中華麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識(shí)

090517中華麻醉學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識(shí)當(dāng)前1頁，總共45頁。Anestheticgoals

2006－2007ASA避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動(dòng)力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙避免術(shù)后死亡率當(dāng)前2頁，總共45頁。2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）當(dāng)前3頁，總共45頁。Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).當(dāng)前4頁，總共45頁。定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識(shí)狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件當(dāng)前5頁，總共45頁。意識(shí)(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激有無有目的的反應(yīng)

-對(duì)指令反應(yīng)的睜眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)使用了肌松藥，會(huì)失去這種有目的的反應(yīng)當(dāng)前6頁，總共45頁?；貞?recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性當(dāng)前7頁，總共45頁。術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉調(diào)查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘

5例只對(duì)喚醒事件有回憶聽見麻醉醫(yī)生呼喚動(dòng)腳無疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為：導(dǎo)尿、打點(diǎn)滴、動(dòng)脈穿刺或術(shù)后疼痛當(dāng)前8頁，總共45頁。記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內(nèi)隱記憶(implicitmemory)本共識(shí)中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉

當(dāng)前9頁，總共45頁。外顯記憶(explicitmemory)

病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作(performance)能力或行為

(behavior)方面發(fā)生變化當(dāng)前10頁，總共45頁。術(shù)中知曉

嚴(yán)格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學(xué)的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識(shí)術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶當(dāng)前11頁，總共45頁。國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點(diǎn)之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢(mèng)了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？當(dāng)前12頁，總共45頁。術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對(duì)病人沒造成影響病人可能不自動(dòng)報(bào)告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報(bào)告的

SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11當(dāng)前13頁，總共45頁。術(shù)中知曉的確定確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實(shí)，還需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。當(dāng)前14頁，總共45頁。

術(shù)中知曉的發(fā)生率

當(dāng)前15頁，總共45頁。

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢(mèng)美國每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉當(dāng)前16頁，總共45頁。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢(mèng)355例，3.19%XuL,etal.2009當(dāng)前17頁，總共45頁。麻醉中知曉嚴(yán)重并發(fā)癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴(yán)重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題當(dāng)前18頁，總共45頁。ASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均賠付$18000($84萬)當(dāng)前19頁，總共45頁。麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前20頁，總共45頁。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）發(fā)生時(shí)段早于記憶形成的時(shí)段

不能反映記憶過程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對(duì)聲音的感知

無需認(rèn)知和記憶過程參與在一定麻醉深度時(shí)，試驗(yàn)對(duì)象意識(shí)喪失

不能感受聲音，但其對(duì)聲音的反應(yīng)還在當(dāng)前21頁，總共45頁。術(shù)中知曉發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素部分來自文獻(xiàn)研究和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗(yàn)判斷當(dāng)前22頁，總共45頁。

知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素

病史和麻醉史

有知曉發(fā)生病史大量或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級(jí)血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限當(dāng)前23頁，總共45頁。知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)當(dāng)前24頁，總共45頁。知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉當(dāng)前25頁，總共45頁。推薦意見3雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級(jí)）當(dāng)前26頁，總共45頁。減少知曉發(fā)生的策略

術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性依據(jù)上述危險(xiǎn)因素：病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個(gè)方面進(jìn)行分析判斷當(dāng)前27頁，總共45頁。減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生當(dāng)前28頁，總共45頁。推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性，并不會(huì)增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級(jí)）當(dāng)前29頁，總共45頁。推薦意見5麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級(jí)）當(dāng)前30頁，總共45頁。減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài)及時(shí)使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動(dòng)力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標(biāo)監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC當(dāng)前31頁，總共45頁。減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護(hù)作為麻醉深度的監(jiān)護(hù)指標(biāo)沒有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護(hù)儀；有文獻(xiàn)依據(jù)證實(shí)能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護(hù)儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀。當(dāng)前32頁，總共45頁。減少知曉發(fā)生的策略術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療當(dāng)前33頁，總共45頁。腦功能監(jiān)測明確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)大腦的作用

為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息

ASA成員對(duì)腦功能監(jiān)測作用的態(tài)度：強(qiáng)烈贊成21%贊成48%不肯定19%反對(duì)10%強(qiáng)烈反對(duì)1%當(dāng)前34頁，總共45頁。麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將導(dǎo)致其他并發(fā)癥

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加

160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果當(dāng)前35頁，總共45頁。麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無

(閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛當(dāng)前36頁，總共45頁。意識(shí)監(jiān)測目的：確保無知曉避免過度鎮(zhèn)靜當(dāng)前37頁，總共45頁。監(jiān)測指標(biāo)軀體反應(yīng)感覺-疼痛體動(dòng)呼吸反應(yīng)自主反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)催汗反應(yīng)-出汗內(nèi)分泌反應(yīng)-應(yīng)激當(dāng)前38頁，總共45頁。如何評(píng)價(jià)近年眾多神經(jīng)電生理指標(biāo)

當(dāng)前39頁，總共45頁。臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

2000人當(dāng)前40頁，總共45頁。reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志當(dāng)前41頁，總共45頁。AwarenessDuringGeneralAnesthesia

SebelPS.ASAAnnualMeeting2002目標(biāo)點(diǎn)

BIS<60無知曉

BIS<70很少外顯記憶

迄今沒有BIS＜60發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機(jī)研究來證實(shí)這一點(diǎn)

SebelPS,2007ASA

當(dāng)前42頁，總共45頁。病例報(bào)告