兒童膿毒癥課件

兒童膿毒性休克診治專家共識

（2015版）當(dāng)前1頁，總共24頁。膿毒性休克指南的發(fā)展2005年首次公布國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識；2008年更新；2012年歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）對《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂。2006年我國制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”；2015年更新專家共識——兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識。當(dāng)前2頁，總共24頁。膿毒性休克的相關(guān)定義膿毒癥：指感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙；膿毒癥組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克當(dāng)前3頁，總共24頁。SIRS至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃2.

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(大于1萬2或小于4千)或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>0.103.心率：心動過速大于2個標(biāo)準(zhǔn)差，或持續(xù)性增快>0.5~4.0h；<1歲心動過緩或持續(xù)性減慢>0.5h4.呼吸：呼吸頻率增快2個標(biāo)準(zhǔn)差，或需要機(jī)械通氣當(dāng)前4頁，總共24頁。病理生理其主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴有低血容量性休克。內(nèi)皮細(xì)胞損害毛細(xì)血管通透性增加血管內(nèi)液體及低分子蛋白滲漏炎癥反應(yīng)有效血容量不足組織灌注不足休克MODS當(dāng)前5頁，總共24頁。兒童膿毒性休克與成人的區(qū)別注意：成人膿毒性休克：膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前6頁，總共24頁。感染（可疑或證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥

一般指標(biāo)：

體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈炎性指標(biāo)：

白細(xì)胞增多（>12×109/L），白細(xì)胞減少（<4×109/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞>10％血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)指標(biāo)：

低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差(表3)器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥：Pa02／Fi02＜300mmHg

表1與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)當(dāng)前7頁，總共24頁。

急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板減少：血小板<100×109/L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70umol/L(4mg/d1)組織低灌注表現(xiàn)：

高乳酸血癥(乳酸>lmmol／L)CRT延長(≥3s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙表1與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)當(dāng)前8頁，總共24頁。[DA>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、NE。血管活性藥物1.動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快。2.皮膚改變：蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。3.CRT延長(>3s)4.意識改變5.液體復(fù)蘇后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。6.乳酸中毒（>2mmol／L）組織低灌注表現(xiàn)1.血壓＜該年齡組第5百分位，2.收縮壓＜該年齡組正常值2SD以下。低血壓注意：如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥，CRT可以正常。膿毒性休克診斷當(dāng)前9頁，總共24頁。膿毒性休克診斷相關(guān)指標(biāo)不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)年齡收縮壓（mmHg）≤1個月＜60＞1個月～1歲＜70＞1～9歲＜[70+(2×歲)]≥10歲＜60注：以上兩表格均取第5百分位年齡組心率（次/min）心動過速心動過緩≤1周＞180＜100＞1周～1個月＞180＜100＞1個月～1歲＞180＜90＞1～6歲＞140＜60＞6～12歲＞130＜60＞12～18歲＞110＜60不同年齡兒童心率變量當(dāng)前10頁，總共24頁。膿毒性休克分期與分型休克代償期休克失代償期冷休克暖休克低排高阻或低排低阻型休克，意識改變、尿量減少，皮膚蒼白、花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。高排低阻型休克意識改變、尿量減少，代酸。四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常。心率快，血壓降低。3條或以上組織低灌注表現(xiàn)且血壓正常灌注不足且血壓下降當(dāng)前11頁，總共24頁。膿毒性休克診斷表4（暖休克與冷休克的臨床特點(diǎn)區(qū)別）特征暖休克冷休克毛細(xì)血管再充盈時間（s）≤2＞2外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有當(dāng)前12頁，總共24頁。治療當(dāng)前13頁，總共24頁。(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。

出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、CRT>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少時考慮休克的存在。脈搏正常且外周和中央搏動無差異肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)CRT＜2s，血壓正常，肢端溫暖1234

