特殊情況患者抗菌藥物應用原則

特殊情況患者抗菌藥物應用原則第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日老年人的生理變化脂肪組織增多心輸出量減低全身含水量減少血漿白蛋白減低臟器血流量(肝、腎、腦)↓腎功能減退第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日老年人的藥代動力學特點多數(shù)口服抗菌藥在老年人消化道中的吸收與年輕人差別不大老年人水溶性藥物的分布容積(Vd)減低，脂溶性藥物的Vd增高藥物蛋白結(jié)合率減低，游離藥物濃度增高肝臟藥物代謝能力下降，解毒功能減退主要經(jīng)腎排泄的藥物腎清除率減低，消除半衰期延長，血藥濃度增加第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日老年人感染特點防御免疫功能降低，易感，慢性基礎疾患多老年感染臨床表現(xiàn)常不典型常見感染－肺炎、支氣管炎、尿路感染、膽管感染等第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日老年感染患者抗菌藥物應用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日新生兒的生理特點肝臟及組織中酶系不足或缺乏細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢，藥物半衰期延長血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱腎功能發(fā)育不全防御免疫功能差－單核－吞噬細胞系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，白細胞吞噬能力差，淋巴結(jié)局限細菌的能力不強皮膚及皮下組織對化學性刺激的耐受性較差第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物在新生兒患者中的應用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應盡量避免應用，必須采用時應進行血藥濃度監(jiān)測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日妊娠期的生理特點免疫功能降低－T淋巴細胞，自然殺傷細胞，中性粒，巨噬，特異性抗體等有所減少。黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)激素等(潛在免疫抑制作用)水平上升，易感染。妊娠時期在常用劑量下，血藥濃度較正常人低血漿蛋白減低，蛋白結(jié)合藥物能力下降，游離血藥濃度增高胎兒血濃度增高，可能影響胎兒雌激素水平高，膽汁在肝內(nèi)郁積，經(jīng)肝膽排泄的藥物排出減慢，易發(fā)生肝臟損害，應避免肝毒性藥(四、磺)腎血流量增加，經(jīng)腎清除的藥物消除加快，血濃度降低，劑量應略高于常用量第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物及克拉)金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)磷霉素異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日FDA妊娠期用藥分類

A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物在乳汁中的濃度乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%-100%者磺胺甲噁唑、TMP、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、氟喹諾酮類、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四環(huán)素類、氨芐西林、頭孢噻吩、氟康唑乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25%者阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢地秦、頭孢特侖酯、頭孢地尼、美洛西林、苯唑西林、青霉素、氨基苷類、萬古霉素、磷霉素、萘啶酸、呋喃妥因第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應潛在不良反應抗生素過敏反應Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日肝病對于抗菌藥物體內(nèi)過程的影響肝臟對于藥物代謝和清除能力的降低-嚴重肝炎伴肝實質(zhì)明顯損害肝硬化門脈高壓和側(cè)支循環(huán)建立，減少肝臟對藥物的代謝和解毒作用肝病時藥物與蛋白質(zhì)的親和力減低，血漿蛋白合少減少→藥物游離部分增多肝硬化腹水→細胞外液增加→藥物分布容積增大肝硬化門脈高壓→胃腸道郁血，影響口服藥的吸收某些藥物對肝臟藥酶有誘導作用或抑制作用，因此可影響血藥濃度第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日肝功能減退時抗菌藥物的應用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林主要經(jīng)肝或相當量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除或代謝物形成減少導致毒性反應。處理：避免應用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)4.

主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多粘。肝功能減退時抗菌藥物的應用(2)第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日腎功能減退對抗菌藥物體內(nèi)過程的影響腎臟血供豐富，藥物在腎組織中濃度高藥物由腎小管分泌或再吸收，使腎小管細胞接觸的藥物濃度遠較其他組織、器官為高腎臟內(nèi)皮細胞表面積大，易有抗原抗體復合物沉積腎功能損害時主要經(jīng)腎排泄的藥物或其代謝物易在體內(nèi)積聚，加重腎損害或其他系統(tǒng)的毒性第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日腎功能減退時抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須適當調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多粘(少用)4.

不宜應用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標準體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整老年人血肌酐值可能假性減低，可能導致藥物劑量過大孕婦、腹水及其他原因?qū)е麦w液增加者，腎小球濾過率增高，按常規(guī)劑量給藥可能劑量偏小產(chǎn)婦的體重應按未懷孕時的標準體重計算無尿減少尿患者可假定內(nèi)生肌酐清除率5-8ml/min計算第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物治療濃度范圍可能中毒濃度備注峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大霉素、妥布霉素、奈替米星5-80.5-1.5常規(guī)測定阿米卡星、卡那霉素15-251-4異帕米星25-30*5-8**常規(guī)測定鏈霉素20>5常規(guī)測定萬古霉素20-405-10常規(guī)測定兩性霉素B>2常規(guī)測定氯霉素20<5>25>5新生兒常規(guī)測量SMZ>115腎功能減退時測定TMP>3腎功能減退時測定氟胞嘧啶40-60>80腎功能減退時測定第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日透析治療對抗菌藥物血濃度的影響(1)藥物血液透析腹膜透析藥物血液透析腹膜透析青霉素＋±頭孢唑啉＋±氨芐西林＋±頭孢氨芐＋±阿莫西林＋±頭孢拉定＋±羧芐西林＋±頭孢呋辛＋±苯唑西林＋－頭孢西丁＋±氯唑西林－－拉氧頭孢＋±哌拉西林＋±頭孢噻肟＋±頭孢噻吩＋±頭孢哌酮＋－氨芐西林/舒巴坦＋±頭孢克肟－－哌拉西林/三唑巴坦＋±