2022年醫(yī)學專題-尹士男-老年糖尿病

老年糖尿病及

慢性(mànxìng)并發(fā)癥的綜合防治第一頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病老年糖尿病的流行病學老年糖尿病的病因和發(fā)病(fābìng)機制老年糖尿病的特點老年糖尿病的防治策略第二頁，共五十九頁。老年人是指年齡≧60歲（西方(xīfāng)≧65歲）老年糖尿?。豪夏晷掳l(fā)DM原有DM進入到老年期第三頁，共五十九頁。糖尿病在世界(shìjiè)范圍內(nèi)呈增長趨勢28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46億糖尿病患者(huànzhě)，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者第四頁，共五十九頁。1)WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11012)中國2型糖尿病防治指南。中華(Zhōnghuá)內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)3)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查

中國(zhōnɡɡuó)糖尿病患病率迅速增長調(diào)查(diàochá)年份糖尿病發(fā)病率%第五頁，共五十九頁。糖尿病患病率隨年齡(niánlíng)增加而增高SarahWild,etal.DiabetesCare.2004:27(5);1047-10532000年全球不同性別及年齡糖尿病患者(huànzhě)比例第六頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病患病人數(shù)增長迅速2000-2030年糖尿病患者(huànzhě)的增長率%Sarahwild.etal.Diabetescare.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年間(niánjiān)，＞65歲老年人中糖尿病患者的增長率第七頁，共五十九頁。中國己進入(jìnrù)老齡化國家

1999大陸(dàlù)超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0％2006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1％《中國(zhōnɡɡuó)老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃》第八頁，共五十九頁。中國(zhōnɡɡuó)新診斷血糖異?；疾÷孰S增齡而增加

（OGTT結(jié)果）患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2hPG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH第九頁，共五十九頁。中國老年(lǎonián)高血糖患者患病率（2239例，60-90歲；1996-2000年

）PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367患病率%第十頁，共五十九頁。糖尿病發(fā)病率(n/1000人/年)中國老年(lǎonián)高血糖患者發(fā)病率PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367（2239例，60-90歲；1996-2000年

）第十一頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病老年糖尿病的流行病學老年糖尿病的病因和發(fā)病(fābìng)機制老年糖尿病的特點老年糖尿病的防治策略第十二頁，共五十九頁。

老年糖尿病的病因(bìngyīn)和發(fā)病機理正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長而降低。60歲以后年齡每增長10歲，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小時血糖可升高到0.44-1.11mmol/L。老年(lǎonián)糖尿病絕大多數(shù)（95%以上）是2型糖尿病。其原因是由于增齡相關(guān)的胰島素抵抗增加和胰島B細胞功能減退。第十三頁，共五十九頁。

老年(lǎonián)糖尿病的病因和發(fā)病機理年齡相關(guān)的胰島素抵抗與肥胖、骨骼肌減少、體育鍛煉減少有關(guān)。老年人膳食結(jié)構(gòu)(jiégòu)的變化，纖維素攝入減少，相對的脂類食物增多，高熱量低消耗易形成肥胖，特別是腹型肥胖，易導致胰島素抵抗性增加。有些老年人，雖然肥胖不明顯，但隨著年齡的增長，機體的組成成分發(fā)生顯著變化，體內(nèi)脂肪量相對增多，而肌肉等貯糖、消耗糖的組織減少，胰島素抵抗性增加。隨著年齡增長，體力活動逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對胰島素敏感性降低。AmatiF,DubéJJ,CoenPM,StefanovicRacicM,ToledoFG,GoodpasterBH.Physicalinactivityandobesityunderlietheinsulinresistanceofaging.DiabetesCare2009;32:1547–1549第十四頁，共五十九頁。

老年(lǎonián)糖尿病的病因和發(fā)病機理增齡相關(guān)的胰島細胞功能下降和胰島細胞增殖減少(jiǎnshǎo)以被諸多研究證實。老年胰島B細胞分泌的胰島素原比例增多（其活性只有胰島素的1/10），相對的胰島素分泌量減少。ReersC,ErbelS,EspositoI,etal.Impairedisletturnoverinhumandonorpancreatawithaging.EurJEndocrinol2009;160:185–191