意識狀態(tài)正常第1個6h內(nèi)CVP8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者，復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。當(dāng)前14頁，總共24頁。(二)基本治療原則液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克連續(xù)2次血糖大于10mmol／L血糖低于2.22mmol/L激素及血糖維持液體治療--最佳心臟容量負(fù)荷正性肌力藥--增強(qiáng)心肌收縮力血管舒縮藥--適宜的壓力負(fù)荷循環(huán)支持（C）氣道暢通(A)給予氧療(B)必要時機(jī)械通氣呼吸支持（AB）明1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗生素。使用抗生素前獲取標(biāo)本盡快獲得感染指標(biāo)，以指導(dǎo)抗生素治療抗感染尿少、AKI、ARF貧血、凝血障礙、嚴(yán)重膿毒癥難治性休克或伴有ARDS-ECMO血液凈化、抗凝及其他當(dāng)前15頁，總共24頁。1.循環(huán)支持

1.等滲晶體液20ml／kg，5～10min靜脈輸注；2.第2、3次補(bǔ)液可按10一20ml／kg，適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量

40—60ml／kg；3.若CLS或低蛋白血癥可給予白蛋白；4.大體重兒童：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，

30min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml／(kg·h)。繼續(xù)輸液維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4mE／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。維持輸液液體治療意識心率脈搏CRT尿量血壓血?dú)獍椎鞍啄u估：當(dāng)前16頁，總共24頁。注意：1.嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部噦音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。2.監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，若液體復(fù)蘇后CVP升高小于2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動抬腿試驗(yàn)評估患兒的容量反應(yīng)。3.第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1g/kg糾正。4.因有AKI的風(fēng)險(xiǎn)，液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。5.休克診斷成立后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。當(dāng)前17頁，總共24頁。2.血管活性藥物注意：1.血管活性藥物需經(jīng)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注。2.膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。多巴胺去甲腎上腺素米力農(nóng)及硝普鈉血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定。心輸出量降低：[5—9ug／(kg·min)]休克失代償：[10～20ug／(kg·min)]最大劑量不超過20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺及NE暖休克時首選輸注劑量0．05～1．00ug/(kg·min)血壓仍不維持時建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。用于多巴胺抵抗型休克，心輸出量降低者劑量5～20ug／(kg·min)。多巴胺無效時應(yīng)用腎上腺素正性肌力：[0．05一0.30ug/(kg·min)]多巴胺無效：[0．3～2．0ug/(kg·min)]米力農(nóng)：擴(kuò)血管，低排高阻型休克負(fù)荷量25—50ug／kg(ivgtt，>10min)，維持量O．25～1．00ug／(kg·min)硝普鈉：低排高阻，血壓尚正常時加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，0．5～8．0ug／(kg·min)，避光使用。當(dāng)前18頁，總共24頁。3.腎上腺皮質(zhì)激素

對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克、暴發(fā)性紫癜、腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常者及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療：（1）氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。（2）甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。當(dāng)前19頁，總共24頁。4.血糖控制

應(yīng)激性高血糖：如連續(xù)2次血糖超過10mmol／L(180mg／d1)，應(yīng)用胰島素靜脈輸注，劑量0．05～0．10u／(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol／L。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖嚴(yán)重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血糖。當(dāng)前20頁，總共24頁。5.連續(xù)血液凈化①AKIII期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10％。

6.抗凝治療內(nèi)皮細(xì)胞損傷—深靜脈栓塞（兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)）。如出現(xiàn)DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜等，給予新鮮冰凍血漿治療。當(dāng)前21頁，總共24頁。1．血液制品：HCT<30％伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，輸紅細(xì)胞懸液至HB＞100g／L。病情穩(wěn)定后HB>70g／L；PLT<10×109／L無出血或PLT<20×109／L伴出血，預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵人性操作或手術(shù)時，需>50×109／L。2．丙種球蛋白：對嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：、降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。4．營養(yǎng)支持：及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。8.其他7.體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如條件允許可行ECMOI。當(dāng)前22頁，總共24頁。出現(xiàn)意識改變，組織低灌注表現(xiàn)，給予高流量吸氧，建立IV、IO通路初始復(fù)蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20ml／kg(總量可達(dá)40～60ml／kg)．達(dá)到灌注改善。出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血癥和低鈣血癥。液體復(fù)蘇無效：正性肌力藥物IV、IO建立中心靜脈通路和高級氣道(必要時)冷休克：輸注多巴胺10ug／(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30ug／(kg·min)