jìn)行銷售從中牟利。

〔二〕醫(yī)療效勞供應(yīng)方的道德風(fēng)險

醫(yī)療效勞供應(yīng)方的道德風(fēng)險主要有下列表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)保卡，分批上傳虛報診療費(fèi)，變相增加診療人次，從而到達(dá)虛報多報診療費(fèi)的目的。如將患者的醫(yī)療保險卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費(fèi)用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費(fèi)，減少醫(yī)院的次均費(fèi)用，用這種辦法規(guī)避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費(fèi)按住院費(fèi)進(jìn)行申報，對患者的診療病例進(jìn)行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導(dǎo)參保人過度使用醫(yī)療效勞，小病大治，多收取費(fèi)用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫(yī)療保險專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于騙取社會醫(yī)療保險基金。

〔三〕醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險

在不足有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費(fèi)會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當(dāng)成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險卡向社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報，騙取社會醫(yī)療保險基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報。第三方付費(fèi)制使得患者在心理上認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用是免費(fèi)的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產(chǎn)生社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險基金的行為。

二、社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的誘發(fā)因素

〔一〕醫(yī)療消費(fèi)信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比擬多的一方，常處于強(qiáng)勢地位，而掌握信息比擬少的，那么處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方之間對信息掌握的差別而造成的。醫(yī)療知識具有很強(qiáng)的專業(yè)性，又由于個體健康差別以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比擬熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的倡議來進(jìn)行治療。而醫(yī)生那么可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)病人采取一些比擬昂貴的治療辦法。示例開大處方藥，用一些價格比擬高的藥，讓病人進(jìn)行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)充沛了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險基金的時機(jī)。

〔二〕社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式的弊端

我國目前正在推進(jìn)由按效勞工程支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生定期向保險機(jī)構(gòu)上報的醫(yī)療記錄，按每一個效勞工程〔如治療、化驗(yàn)、藥品等〕向定點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療效勞的工程多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療效勞越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得經(jīng)濟(jì)利益提供過度醫(yī)療的動力，使得醫(yī)療費(fèi)用難以控制。而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進(jìn)行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求和過度效勞的行為。正在推進(jìn)的按人頭、病種付費(fèi)不是一種全新的付費(fèi)方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低效勞質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費(fèi)用支付方式的先天缺乏是社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險滋生的溫床。

〔三〕多頭管理，監(jiān)管機(jī)制反而不健全

衛(wèi)紀(jì)委、物價局等政府職能部門都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法本錢低。當(dāng)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機(jī)構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)本錢低。

三、防控醫(yī)療保險道德風(fēng)險的倡議

〔一〕建立信譽(yù)評價和競爭機(jī)制

一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽(yù)獲得患者的信任。當(dāng)醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風(fēng)險的行為時，醫(yī)生的聲譽(yù)并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評價體系，在政府官方網(wǎng)站上設(shè)立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的效勞情況進(jìn)行評價。社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進(jìn)行檢查，在網(wǎng)站上頒布檢查結(jié)果。評價結(jié)果應(yīng)對外頒布，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽(yù)比擬好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的定點(diǎn)單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

〔二〕加大政府投入確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或效勞。這類物品或效勞的特點(diǎn)為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費(fèi)誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進(jìn)醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費(fèi)制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的效勞。醫(yī)療效勞可以在價格上實(shí)現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費(fèi)會產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應(yīng)。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)貼，不然會出現(xiàn)供給缺乏的情況。因?yàn)獒t(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進(jìn)行配置，需要政府加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

〔三〕加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

加強(qiáng)對醫(yī)?？ǖ墓芾恚绕涫羌訌?qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。對于辨認(rèn)出的醫(yī)保費(fèi)用支出不正常的醫(yī)?？ㄒ徊榈降住Ｃ鞔_管理政府各部門的監(jiān)管職責(zé)，建立各部門的聯(lián)動機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)問題時，各部門應(yīng)相互配合。由于醫(yī)療知識具有很強(qiáng)的專業(yè)性，使得醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)無法從