MaedlerK,SchumannDM,SchulthessF,etal.Agingcorrelateswithdecreasedbeta-cellproliferativecapacityandenhancedsensitivitytoapoptosis:apotentialroleforFasandpancreaticduodenalhomeobox-1.Diabetes2006;55:2455–2462第十五頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病老年糖尿病的流行病學老年糖尿病的病因和發(fā)病機制老年糖尿病的特點老年糖尿病的防治(fángzhì)策略第十六頁，共五十九頁。

糖尿病的一般(yībān)癥狀典型癥狀(zhèngzhuàng)：三多一少癥，即煩渴、多飲、多食、多尿和消瘦。第十七頁，共五十九頁。1、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對低血糖的耐受性更差2、多伴有并發(fā)癥和合并癥：心、腦血管、腎臟(shènzàng)等病變老年糖尿病疾病(jíbìng)特點中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學會糖尿病學分會三翰真也等.老年(lǎonián)社會糖尿病的治療方針.日本醫(yī)學介紹.2007;28(9):385-388第十八頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病易發(fā)生低血糖

——DOVES*前瞻性研究(yánjiū)，344例胰島素治療2型糖尿病患者，平均年齡65.5歲，隨訪41.2周結(jié)果共1662次低血糖事件176例患者(51.2%)至少1次低血糖（平均6次）低血糖總發(fā)生率為610次/100人年，嚴重低血糖100次/100人年MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-7.*DiabetesOutcomesinVeteransStudy(DOVES)第十九頁，共五十九頁。老年低血糖更不容易(róngyì)發(fā)現(xiàn)大部分低血糖癥狀輕微，未察覺：344例1，2型DM，平均年齡65.5歲結(jié)果：80%是輕微癥狀低血糖，97%為良性，3.4%嚴重低血糖低血糖神經(jīng)癥狀多見170例DM患者2，70歲或以上結(jié)果：最常見癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年青患者多見，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易(róngyì)被忽略低血糖結(jié)局更嚴重，并發(fā)癥危險增加3心肌梗死、心室律失常、卒中、外傷和骨折1.MurataGH.etal,JDiabetesComplications2005;19:10-72.JaapAJ,etal,.DiabetMed1998;15:398-401.3.StepkaM,.etal.Aging(Milano)1993;5:117-21.第二十頁，共五十九頁。低血糖患者(huànzhě)各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者(huànzhě)的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,11:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001第二十一頁，共五十九頁。低血糖與心臟(xīnzàng)缺血密切相關(guān)美國19例72小時血糖(xuètáng)檢測研究全部事件胸痛/心梗心電圖異常低血糖5410*6*癥狀性2610*4*無癥狀性28—2無快速波動的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波動(100mg/dl/h)509*2DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常(zhèngcháng)期間事件數(shù)相比第二十二頁，共五十九頁。

老年(lǎonián)糖尿病多伴有嚴重并發(fā)癥老年糖尿病患者患病時間長，多伴有嚴重(yánzhòng)并發(fā)癥：

冠心病心肌梗塞腦卒中糖尿病性腎病……第二十三頁，共五十九頁。老年糖尿病下肢血管截肢、心梗、終末期腎病患病率高。年齡≥75歲的老年糖尿病合并主要并發(fā)癥的比例顯著(xiǎnzhù)高于65~74歲年齡組。老年人群高血糖急癥相關(guān)的死亡顯著增加，75歲以后比例明顯下降。LiY,BurrowsNR,GreggEW,AlbrightA,GeissLS.Decliningratesofhospitalizationfornontraumaticlower-extremityamputationinthediabeticpopulationaged40yearsorolder:U.S.,1988-2008.DiabetesCare2012;35:273–277第二十四頁，共五十九頁。

老年(lǎonián)糖尿病心腦血管疾病患病率增高年齡≥35歲DM患者自行(zìxíng)報告的心腦血管疾病*估計患病率NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他(qítā)任何心臟病、卒中MMWR

Morb

Mortal

Wkly

Rep.2007

Nov

2;56(43):1129-32National

Health

interview

Survey,United

States,1997-2005

第二十五頁，共五十九頁。

冠心病在老年(lǎonián)IGT和DM中發(fā)生率高57.4%67.4%70.2%2239例〉60歲老人(lǎorén)NGT組1521例IGT組279例DM組439例XUXJ，Tian

H，Pan

CY，etalChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003;19(4)267與NGT組對照(duìzhào)*P<0.01**第二十六頁，共五十九頁。

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)在老年IGT和DM中發(fā)生率高4.4%7.5%11.2%***2239例〉60歲老人(lǎorén)NGT組1521例IGT組279例DM組439例與NGT組對照(duìzhào)*P<0.05**p<o.o1XUXJ，Tian

H，Pan

CY，etalChineseJournalofEndocrinol.&Metab.2003;19(4)267第二十七頁，共五十九頁。

老年糖尿病患者多合并(hébìng)腎損害2006年西班牙RICARHD研究目的：評估高血壓和2型糖尿病患者心、腎損害患病率對象：年齡＞55歲,高血壓和2型糖尿病確診(quèzhěn)6個月以上的2339名門診患者

GRF＜60mg/min/1.73m2

尿蛋白排泄(páixiè)率（UAE）≥30mg/24h45.1CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23第二十八頁，共五十九頁。老年(lǎonián)綜合征老年糖尿病尤其是高齡患者容易導致多種疾病并存的情況，除了經(jīng)典的心血管和微血管疾病發(fā)生老年綜合征的風險增加，并可能影響自理能力和生活質(zhì)量。老年綜合征的體征和癥狀(zhèngzhuàng)輕微而往往被忽視臨床表現(xiàn)

認知障礙

功能缺損跌倒和骨折多重用藥抑郁

LaiteerapongN,KarterAJ,LiuJY,etal.Correlatesofqualityoflifeinolderadultswithdiabetes:theDiabetes&AgingStudy.DiabetesCare2011;34:1749–1753第二十九頁，共五十九頁。認知障礙糖尿病患者阿爾茲海默病和多發(fā)性腦梗塞癡呆的發(fā)病率大約是年齡相匹配的非糖尿病對照組的兩倍。認知功能障礙的表現(xiàn)(biǎoxiàn)多樣，從輕微的執(zhí)行功能障礙到明顯的癡呆和記憶喪失。這些功能障礙會增加患者完成復(fù)雜自理任務(wù)的困難，比如血糖監(jiān)測，調(diào)整胰島素劑量或恰當?shù)目刂骑嬍硶r間和飲食量。LuFP,LinKP,KuoHK.Diabetesandtheriskofmulti-systemagingphenotypesasystematicreviewandmeta-analysis.PLoSONE2009;4:e4144:第三十頁，共五十九頁。認知障礙篩查對象記憶力下降，難以將治療理論(lǐlùn)應(yīng)用于實踐治療中反復(fù)出現(xiàn)錯誤，經(jīng)努力血糖仍控制不良，或?qū)χ委煵环e極的老年患者篩查工具

clockdrawingtestMiniMentalStateExamination第三十一頁，共五十九頁。功能(gōngnéng)損害年齡和糖尿病是功能損害的兩個危險因素(yīnsù)。老年糖尿病患者中有50%-70%的人有外周神經(jīng)病變，它增加了姿勢不穩(wěn)、平衡問題以及肌肉萎縮的風險，限制了身體活動并增加了跌倒風險。在美國大約1/5的老年糖尿病患者存在視力損害。糖尿病患者發(fā)生聽力損害的比率大約是非糖尿病人群的兩倍，這種聽力損傷包括高和低/中頻率聽力受損。第三十二頁，共五十九頁。跌倒(diēdǎo)和骨折年齡、糖尿病以及上述的導致身體(shēntǐ)功能障礙的病癥，與跌倒和骨折的風險增高有關(guān)。對老年人定期進行跌倒風險評估和身體功能評估非常重要。有效避免嚴重高血糖和低血糖事件可以減少跌倒風險。

第三十三頁，共五十九頁。多重用藥(yònɡyào)老年糖尿病患者治療過程中經(jīng)常存在多重用藥，從而增加了藥物副作用和藥物之間相互作用的風險。多重用藥的高風險不容忽視，對于多重用藥的問題，應(yīng)每次隨訪時進行藥物整合，定期評估給予用藥指導，以及對服藥(fúyào)依從性及困難進行評估。第三十四頁，共五十九頁。抑郁(yìyù)糖尿病與抑郁癥的高發(fā)病率有關(guān)。對于糖尿病患者，未治療的抑郁癥可能導致自理能力下降，影響患者選擇(xuǎnzé)健康的生活方式，并可能與發(fā)生死亡及癡呆的高風險有關(guān)。如果不進行篩查，老年人的抑郁癥可能始終無法確診。評定工具為GeriatricDepressionScale第三十五頁，共五十九頁。老年(lǎonián)糖尿病老年糖尿病的流行病學老年糖尿病的病因和發(fā)病(fābìng)機制老年糖尿病的特點

老年糖尿病的防治策略第三十六頁，共五十九頁。

糖尿病及糖尿病前期(qiánqī)篩查不論是糖尿病還是糖尿病前期，高齡成人都是高風險人群，而監(jiān)測數(shù)據(jù)更是提示半數(shù)高齡成人處于糖尿病前期狀態(tài)(zhuàngtài)。在臨床診斷前2型糖尿病就顯著存在數(shù)年及在“新診斷”患者中已普遍存在各種并發(fā)癥ADA建議：超重和45歲以上人群每1-3年查FPG/A1C/OGTTCentersforDiseaseControlandPrevention.NationalDiabetesFactSheet:GeneralIn-formationandNationalEstimatesonDiabetesintheUnitedStates,2011.Atlanta,Georgia,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,CentersforDiseaseControlandPrevention,2011

AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetesd2012.Di-abetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S63第三十七頁，共五十九頁。血糖(xuètáng)管理缺乏針對老年糖尿病患者血糖控制的大型臨床研究ACCORD/ADVANCE/VADT帶來老年糖尿病降糖治療風險(fēngxiǎn)與獲益的思考第三十八頁，共五十九頁。目的：探索強化血糖控制、升高(shēnɡɡāo)HDL-C和降低甘油三脂、強化血壓控制對主要CVD事件的影響研究設(shè)計：隨機、多中心、雙重2×2析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究入選患者平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素

ACCORD研究(yánjiū)——探討強化治療的影響第三十九頁，共五十九頁。研究(yánjiū)方法血糖強化控制（HbA1C6.0%）標準(biāozhǔn)控制（HbA1C7.0%-7.9%）血壓強化控制（SBP<120mmHg）標準控制（SBP<140mmHg）血脂貝特類升高HDL-C降低TG+他汀類降低LDL-C僅他汀類降低LDL-C第四十頁，共五十九頁。研究初步(chūbù)結(jié)果標準血糖控制組強化血糖控制組死亡數(shù)，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)第四十一頁，共五十九頁?；仡櫺躁犃醒芯浚〝?shù)據(jù)來自于U.K.GeneralPracticeResearchDatabase）50歲以上T2DM(平均64歲）27965人，口服藥物或胰島素治療A1C與死亡率呈U型曲線，A1C在7.5%死亡風險比率最低.((medianHbA1c7·5%,IQR7·5–7·6%)平均A1C低于或高于7.5%均與全因死亡及心臟(xīnzàng)事件增加有關(guān)

CurrieCJ,PetersJR,TynanA,etal.SurvivalasafunctionofHbA(1c)inpeoplewithtype2diabetes:Aretrospectivecohortstudy.Lancet2010;375:481–489.第四十二頁，共五十九頁。CurrieCJ,PetersJR,TynanA,etal.SurvivalasafunctionofHbA(1c)inpeoplewithtype2diabetes:Aretrospectivecohortstudy.Lancet2010;375:481–489.第四十三頁，共五十九頁。TheDiabetesandagingstudy（71072人回顧性隊列研究(yánjiū))T2DM（≥60）A1C與死亡率呈U型關(guān)系曲線與A1C<6.0%相比，A1C在6.0~9.0%死亡率風險較低，

而A1C〉11.0%死亡風險增加任何終點（并發(fā)癥或死亡）在A1C>8.0%顯著增高.HuangES,LiuJY,MoffetHHetal.Glycemiccontrol,complications,anddeathinolderdiabeticpatients:TheDiabetesandAgingStudy.Dia-betesCare2011;34:1329–1336第四十四頁，共五十九頁。

對年齡較大的2型糖尿病合并較高心血管風險的患者來說，以A1c<6%為目標的強化降糖治療(zhìliáo)可能增加心血管終點事件的發(fā)生！老年高危糖尿病患者強化治療(zhìliáo)可能有害第四十五頁，共五十九頁。血糖長期高于腎糖閾（180–200mg/dL）增加脫水、電解質(zhì)紊亂、尿失禁、頭暈、跌倒等風險老年人未識別和未治療(zhìliáo)的高糖高滲綜合癥是糖尿病嚴重的并發(fā)癥有低血糖的老年DM放寬控制標準，但所有病人應(yīng)盡量減少嚴重高血糖，一般都應(yīng)〈11.1mmol/L高血糖的風險(fēngxiǎn)第四十六頁，共五十九頁。ADA立場聲明：糖尿病病程短而無動脈硬化背景患者給予強化治療可能有心血管獲益病程長、有嚴重低血糖病史、進展期動脈硬化性疾病、高齡等狀況存在下要權(quán)衡(quánhéng)強化治療風險與心血管獲益關(guān)系第四十七頁，共五十九頁。美國退伍軍人事務(wù)部和美國國防部(VA/DOD)糖尿病指南（更新到2010）（沒有(méiyǒu)區(qū)分年齡）強調(diào)根據(jù)疾病狀態(tài)和生存期的個體化治療對于降糖目標，人群分類：無或輕度微血管并發(fā)癥，無大血管并發(fā)癥，壽命大于10-15年，A1C目標<7%（如果無其他風險)生存期>10年，存在其他疾病需要藥物治療，降糖治療需要胰島素，A1C<8%.進展期微血管、大血管病變，生存期<5年，A1C8–9%，根據(jù)個人具體情況可以<8%第四十八頁，共五十九頁。歐洲糖尿病工作組關(guān)于70歲以上糖尿病治療指南也建議A1C目標根據(jù)年齡和疾病狀態(tài).無明顯伴隨疾病老年DM，A1C：7–7.5%多系統(tǒng)疾病、包括(bāokuò)癡呆在內(nèi)需要家庭護理，低血糖風險高，A1C：7.6–8.5%第四十九頁，共五十九頁。老年糖尿病治療(zhìliáo)中，重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療(zhìliáo)控制血糖，血糖控制標準應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般人?！?007中國2型糖尿病指南2007年中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病指南.中華醫(yī)學會糖尿病學分會第五十頁，共五十九頁。老年糖尿病血糖(xuètáng)控制目標范圍可略寬一般成人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小時血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)2007年中國2型糖尿病指南(zhǐnán).中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國糖尿病防治指南（2004）老年人HbA1c（%）＜6.5空腹/餐前血糖＜7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小時血糖＜11.1mmol/L(200mg/dL)老年糖尿病并不強調(diào)強化治療！第五十一頁，共五十九頁。還沒有老年糖尿病患者他汀干預(yù)治療的大型臨床研究一級預(yù)防：一項糖尿病人群meta分析（18,686人）包含14個他汀治療研究：↓20%±血管并發(fā)癥（≥65歲）二級預(yù)防：降低老年人群心血管事件和死亡率老年是心血管高危人群，他汀治療的心血管獲益在1~2年可看到，建議除了生存期短的患者，幾乎所有糖尿病患者均應(yīng)給予他汀治療。在老年人